游离足背皮瓣移植修复手背软组织缺损的临床分析

聂桂峰,戴志刚,杨　茜,黄小虎, 罗　建

(1.潍坊医学院 临床医学院，山东 潍坊 261053；2.潍坊医学院附属医院 骨外科，山东 潍坊 261053)



游离足背皮瓣移植修复手背软组织缺损的临床分析

聂桂峰1,戴志刚2,杨茜1,黄小虎1, 罗建1

(1.潍坊医学院 临床医学院，山东 潍坊 261053；2.潍坊医学院附属医院 骨外科，山东 潍坊 261053)

目的探讨应用游离足背皮瓣修复手背部软组织缺损的适应证及临床疗效。方法自2013年3月至2015年11月在潍坊医学院附属医院骨外科，采用吻合血管的游离足背皮瓣移植修复手背部软组织缺损25例，其中一期急诊行游离足背皮瓣修复19例，一期清创封闭负压引流(vacuum-sealing drainage，VSD)，二期游离足背皮瓣修复6例。术后观察皮瓣成活情况及并发症。随访1～2年，观察皮瓣外观及皮瓣两点的分辨觉。结果术后皮瓣全部成活，术后平均随访1.3年，皮瓣质地较薄，弹性适中，感觉恢复良好，两点辨别觉为4～7 mm。结论采用游离足背皮瓣移植修复手背软组织缺损临床效果确切，是一种理想的方法。

游离皮瓣;组织缺损;修复手术;足背;移植

[引用本文]聂桂峰,戴志刚,杨茜，等.游离足背皮瓣移植修复手背软组织缺损的临床分析[J].大连医科大学学报，2016,38(5)：458-461.

手背皮肤缺损是手外科常见的创伤之一，大多属于开放性损伤[1]。而手功能精细，解剖复杂，各种原因引起的手背创伤不仅皮肤有缺损, 而且常伴有肌腱、骨、关节等外露, 因而修复时除修复正常形态结构外, 更主要的是及早恢复手的正常运动及感觉功能[2-3]。临床修复方法中植皮术，简单易操作，但术后手背易形成瘢痕，伸肌腱粘连，妨碍手功能；皮瓣移植修复，根据皮瓣来源不同，临床效果不一[4-13]。足背皮瓣质量好，质薄柔软，与手部皮肤的质地、色泽十分接近，移植后成活率高，是修复手部皮肤软组织缺损的有效方法。潍坊医学院附属医院骨外科自2013年3月至2015年11月采用游离足背皮瓣移植修复手背软组织缺损25例，获得了良好的疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

本组手背部软组织缺损患者共25例,男性18例,女性7例;年龄19～40岁,平均23岁。机器伤13例，车祸伤12例。皮肤软组织缺损面积在(4.5～8) cm×(10～18) cm。

1.2手术方法

1.2.1一期急诊清创手部创面：急诊入院后所有患者均给予一期清创，彻底清除手部变性坏死软组织、清除纤维异物组织，如合并骨折及肌腱损伤情况，给予骨折复位内固定，修复或移植修复肌腱。

1.2.2皮瓣修复时期的选择：一期游离足背皮瓣修复创面条件：(1)全身情况好，耐受手术，无严重全身合并伤、休克或临近休克症状；(2)创面污染不严重，并排除厌气菌感染；(3)受伤肢体末梢循环良好;(4)创面受伤时间短，在6～8 h以内就诊，创面皮缘血运佳，无明显坏死迹象。对于整齐、较清洁的切割伤，即使超过12 h亦可采用一期修复。二期游离皮瓣修复创面的条件: (1)全身情况不稳定，合并有其它内脏损伤，出现休克或临近休克症状;(2)创面深、损伤严重，早期用皮瓣修复创面对病人影响较大；(3)创面污染严重，一次清创不能完全彻底，存在感染可能性大;(4)患肢肿胀明显，创面皮肤坏死界限不清。有以上情况之一者均不能在急诊情况作一期皮瓣修复创面，但应行满意清创，术中做好血管神经的标记，对合并骨折或肌腱损伤的行一期修复骨折或肌腱，并给予清创封闭负压引流(vacuum-sealing drainage，VSD)[14]封闭创面。待病情平稳后，创面较好无感染的情况下二期行皮瓣修复。本组25例患者中，一期急诊行游离足背皮瓣修复19例;一期VSD，二期游离足背皮瓣修复6例。

1.2.3皮瓣切取与移植

根据清创(或拆除VSD再次清创)后创面的情况，选择皮瓣的大小，清创同时解剖游离出鼻咽窝处桡动脉血管束，游离出手臂皮神经残端一条备用。足背皮瓣的切取：根据术前超声多普勒探测足背动脉走形为轴线，根据手背软组织缺损大小，环周切取合适大小皮瓣。

皮瓣从远端向近端逆形切取，首先在趾蹼上方或以近合适平面做横切口，直至肌膜表面，注意保护踇长伸肌腱、趾长伸肌腱腱周膜的完整性。切断跖背静脉并分别结扎，切断跖背神经支。在第一二跖骨间隙可能出现第一跖背动脉，给予结扎切断，使其包含在皮瓣中。按设计大小做皮瓣内、外侧切口，切取层次在深筋膜表面和伸肌腱腱周膜表面，注意保护大、小隐静脉和足背浅静脉，使其在切断皮瓣的血供前有较多的静脉血管可供选择。从远端将皮瓣掀起，在踇短伸肌腱和踇长伸肌腱的交汇处切断踇短伸肌腱，使踇短伸肌腱包含在皮瓣中。在骨间肌肌膜表面和踇短伸肌腱的深面，结扎并切断位于第一跖骨间隙的基底的足底深支及其伴行静脉。于足背动脉的深面和跗骨关节的表面上层分离足背动脉及其上方的皮瓣。结扎跗内外侧动脉。在切取游离皮瓣过程中需要将皮瓣的真皮和深层组织缝合，避免损伤皮瓣与足背动脉的血管网。将皮瓣内外侧切口于近心端连接，如果要切取足够长度的足背动脉蒂，切口也可以向近端进一步延伸，必要时可切开伸肌支持带。皮瓣环周游离仅剩血管蒂后，断蒂前观察皮瓣血运情况。放松止血带后如见皮瓣血运良好，遂结扎近端足背动脉血管束并切断使皮瓣完全游离。将皮瓣移至受区与受区皮缝合,根据情况选择明道或暗道将皮瓣血管蒂放置合适勿扭转、压迫后与手部桡动脉血管束吻合，再吻合神经，通血见皮瓣血运好，边缘渗血活跃，直接缝合关闭创面。供区足部根据情况选择游离植皮。术后常规给予患肢石膏外固定制动、绝对卧床、烤灯照射；同时术后常规抗感染、抗凝、抗痉挛治疗。

1.3术后及随访

术后观察皮瓣成活情况及并发症。随访1～2年，观察皮瓣外观及皮瓣两点的分辨觉。

2　结　果

术后皮瓣全部成活，无一例发生血管危象。术后平均随访1.3年, 皮瓣外观良好，质地、弹性良好，无色素沉着。皮瓣两点的分辨觉为4～7 mm。

典型病例：患者，男，36岁，右手机器伤急诊入院。右手环、小指开放性骨折并背侧皮肤软组织、伸肌腱缺损，外伤后急诊入院。入院后一期行“右手环、小指清创内固定+VSD负压吸引术”。二期拆除VSD后行“右手环、小指取同侧大腿阔筋膜重建伸肌腱+游离足背皮瓣移植修复创面术”，手术顺利。术后皮瓣成活良好，患者满意。见图1～4。

图1　拆除VSD后软组织缺损情况 Fig 1 The soft tissue defect after removal

图2　足背皮瓣切取情况Fig 2 The cut-out of dorsal pedis flap of VSD

图3　术后皮瓣成活情况Fig 3 Postoperative survival of skin flap

图4　供区植皮成活情况Fig 4 Skin graft of the donor site surviving

3　讨　论

手背皮肤缺损是手外科常见的创伤，其修复常需要进行皮瓣移植。临床上常用的皮瓣修复手背皮肤缺损有如下几种[5-13]：(1)腹部带蒂皮瓣修复手背软组织缺损，方法虽简单，但皮瓣臃肿、无感觉，需要进行强迫性体位固定，二期断蒂，治疗周期长，增加了病人的痛苦，而且上肢受长期固定后，易引起肩手综合征等并发症；(2)局部转移皮瓣修复术，如应用桡动脉远侧穿支皮瓣修复，会牺牲部分主要血管，影响手部血运，当患者前臂动脉有损伤史时，手术方式受限，不宜推荐，而且移植后手背外形也比较臃肿，前臂留下瘢痕创面，对外观影响较大；(3)游离股前外侧皮瓣移植修复手背部损伤时，皮瓣修复术后常较为臃肿，影响美观，多需二期修整打薄。

1975年McCraw和Furlow首次报道应用足背皮瓣游离移植来修复各种创伤性软组织缺损获得成功。其后随着解剖学与显微技术的不断发展，有学者发现足背皮瓣是修复手部软组织缺损的良好供区。

3.1足背皮瓣的应用解剖

足背皮瓣的供血血管是足背动脉，足背动脉是胫前动脉过踝关节下方的延续，从踝关节前方经伸肌支持带深面到达足背，附着在距骨头、舟骨、中间楔骨及其韧带的背面走形，内侧有踇长伸肌腱，外侧为趾长伸肌腱和趾短伸肌腱，表面为足背深筋膜所覆盖。其远侧经内侧楔骨与第二跖骨间，进入第一跖骨间隙，表面有踇短伸肌腱越过，在第一跖骨间隙后端，分为足底深支和第一跖背动脉。

足背动脉及其分支都发出一些细支穿出深筋膜，分布于皮肤及皮下组织，这是足背皮瓣的主要血供来源。此外来自足底内侧动脉和足底外侧动脉的分支也分布到足背皮下。依据动脉来源和其分布区域，足背动脉分布到足背皮下组织的动脉分支基本上可分为3组。(1)中央组：直接从足背动脉或第一跖背动脉发出。(2)中央旁组：近侧部分的分支由足背动脉本干及其跗内侧动脉和跗外侧动脉分出。(3)边缘组：是来自足底内侧动脉或足底外侧动脉的分支，出足底经踇外展肌或小趾展肌和小趾短屈肌的深面，绕过跖骨或跗骨的侧缘转向背侧，分布于足背内侧或外侧缘附近的皮肤软组织。

3.2手术注意事项

(1)患者急诊入院时一定详细了解受伤原因、时间以及创面的情况，同时注意兼顾全身情况。当患者自身状况好，创面受伤时间短，在6～8 h以内，创面皮缘血运佳，无明显坏死迹象，主张一期创游离皮瓣修复创面。如果手部创伤较重、污染重，可能存在较大感染的风险，或者创面皮缘坏死界限不清、合并多发伤，全身情况不稳定，先一期给予清创VSD预防感染，确保生命体征平稳为主；二期待全身情况稳定，创面坏死面积界限清楚，无感染或感染控制后再行游离皮瓣修复创面。

(2)因为手是劳动工具，还是交际工具，其损伤后修复的外观及功能对患者日后的工作、生活影响很大，尤其对年轻女性心理影响更大。笔者认为对于青年人(尤其是女性)手背皮肤软组织缺损面，能用游离足背皮肤来修复解决软组织缺损的问题，足背皮肤在功能及外观上与手的性质相似，移植后厚薄适中，不臃肿，功能及外观良好。对于伴有肌腱、神经缺损的创面更为适宜，皮瓣可以携带肌腱，在修复创面的同时一期修复缺损的肌腱，重建伸指功能；对于神经缺损的病例，皮瓣可以携带跖背神经，重建手部感觉[15-16]。

(3)切取皮瓣前均应常规应用超声多普勒血流仪探查足背动脉的走行、有无变异或缺如；皮瓣在切取过程中要注意用丝线间断固定深筋膜与皮下组织，以防皮瓣深浅层分离，影响皮瓣的血运；如果供区存在伸肌支持带缺损或肌腱裸露后可用踇短伸肌覆盖，以防植皮坏死。有学者认为利用游离足背皮瓣切取后对供区影响较大，可能出现皮片不易成活，伤口愈合缓慢、瘢痕挛缩、肌腱粘连等问题[17]，笔者的体会是供区创面只要切取过程注意保护腱膜及周围组织，肌腱骨质不外露，以利于植皮皮片成活，即使术中腱膜受损，肌腱组织外露，尽量用邻近组织覆盖，再植入中厚皮后，同样不会影响足部功能。相比之下，通过精细修复，手部外形及功能显得更为重要。

3.3足背游离皮瓣的优缺点

足背游离皮瓣需要吻合血管的管径较粗，便于血管吻合，术后皮瓣成活率较高。质地耐磨、厚薄适中，与手背皮肤质地极为相似，不臃肿，外形美观，术后体位舒适，功能恢复好，住院时间短。故对手背部创面的修复，游离足背皮瓣移植术最合适采用。该皮瓣的缺点为：足背皮瓣的切取牺性了供足的足背皮肤及跖背神经，对足背部感觉略有影响，足背部植皮区不耐磨，易发生溃疡，早期不利于穿硬鞋等合并症，再者就是足背面积有限，切取的皮瓣面积不大，不易修复较大创面。

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Clinical analysis of free dorsal pedis flap graft in dorsal hand soft tissue defect repair

NIE Gui-feng1, DAI Zhi-gang2, YANG Qian1, HUANG Xiao-hu1, LUO Jian1

(1.ClinicalMedicineCollege,WeifangMedicalUniversity，Weifang261053，China；2.DepartmentofOrthopaedics，theAffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity，Weifang261053,China)

Objective To explore the indications and clinical curative effect of free dorsal pedis flap in repairing dorsal hand soft tissue defect. Methods From March 2013 to November 2015,in the Department of bone surgery at Affiliated Hospital of Weifang Medical University, 25 cases received free dorsal pedis flap graft to supply vascular anastomosis and repair the dorsal hand soft tissue defect. One stage emergency line free flap repair was performed in 19 cases. First phase of debridement and closed negative pressure drainage (drainage VSD, vacuum-sealing) followed by second phase free dorsal foot flap repair was performed in 6 cases. Results All free flaps survived after surgery. During one to two years of follow up, flaps had skin texture, moderate elasticity and two-point discrimination for 4-7 mm. Conclusion Free dorsal pedis flap is a good method to repair soft tissue defects of dorsal hand.

free flap; tissue defect; surgery repair; dorsal pedis; graft

聂桂峰(1988-)，男，广西梧州人，硕士研究生。E-mail:1072216265@qq.com

戴志刚，教授。E-mail:Zhigang-dai@126. com

��著

10.11724/jdmu.2016.05.10

R685；R622

A

1671-7295(2016)05-0458-04

2016-07-16;

2016-09-11)