56例PNSAH的临床特点和预后分析

孙庆华,宋竹茵,尹　琳

(1.大连医科大学附属第二医院 神经内科，辽宁 大连116027；2.大连市中山区人民医院 神经内科，辽宁 大连 116021；3.辽宁省人民医院 神经内科，辽宁 沈阳 110016)



56例PNSAH的临床特点和预后分析

孙庆华1,2,宋竹茵3,尹琳1

(1.大连医科大学附属第二医院 神经内科，辽宁 大连116027；2.大连市中山区人民医院 神经内科，辽宁 大连 116021；3.辽宁省人民医院 神经内科，辽宁 沈阳 110016)

目的对中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSAH)的临床特点和预后进行分析。方法收集和整理2001年1月至2015年12月经CT和脑血管造影检查确诊的56例PNSAH的临床资料，其中男性27例，女性29例。所有病例均在入院1周内行脑血管造影(DSA)检查，并行控制血压，适度脱水降颅压，适量补充液体和电解质，防止离子紊乱，止痛、镇静等对症处理。对56例患者的临床经过、影像学特点及预后进行分析和总结。结果本组PNSAH患者男女比例接近1∶1；发病年龄20～69岁，中位年龄51.7岁，60岁以下占67.86%；56例中，51例于活动中发病，均以突然头痛、恶心为主要症状，33例伴有非喷射性呕吐，30例伴有颈项强直，均无意识障碍、抽搐及确切的神经系统局灶定位体征。56例PNSAH按Hunt-Hess分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级31例，Ⅲ级1例、Ⅳ级0例。颅脑CT显示出血主要位于中脑周围池，其中脚间池26例，环池25例，桥前池18例，脚池11例，四叠体池5例，外侧裂3例。全部病例DSA检查结果均为阴性，1个月后复查DSA仍无阳性发现。56例患者经住院保守治疗均病愈出院。对其中39例病人进行了随访，平均随访89个月，未遗留局灶神经功能缺损，无再出血病例发生，生活质量良好。结论PNSAH临床症状较轻，病情恢复较快，并发症少，预后良好，无再出血发生，对远期生活质量无明显影响。

中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血;脑血管造影;临床特点;预后

[引用本文]孙庆华,宋竹茵,尹琳.56例PNSAH的临床特点和预后分析[J].大连医科大学学报，2016,38(5)：462-466.

自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是临床上比较常见的出血性脑血管病，大多为颅内动脉瘤破裂所致，常常发病急，病情重，致残率和死亡率高。中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage,PNSAH)，是一种少见的特殊类型的SAH，其临床经过及预后均相对较好[1-2]。本文对2001年1月至2015年12月在大连医科大学附属第二医院经CT和脑血管造影检查确诊的56例PNSAH的临床资料进行了收集和整理，对其临床经过、影像学特点及预后进行了回顾性分析和总结，以提高临床医生对该病的认识，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2001年1月至2015年12月在大连医科大学附属第二医院神经内科住院的56例PNSAH患者的临床资料。

入组标准：(1)SAH的临床症状，包括头痛、呕吐、脑膜刺激征等；(2)病因除外外伤、凝血功能异常、恶性肿瘤、口服抗血小板药、严重高血压控制不佳等；(3)发病72 h内颅脑CT 符合Rinkel等[3]提出的PNSAH的诊断标准；(4)颅脑数字减影血管造影检查(digital subtraction angiography，DSA)未发现明确的出血原因。

1.2影像学检查

所有病例均在发病后72 h内接受颅脑CT检查，使用SIEMENS全身CT扫描机，头颅横轴位扫描，标准层厚5 mm。全部病例均在住院1周内行DSA检查，采用Phillip公司的intigris-cv15型血管造影机或SIEMENS公司的Aitis Zeego血管造影机。首次DSA检查结果为阴性的，1个月后再次复查DSA。

1.3治疗措施

患者入院后均安静卧床休息，一级护理，心电监测，控制血压，甘露醇或甘油果糖适度脱水降颅压，常规应用止血剂止血，尼莫地平缓解血管痉挛等，适量补充液体和电解质，防止离子紊乱，保持大便通畅，止痛、镇静等对症处理。

2　结　果

2.1临床表现

56例中，男性27例，女性29例，男女比例接近1∶1，无显著性别差异；发病年龄20～69岁，年龄中位数51.7岁，其中20～30岁2例，31～40岁3例，41～50岁13例，51～60岁20例，61～70岁18例；50岁以下占32.14%，60岁以下占67.86%。

56例PNSAH中，51例于活动中发病，均以突然头痛、恶心为主要症状；以颞、枕部头痛多见，多为轻度至中度的持续胀痛，持续3～15 d。33例伴有非喷射性呕吐，30例伴有颈项强直，17例伴有后颈部僵硬感。本组病例均无意识障碍、抽搐及确切的神经系统局灶定位体征。住院后24 h内实验室检查提示低钠血症5例，低钾血症14例；心电图检查提示左室高电压3例，窦性心动过缓6例，心肌缺血改变8例。56例PNSAH按Hunt-Hess分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级31例，Ⅲ级1例、Ⅳ级0例。

2.2影像学检查

本组病例颅脑CT显示出血主要位于中脑周围池，其中脚间池26例，环池25例，桥前池18例，脚池11例，四叠体池5例，外侧裂3例(图1)。在全部病例中只有3例有少量出血扩散至外侧裂。32例出血局限于单一脑池；18例患者可见桥前池出血，其中8例为单纯桥前池出血；5例颅脑CT仅表现为四叠体池出血。56例PNSAH出血量按Fisher分级，1级13例，2级40例，3级3例，4级0例，无一例有脑实质或脑室内出血。全部病例均在入院1周内行脑血管造影(DSA)检查，结果均为阴性。3例术后出现轻度脑血管痉挛，予以尼莫地平等对症治疗后，症状很快完全缓解。全部病例发病1个月后复查DSA仍无阳性发现。

2.3临床预后

图1　患者男，46岁，突发头痛4 h，颅脑CT及DSA所示Fig 1 Demonstrations of cranial CT scan and DSA in a 46 years old case with PNSAHA:桥前池、环池、外侧裂基底部少量出血；B:脚池、脚间池少量出血；C:颈内动脉未见异常；D:椎动脉未见异常

本组56例患者经住院保守治疗均病愈出院，住院时间最短8 d，最长20 d，平均住院12.8 d，短于本科室其他动脉瘤性SAH患者。出院前复查颅脑CT出血吸收良好。对其中39例病人进行了随访，随访时间7～192个月，平均随访89个月，病情恢复良好，未遗留局灶神经功能缺损，生活均能自理，无再出血病例发生，生活质量良好，ADL量表评分全部<20分。少数病人有不典型头痛、易疲劳、焦虑等主观症状，考虑与心理负担过重有关。

3　讨　论

PNSAH这一概念由Van Gijin 等[1]1985年首次提出，他们通过回顾性研究近5年的临床资料发现，120例SAH患者中有28例全脑动脉造影未见出血原因，其中13例入院第1次CT检查(发病5 d内)显示出血部位主要或仅位于中脑周围池。这些患者很少出现意识障碍，发病3个月后完全恢复正常，随访18个月也未见复发。于是将这种出血主要位于中脑周围、动脉造影未见动脉瘤及其他血管异常，症状轻且预后良好的SAH称为中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSAH)。近年来，随着神经影像学技术的发展，尤其是脑血管造影技术的逐步推广和普及，有关PNSAH的报道和研究越来越多，日益为人们所认识和重视。有资料显示，PNSAH约占所有蛛网膜下腔出血的10%～16%，占全脑血管造影阴性病例总数的2/3[4-5]。

3.1PNSAH的临床特点

本组56例PNSAH中，男女比例相当，无显著性别差异，这一点与动脉瘤破裂所致的SAH有所不同，后者女性多于男性。PNSAH发病年龄相对较轻，本组年龄中位数为51.7岁，其中50岁以下占32.14%，60岁以下占67.86%，提示本病多见于中年人群。

本组患者中绝大多数均于活动中发病，以头痛、恶心为主要症状，多伴有呕吐、颈项强直等，但很少有意识障碍、癫痫和神经系统局灶定位体征。

56例PNSAH中Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅱ级达96.4%，所有患者症状平稳，恢复期较短，无一例遗留局灶神经功能缺损。说明PNSAH的起病形式和伴随症状同其他蛛网膜下腔出血患者无显著差异，但临床表现相对较轻，预后相对良好，与文献报道相符[1-2]。

与动脉瘤破裂所致的SAH相比较，PNSAH的再出血、脑血管痉挛、脑积水等并发症极少。Greebe等[6]对160例PNSAH患者进行了为期7.5年的长期随访，无一例发生再出血。本研究对39例病人进行了平均89个月的长期随访，也无再出血病例发生。由此可见，PNSAH几乎没有再出血的风险。一般认为，PNSAH的出血来源可能是静脉出血或毛细血管渗血，其中不含有动脉血中可以引起血管痉挛的成分，故也极少发生脑血管痉挛，个别则是由于脑血管造影本身导致的。PNSAH导致脑积水的情况也较少，但多为一过性脑室轻度扩大，可自行好转，不需进行手术治疗。其他的并发症如电解质紊乱(低钠血症、低钾血症)和心血管疾病的发生率同动脉瘤性SAH相比较，差异不明显。

3.2PNSAH的影像学特点

PNSAH的诊断主要依赖于影像学的检查，特征性的颅脑CT表现和DSA未发现出血原因是其主要的诊断依据。典型的颅脑CT表现如Rinkel等[3]所描述的那样：出血的中心紧邻中脑的前方，可扩展至环池的前部或侧裂池的基底部，出血未完全充满纵裂池的前部或扩展到侧裂池的外侧部，脑室内无明显出血。本组PNSAH出血主要分布于脚间池和环池，只有3例有少量出血扩散至外侧裂基底部。尽管CT显示PNSAH出血主要局限于中脑周围池，但在临床中发现，PNSAH常累及桥前池，且可能是唯一的出血部位；四叠体池出血也是PNSAH的一种类型。本组病例中约有32.1%(18/56)的患者可见桥前池出血，其中有8例病例单纯表现为桥前池出血；8.9%(5/56)的患者颅脑CT仅表现为四叠体池出血。可见桥前池出血比例仅次于脚间池和环池出血。因此，PNSAH出血主要分布于脚间池和环池，其次为桥前池、脚池和四叠体池。随着影像技术的不断进步，特别是高分辨率螺旋CT及MRI的广泛应用，有学者发现PNSAH出血是以桥前池为中心，而不是以中脑周围为中心，出血可以位于整个脑干前方[7]。

颅脑CT是诊断PNSAH的主要依据，但出血后CT检查的时间对结果的判定有重要影响。由于血液在蛛网膜下腔的吸收及重新分布，在一定时间内原有SAH的类型可能会发生改变。从临床观察来看，绝大多数PNSAH一周后复查颅脑CT原蛛网膜下腔出血已完全吸收。因此，早期(2 d内)行颅脑CT检查对于PNSAH的诊断十分重要。有调查显示，近10%的椎-基底动脉动脉瘤破裂后所导致的SAH，在10 d后复查颅脑CT，表现跟PNSAH类似[8]。因此，对出血位于后颅凹，特别是累及视交叉的PNSAH，要特别注意。MRI检查对出血不敏感，主要用于对SAH其他病因进行排除，如脑肿瘤、动静脉畸形等，临床上一般不将MRI检查作为PNSAH的常规检查手段。

颅脑DSA检查未发现出血原因是诊断PNSAH的前提条件，也是PNSAH与动脉瘤性SAH的主要鉴别要点，即PNSAH是一个排除性的诊断。少数后循环动脉瘤破裂所致SAH，其颅脑CT表现与PNSAH非常相似，故在确诊PNSAH前，应首先行DSA检查除外颅内动脉瘤。对首次DSA阴性的PNSAH，应在发病2周后复查DSA，因为部分PNSAH复查脑血管造影时可发现动脉瘤。本组全部病例均在入院1周内行DSA检查，结果均为阴性，全部病例发病1个月后复查DSA仍无阳性发现，因而确立诊断。需要指出的是，尽管随着近年来计算机成像技术的进步，CTA诊断后颅凹动脉瘤的特异性和敏感性均有显著的提高，但受机器等级和人为因素的影响，目前CTA仍然不能完全代替DSA；由于CTA的无创性和价格优势，对于首次DSA阴性的PNSAH患者，CTA可以用于替代DSA对患者进行二次复查[9]。

3.3PNSAH的治疗及预后

PNSAH的治疗原则基本同动脉瘤破裂所致SAH，包括一般处理，止血，降低颅内压，防止脑血管痉挛、电解质紊乱、脑积水等并发症。一般认为PNSAH患者不必强制性绝对卧床和限制活动，不必常规行重症监护，但应告知患者所患疾病及其预后，让患者放松紧张情绪，静心卧床养病即可，避免患者出现焦虑和抑郁情绪。根据出血量的多少可不用或少量用脱水剂来降低颅内压。一般不必静脉点滴钙离子拮抗剂来预防脑血管痉挛，尤其是血压偏低的患者，但可以口服钙离子拮抗剂如尼莫地平。如果患者病情稳定，状态良好，一般在脑血管痉挛高峰期后即可回家休息和随访。

与其他原因导致的SAH相比较，PNSAH住院时间短，预后良好。Marquardt等[10]对21例PNSAH患者每日行经颅多普勒和诱发电位检查，并以颅脑CT监测脑积水，无一例出现脑血管痉挛、脑积水、脑干功能障碍或癫痫情况，出院时均无神经功能障碍。Greebe等[6]对160例PNSAH患者进行了平均长达7.5年的电话随访，结果显示，PNSAH无再出血风险，且对日常生活质量没有影响。据文献报道，少数患者会遗留有轻度非特征性的头痛、健忘、易怒、焦虑、抑郁、易疲倦等主观症状[11]，但这些症状多数与突然发病的经历有关，因此患者出院后的心理疏导，对于患者生活质量的改善有很大的帮助。本组56例PNSAH经住院保守治疗均病愈出院，出院前复查颅脑CT出血均吸收良好，平均住院12.8 d，短于本科室其他动脉瘤性SAH患者。对其中39例病人进行了平均89个月的随访，病情恢复良好，未遗留局灶神经功能缺损，无再出血病例发生，生活质量良好。少数病人有不典型头痛、易疲劳、焦虑等主观症状，考虑与心理负担过重有关。还有文献报道，有6.25%(1/16)的PNSAH患者愈后可有嗅觉缺失，这一比率低于其他类型SAH患者，但高于未发生动脉瘤破裂的患者；研究显示，出现在嗅神经附近的血液在嗅觉缺失中起了重要的作用[12]。本组患者未观察到嗅觉缺失。由此可见，与其他类型SAH相比，PNSAH预后较好。

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Clinical and prognostic analysis in 56 patients with perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage

SUN Qing-hua1,2,SONG Zhu-yin3,YIN Lin1

(1.DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China; 2.DepartmentofNeurology,People'sHospitalofDalianZhongshanDistrict,Dalian116021,China; 3.DepartmentofNeurology,LiaoningProvincialHospital,Shengyang110016,China)

Objective To analyze the clinical features and prognosis of perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage (PNSAH). Methods Clinical data of 56 cases with PNSAH, which were admitted to our department from January 2001 to December 2015, were collected in this study. Each case was confirmed by cranial CT and DSA. All cases were treated conservatively including blood pressure control, moderate decreasing of intracranial pressure, balance of fluids and electrolytes, and symptomatic treatment as well. The clinical process, imaging features and prognosis were retrospectively investigated. Results Among 56 cases, 27 were male and 29 female, aged 20 to 69 yrs with a mean age of 51.7 yrs and 67.86% cases less than 60 yrs. 51 cases had onset during activity with main symptoms of sudden headache and nausea. 33 cases had vomiting and 30 cases had neck stiffness. No case had consciousness disturbance and focal neurological deficits. Hunt-Hess grade at admission: grade I 24 cases, grade II 31 cases, grade III 1 case and grade IV 0 case. Cranial CT showed that the blood was mainly distributed in mesencephalon surrounding cisterna and anterior pons pool. The blood spread into the quardigemina cistern and fissure of Sylvius in few cases. All cases had a negative DSA examination result performed within one week after onset, and repeated DSA were still negative performed one months later. All case recovered completely after conservative treatment. Long-term follow-up was available in 39 cases with a mean period of 89 months, no rebleeding or neurologic sequela was found. Conclusions PNSAH may cause mild clinical symptoms that will recover rapidly with few complications and good prognosis. Patients with PNSAH has very low risk of rebleeding and no influence on future quality of life.

perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage;DSA;clinical feature; prognosis

孙庆华(1977-)，女，辽宁大连人，副主任医师。E-mail：fromsunnyhh@hotmail.com

尹 琳，教授。E-mail：andreas2005@vip.sina.com

��著

10.11724/jdmu.2016.05.11

R743.35

A

1671-7295(2016)05-0462-05

2016-08-09；

2016-09-12)