右冠状动脉与左回旋支病变致急性下壁心肌梗死患者的临床特点

刘香君，张梅，刘军翔，姜铁民，李玉明

(1天津医科大学研究生院，天津300070；2中国人民武装警察部队后勤学院附属医院心脏医院)



右冠状动脉与左回旋支病变致急性下壁心肌梗死患者的临床特点

刘香君1，张梅2，刘军翔2，姜铁民2，李玉明2

(1天津医科大学研究生院，天津300070；2中国人民武装警察部队后勤学院附属医院心脏医院)

目的探讨右冠状动脉和左回旋支病变引起急性下壁心肌梗死患者临床特点的差异。方法 选择急性下壁心肌梗死295例患者，根据冠脉造影检查情况分为右冠状动脉病变232例(右冠脉组)和左回旋支病变63例(左回旋支组)。统计分析两组入院时心功能分级、心电图表现、左室舒张末期内径、左室射血分数及入院30 d患者死亡情况。结果 与右冠脉组比较，左回旋支组入院时心功能Killip分级较差(P<0.05)。右冠脉组心电图ST段抬高Ⅲ导联>Ⅱ导联、V4RST段抬高及ST段抬高Ⅲ导联>Ⅱ导联合并房室传导阻滞发生率高于左回旋支组(P均<0.05)。左回旋支组V7～V9、V5～V6导联及Ⅰ、aVL导联ST段抬高发生率高于右冠脉组，左回旋支组左室射血分数低于右冠脉组，入院30 d病死率高于右冠组，两组差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 右冠状动脉和左回旋支引起的急性下壁心肌梗死心电图表现不同，左回旋支引起的急性下壁心肌梗死患者心功能Killip分级差，病死率较高。

急性下壁心肌梗死；右冠状动脉；左回旋支；梗死相关动脉

急性下壁心肌梗死通常是因右冠状动脉或回旋支急性狭窄或闭塞引起，其心电图表现为右室梗死以及完全性心脏传导阻滞的图形特征，患者预后较差[1]。早期对急性下壁心肌梗死患者的罪犯血管做出诊断，并采取合理应对措施可以明显改善预后[2]。本文通过回顾性分析急性ST段抬高性下壁心肌梗死患者的临床资料，以探讨右冠状动脉和左回旋支病变引起急性下壁心肌梗死临床特点的差异。

1　资料与方法

1.1 临床资料2010年1月～2015年8月武警后勤学院附属医院收治急性下壁心肌梗死患者295例，根据造影结果分为右冠脉组232例(下壁心肌梗死因右冠状动脉急性狭窄或闭塞所引起)和左回旋支组63例(下壁心肌梗死因左回旋支急性狭窄或闭塞所引起)。右冠脉组男163例、女69例，年龄(62.51±11.25)岁；收缩压(127.73±25.31)mmHg，舒张压(75.62±15.58)mmHg；有高血压病史134例，糖尿病史62例，高脂血症史90例，心绞痛病史62例，吸烟史144例。左回旋支组男44例、女19例，年龄(59.63±11.88)岁；收缩压(128.06±28.28)mmHg，舒张压(78.06±15.30)mmHg；有高血压病史35例，糖尿病史13例，高脂血症史26例，心绞痛病史14例，吸烟史43例。两组性别、年龄、血压以及高血压、糖尿病、高脂血症、心绞痛病史情况比较差异无统计学意义。两组均排除以下患者：心肌梗死由左前降支闭塞引起者；发病超过24 h就

诊患者；既往有急性心肌梗死病史者、未行冠脉造影检查者；右冠状动脉和左回旋支同时闭塞患者；临床资料不全患者。

1.2方法采集患者入院时心功能分级、发病入院即刻常规记录18导联心电图表现、入院24 h内行冠脉造影检查血管病变情况、心脏彩超检查左室舒张末期内径(LVEDD)及左室射血分数(LVEF)等指标，统计入院30 d患者死亡情况。比较两组心脏功能Killip分级、冠脉造影血管病变、心电图表现、心脏彩超检查指标等方面的差异。

2　结果

2.1两组入院时心脏功能分级左回旋支组入院时心功能Killip分级较差，与右冠脉组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组入院时心电图异常表现两组各类心电图异常表现差异有统计学意义(P均<0.01)。见表2。

表1　　　　两组入院时心脏功能Killip分级情况比较[例(%)]

表2　两组入院时心电图异常情况比较[例(%)]

2.3两组入院时冠脉造影血管病变情况 两组各类血管病变发生率无统计学差异(P均>0.05)。见表3。

表3　两组入院时冠脉造影血管病变情况比较[例(%)]

2.4两组入院时心功能及预后情况右冠脉组LVEDD为(48.68±5.36)mm，LVEF为(51.28±7.43)% ；左回旋支组LVEDD为(49.32±4.64)mm，LVEF为(47.17±7.31)%；两组LVEDD比较差异无统计学意义(P>0.05)，LVEF比较有统计学差异(P<0.05)。入院30 d右冠脉组死亡10例(4.3%)，左回旋支组死亡7例(11.1%)，两组病死率比较有统计学差异(P<0.05)。

3　讨论

急性下壁心肌梗死多由右冠状动脉急性狭窄或闭塞所引起，少数由左回旋支引起[3]，极少由前降支引起。右冠状动脉与左回旋支病变引起急性下壁心肌梗死的心电图表现各具特点。右冠状动脉对心脏下壁的血液供应在额面偏右侧，其主要影响Ⅲ导联；左回旋支对心脏下壁的血液供应在额面偏左侧，其主要影响Ⅱ导联。右冠状动脉病变引起急性下壁心肌梗死的心电图表现为ST段抬高在Ⅲ导联>Ⅱ导联；左回旋支病变引起急性下壁心肌梗死心电图表现为ST段抬高Ⅱ、Ⅲ导联>Ⅰ导联，V5或V6导联ST段抬高[4]；Ⅰ、aVL导联ST段抬高可以区分右冠脉病变和左回旋支病变，为诊断梗死相关血管的可靠指标[5]。我们发现，右冠脉组ST段抬高Ⅲ导联>Ⅱ导联发生率高于左回旋支组，而左回旋支组ST段抬高Ⅱ导联>Ⅲ导联发生率高于右冠脉组；同时左回旋支组V5、V6导联以及Ⅰ、aVL导联ST段抬高发生率高于右冠脉组。

有报道显示，右冠状动脉病变引起的急性下壁心肌梗死易合并右室梗死，合并右室梗死的心电图表现为V4R导联ST段抬高>0.1 mV。根据冠状动脉的解剖，右心室主要由右冠状动脉供血，左前降支供应右心室前壁一小部分，左回旋支极少供血于右心室。因此，右冠状动脉病变导致急性下壁心肌梗死易合并右室梗死[6]。急性正后壁心肌梗死是指位于左心室侧壁与下壁之间的左心房室沟下部的心肌梗死,该病变由右冠状动脉后侧支、后降支和(或)左冠状动脉回旋支闭塞引起。急性正后壁心肌梗死的心电图表现为V7～V9导联的ST段抬高。本研究发现，左回旋支组患者V7～V9导联ST段抬高发生率较右冠脉组高，这与Sung[7]所报道的一致。而王荣英等[8]研究发现，右冠状动脉病变导致急性心肌梗死合并后壁梗死的发生率与左回旋支病变无明显差异。房室结多由右冠状动脉供血[9]，少数由左冠状动脉供血，因此在急性下壁心肌梗死患者中，高度房室传导阻滞更多的发生于右冠状动脉闭塞引起的急性下壁心肌梗死[10]。我们研究后发现，右冠脉组引起的急性下壁心肌梗死合并高度房室传导阻滞的发生率明显高于左回旋支组。

急性心肌梗死时，由于心肌细胞的变性及坏死，导致心脏功能的急剧恶化，引起LVEF减低，从而导致充血性心力衰竭和急性呼吸功能不全。急性下壁心肌梗死患者中，以左回旋支闭塞引起的急性下壁心肌梗死导致充血性心力衰竭及呼吸功能不全的发生率较高，患者LVEF较低[11]。本研究显示，与右冠脉组比较，左回旋支组患者入院时心功能Killip分级较差，LVEF降低。与右冠状动脉相比，左回旋支急性闭塞引起的急性心肌梗死患者血清肌钙蛋白I峰值及CK-MB峰值更高，表明心肌坏死面积相对较大，直接影响心脏功能，患者病死率较高。患者入院30 d病死率是临床上判断预后的重要指标[12]。本研究显示左回旋支病变引起的急性下壁心肌梗死患者入院30 d病死率高于右冠组，左回旋支病变患者预后差。因此左回旋支病变引起的急性下壁心肌梗死临床应给予足够重视。

既往研究显示，急性ST段抬高性心肌梗死患者中40%～60%合并多支冠脉血管病变,且冠脉多支血管病变与高龄以及高血压、糖尿病等患病时间长短有关。本文两组在年龄、高血压、糖尿病史等方面无差异，因此可能导致二者在单支、双支、三支血管病变方面无统计学差异。既往有报道，冠心病可以导致左室舒张功能障碍，且患者左室舒张功能障碍可能出现在左室收缩功能障碍之前，然而冠状动脉病变对左室舒张功能的影响报道甚少。LVEDD是评价左室舒张功能的重要指标。我们的研究显示，右冠状动脉和左回旋支病变引起急性下壁心肌梗死患者的LVEDD比较无统计学差异，此可能与观察例数较少或观察时间较短有关。

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张梅(E-mail：chyouyou@126.com)

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2015-12-13)