肝病住院患者296例营养风险筛查2002评估结果分析

丁红玲，李勇

(淄博市第一医院，山东淄博255200)



肝病住院患者296例营养风险筛查2002评估结果分析

丁红玲，李勇

(淄博市第一医院，山东淄博255200)

目的探讨不同程度肝病住院患者的营养风险发生情况。方法 选取296例住院肝病患者，入院后首先评估是否符合营养风险筛查(NRS)2002评定条件。符合条件患者为完全适用NRS2002评定者，测定其体质量、身高，询问近3个月体质量变化及近1周饮食情况，依照NRS2002评分系统对不同疾病严重程度、不同Child-Pugh分级、不同病因患者进行评分。NRS2002评分≥3分为存在营养风险。结果 296例住院肝病患者营养风险筛查的完全适用率为83.1%,总体营养风险发生率为39.9%；不同疾病严重程度患者中重症肝病营养风险发生率为57.6%，高于急性、慢性肝炎及肝硬化患者(P均<0.05)。不同病因肝病患者中，酒精性肝病患者营养风险发生率为62.9%，高于HBV感染、HCV感染、原发性胆汁性肝硬化患者(P均<0.05)。Child-Pugh分级中，C级患者营养风险发生率为68.8%，高于Child-Pugh分级A级、B级患者(P均<0.05)。结论 住院肝病患者中营养风险发生率较高，NRS 2002对肝病患者进行合理营养支持治疗有指导意义。

急性肝炎；慢性肝炎；肝硬化；重症肝病；营养风险；营养风险筛查2002评分系统

国内外研究表明, 住院患者普遍存在营养不良状况[1,2]。然而,目前临床上常用的营养评价方法均缺乏营养与疾病结局相关的随机对照临床研究的支持。欧洲肠外肠内营养学会于2002年推出的营养风险筛查(NRS)2002[3]以高强度的循证医学证据为基础,结合人体测量、疾病严重程度、近期体质量变化和营养摄入情况等四项指标，采用评分的形式，综合评定患者存在的营养风险,与其他筛查方法相比有良好的预测性、可信性及可操作性。本研究采用NRS2002方法对住院肝病患者进行营养风险筛查，探讨其对肝病患者营养评估的可行性，以期为有效营养干预提供依据。

1　资料与方法

1．1临床资料 2013年1月～12月本院消化内科住院肝病患者296例，男205例、女91例，年龄(56.12±14.29)岁。根据病因不同分为HBV感染205例、HCV感染18例、酒精性肝病35例、原发性胆汁性肝硬化(PBC)20例，其他18例。根据疾病严重程度分为急性肝炎35例、慢性肝炎130例、肝硬化98例、重症肝病33例；其中肝硬化及重症肝病131例，按照Child-Pugh分级分为A级38例、B级61例、C级32例。入选标准：住院24 h以上，神志清楚，诊断明确。排除标准：住院时间不足24 h，有意识障碍，拒绝评定。

1．2NRS2002评定方法入院后首先评估是否符合NRS2002评定条件(患者可以站立，无严重水肿、胸水、腹水，能准确获得BMI)，符合条件患者为完全适用NRS2002评定者。符合者第2天清晨了解其一般情况、近3个月体质量变化及近1周饮食情况，并测量体质量、身高，计算BMI。NRS2002初筛包括4项指标：①BMI是否小于18.5 kg/m2；②3个月内体质量是否下降；③l周内饮食量是否减少；④是否患严重疾病。若以上4项均为“否”，评分记为“0”分；若其中l项为“是”，则按NRS2002筛查表进行筛查。NRS2002总评分为疾病严重程度、营养状况及年龄评分(≥70岁年龄评分为1分，<70岁为0分)之和。对于不能站立，有严重水肿、胸水、腹水及无法准确获得BMI者，属于不完全适用NRS2002评定者,采用检测血清白蛋白(sALB)代替NRS2002评定，sALB<30 g/L评估为营养不良。NRS2002总评分≥3分表示有营养风险，<3分表示无营养风险。体质量和身高采用中国无锡市衡器厂制造的RGZ120型体重/身高计测定，精度经过校正分别达0.5 kg和0.5 cm，必须实际测量，且实验前对仪器进行校正。调查住院患者近期饮食摄入及体重变化情况时，均由患者本人叙述。

1．3统计学方法数据录入和分布统计采用EPIDATA3.0软件，应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。计数资料以例数和百分比，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1肝病住院患者NRS2002的适用性296例住院患者中，完全适用NRS2002评定者占83.1%(246/296)。其中，急性、慢性肝炎组适用率均为100%，肝硬化组适用率为60.2%(59/98)，重症肝病组适用率为66.7%(22/33)。急性肝炎、慢性肝炎组与肝硬化及重症肝病组NRS2002适用率比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。肝硬化组与重症肝病组比较差异无统计学意义(P>0.05)。总体营养风险发生率为39.9%(118/296)。

2.2不同程度疾病患者营养风险发生情况 随着疾病严重程度的增加，患者发生营养风险的比例增加，不同程度疾病患者差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1　不同程度疾病患者营养风险发生情况[例(%)]

注：与慢性肝炎或急性肝炎比较，*P<0.05；与肝硬化比较，△P<0.05。

2.3不同Child-Pugh分级患者营养风险发生情况 根据Child-Pugh分级，进一步评估肝硬化、重症肝病患者营养风险情况，显示不同Child-Pugh分级间营养风险差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4不同病因患者的营养风险发生情况 根据病因不同进一步分析HBV、HCV、免疫及酒精等相关

表2　　　　不同Child-Pugh分级患者的营养风险发生情况[例(%)]

注：与A、C级比较，*P<0.05。

肝病中存在的营养风险，酒精性肝病的营养风险发生率最高，与其他病因比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3　不同病因患者营养风险发生情况[例(%)]

注：与HBV感染、HCV感染、PBC比较，*P<0.05。

3　讨论

营养是生命的物质基础[5]，营养不良指因能量摄入不足及营养缺乏导致机体生理功能改变和不良临床结局的状态[6]。住院患者是发生营养不良和营养风险的高危人群，营养不良和营养风险可导致不良临床结局的发生，如感染机会增加、手术切口愈合延迟、住院时间延长等。合理的营养支持治疗可不同程度的改善患者的临床结局[7～9]。近年来，营养风险及营养不足对住院患者治疗及预后的影响在国内逐渐受到重视，如有报道我国部分大型医院肝硬化住院患者营养风险发生率高达44.4%。但是，临床上常用的营养不良评定工具如主观全面营养评价法、微型营养评价法、营养风险指数(NRI)等均缺乏广泛的适用性以及良好的有效性、可靠性，更缺乏营养与疾病结局相关的随机对照临床研究的支持。目前世界上尚无统一的营养不良评价标准。在这种背景下，欧洲肠外肠内营养学会在大量循证医学的基础上制定了适合住院患者的NRS2002。NRS2002是对128项随机对照研究(共计8 944例研究对象)进行系统分析后确定的评分标准，其将营养风险有关的指标与疾病的结局联系在一起, 以高强度的循证医学证据为基础,通过发现住院患者的营养风险, 预测患者的临床结局, 监测患者使用临床营养支持的效果。Kyle等[11]研究显示，NRS2002、营养不良通用筛选工具(MUST)和NRI评价患者营养风险的灵敏度分别为62%、61%和43% , 特异度分别为93%、76%和89%；与MUST、NRI相比，NRS2002具有更高的灵敏度和特异度。

肝病患者的营养问题在西方早已引起重视。一项在意大利完成的研究，30%左右的肝硬化患者存在营养不良，并证实营养不良是影响肝硬化患者预后的一项独立影响因素[10]。本研究中，我们应用NRS2002对住院肝病患者进行营养风险筛查，NRS2002的完全适用率为83.1%，其中急性、慢性肝炎患者适用率均为100%。共有50例患者不完全适用NRS2002，多为Child-Pugh分级C级的肝硬化、重症肝病患者；由于肝脏合成能力降低及门静脉高压，常合并胸腹水，甚至无法站立。因此NRS 2002不完全适用率较高。

营养风险的概念是指"现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响"[12]。该定义所强调的营养风险是指因营养因素出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险。本研究中，总体营养风险发生率为39.9%，高于综合医院的35.5%[13]。其中肝硬化、重症肝病营养风险发生率高于急性、慢性肝炎，且肝硬化和重症肝病组中，存在营养风险患者Child-Pugh分级C级的比例均明显高于无营养风险的患者。这提示肝硬化及重症肝病患者营养风险会随肝功能损害严重程度加重而增加，有营养风险者肝功能更差，从而提示其预后也更差。分析原因可能为：① 肝脏功能损害会引起物质和能量代谢失衡，导致不同程度的营养不良，特别是重型肝炎、严重肝硬化患者，其肝功能严重受损，营养风险发生率也因此增加；②肝病患者，特别是重症肝病、肝硬化患者，其消化道症状比较明显，影响进食，导致营养不良，因此营养风险发生率增加。对不同病因患者营养风险发生情况研究结果显示，酒精性肝病患者营养风险发生率最高，考虑可能与患者独特的能量代谢方式有关。该类患者以呼吸商明显降低、脂肪氧化供能为主，同时伴碳水化合物利用障碍为特点的代谢方式较其他病因所致肝病更为突出[14，15]。

[1] Bruce RS, Blackburn GL, Joseph Vitale, et al. Prevalence of malnutrition in general medical patients [J]. JAMA, 1976, 235(4):1567-1570.

[2] Edington J, Boorman J, Durrant ER, et a1. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England[J]. Clin Nutr, 2000, l9(3):l91-195.

[3] Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al, Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition(ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 [J]. Clin Nutr, 2003,22(4):415-421.

[4] 孔明，段钟平．终末期肝病患者营养状况评价与营养风险筛查方法[J]．实用肝脏病杂志，2011，14(6)：482-486.

[5] 蔡东联，临床营养学回顾与进展[J]，武警医学，2003，14(3):131-135.

[6] 黎俊, 韩涛. 酒精性肝病与营养不良[J].实用肝脏病杂志, 2012, 159(3)：191-193.

[7] 翟茂东，杨俊，贾震易，等．肝胆胰外科患者营养风险筛查与临床结局分析[J]．肝胆胰外科杂志，2012，24(3)：179-182．

[8] 夏萌，肖利，褚瑶丹，等．心脏手术患者术前营养风险筛查与临床结局各项的研究[J]．心肺血管病杂志，2014，33(2)：251-254．

[9] 康欣，胡毅，杨涌，等．胃肠道大手术患者营养风险筛查及营养支持效果对比研究 [J]．中国普外基础与临床杂志，2014，21(10)：1259-1263．

[10] 段钟平．应重视终末期肝病的营养不良问题[J]．中华肝脏病杂志，2013,21(10)1：124-125．

[11] Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, et al. Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hosp ital admission: a population study[J]. J Clin Nutr, 2006,25(3):409-417.

[12] Lochs H, Allison SP, Meier R, et all, Introductory to the ESPEN guiderlines in enteral nutrition: terminology, definitions and general topics[J]. J Clin Nutr, 2006, 25 (2):180-186.

[13] 蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等．我国东中西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查[J]．中国临床营养杂志，2008，16(6)：335-337.

[14] 王金环,李娟,冯岩梅，等．酒精性肝衰竭患者能量代谢与临床特点[J]．北京医学，2011，33(12)：970-973.

[15] 张晓芹，王红，王薇，等．恶性肿瘤患者营养风险及营养支持情况调查[J]．山东医药，2013，53(35)：53-55．

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.33.029

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1002-266X(2016)33-0080-04

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