家庭医生签约式干预对社区高血压患者血压控制效果的影响

葛运芬，王希，李敏

(山东黄河医院，济南250032)



家庭医生签约式干预对社区高血压患者血压控制效果的影响

葛运芬，王希，李敏

(山东黄河医院，济南250032)

目的探讨家庭医生签约式干预对社区高血压患者服药依从性及血压控制的影响。方法 选取在社区进行治疗管理的2 727例老年高血压患者，随机分为签约组1 529例、对照组1 198例。对照组按照国家基本公共卫生服务规范[2011版]要求对其实施常规健康管理和社区治疗干预。签约组在对照组干预的基础上，签订家庭医生签约式诊疗协议，对高血压患者进行有针对性地个体化治疗干预。干预24周后，观察两组血压、血清胆固醇、甘油三酯、体质量指数(BMI)、腰围、服药依从性以及生活方式的变化。结果 两组干预12、24周比较，签约组SBP 、DBP均低于对照组(P均<0.05)：干预24周，签约组BMI、腰围均较对照组减小，签约组服药依从性、生活方式较对照组明显改善(P均<0.05)。结论 家庭医生签约干预明显提高了高血压患者服药依从性，对血压控制有良好效果。

原发性高血压；社区；家庭医生签约式干预；服药依从性

近年来，由于摄入盐过量、营养过剩、精神紧张等诸多因素，人群高血压的发病率逐年增长。目前高血压已成为我国心脑血管病的最主要危险因素，也是我国心脑血管病患者死亡的主要原因。高血压的治疗主要以家庭口服药物为主，因此高血压控制的主要考量指标是患者对高血压预防控制知识、高血压危害的知晓率以及服药依从性[1]。2011年开始施行的家庭医生签约式服务是国家基本公共卫生服务内容之一，通过家庭医生团队对社区高血压患者进行全面、系统、连续的慢病管理和社区干预，提高高血压患者的高血压防控知识，了解高血压的危害，提高服药依从性，从而迅速达到理想血压控制水平，预防高血压并发症的发生。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2015年5月～2016年5月本院确诊的原发性高血压患者2 727例，男1 094例、女1 633例 , 年龄42～91(65.2±10.77)岁。患者均符合《中国高血压防治指南-2010年修订版》中的高血压标准，SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg。其中1 级高血压1 817例,2级高血压 749 例 , 3级高血压161例 。2 727例患者随机分为家庭医生签约组1 529例、对照组1 198例，两组性别、年龄、文化程度、血压、血脂等比较差异无统计学意义(P均>0.05)。以上病例均排除继发性高血压患者。

1.2干预方法 成立家庭医生诊疗团队，包括1名全科医生、1～2名社区护士、1名公共卫生(或相关)人员。对照组按照国家基本公共卫生服务规范[2011版]要求，家庭医生诊疗团队对高血压患者实施常规健康管理和社区干预。主要工作内容有：①建立高血压患者电子健康档案，包括个人基本信息表、健康体检表、高血压患者管理卡、高血压患者随访表；②对高血压患者定期进行体格检查；③定期电话随访或上门随访高血压患者；④连续性监测患者血压；⑤进行必要的服药指导、运动指导、心理疏导。签约组在上述对照组干预的基础上，签订家庭医生诊疗协议，对高血压患者进行有针对性的个体化治疗干预。主要内容包括：①健康知识干预开展健康知识讲座，设立健康教育知识宣传栏，普及高血压发病机制、发病因素、危险因素、临床表现、治疗方法及并发症预防等相关知识，观看高血压常识录像,赠送宣传资料；②用药干预强调长期用药的重要性，要求患者必须遵医嘱按时按量服药，不能擅自改药、停药或减药；③限盐干预发放限盐小勺，指导患者减少钠盐摄入，保持盐摄入<6 g/d；④膳食干预指导患者多吃新鲜蔬菜、水果、豆类食物，减少热量、胆固醇、脂肪摄入,适量补充蛋白质；⑤控制体质量教会患者及家属测量腰围的正确方法，严格控制体质量，避免肥胖；男性腰围< 90 cm, 女性腰围< 85 cm。两组以上干预进行24周后，观察患者血压、血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、体质量指数(BMI)、腰围、服药依从性以及生活方式的变化。

2　结果

2.1两组干预前后血压变化两组干预前、干预4周、干预8周SBP 、DBP比较差异无统计学意义(P均>0.05)；干预12、24周比较，签约组SBP 、DBP均低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　两组干预前后血压比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2两组干预前后血脂、BMI、腰围比较两组干预前、干预24周血清TC、TG水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；干预24周，签约组BMI、腰围均较对照组减小(P均<0.05)。见表2。

表2　两组干预前后血脂、BMI、腰围比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3两组干预后服药依从性以及生活方式比较 干预24周，签约组服药依从性高于对照组，生活方式较对照组明显改善(P均<0.05)。见表3。

表3　两组干预后服药依从性以及生活方式比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

3　讨论

高血压作为一种常见病，患者可并发冠心病、心衰、脑卒中等多种疾病，是导致心脑血管病事件最重要的独立因素[2,3]。我国每年因心血管病死亡者约有300万，其中50%与高血压有关[4,5]。研究显示，生活方式、饮食习惯、精神压力、肥胖、不良的生活方式和不规范用药是导致高血压治疗效果不佳的主要原因[6～10]。因此，改善患者生活方式、培养良好的饮食习惯、规范用药对高血压患者的康复有重要意义。

高血压作为一种慢性疾病主要依靠口服药物治疗，主要治疗场所在家庭。现阶段我国高血压防治及其对高血压患者进行健康管理的重心在社区卫生服务中心，家庭医生团队服务是高血压防控的主要模式[11,12]。在国家基本公共卫生项目中，社区高血压防治计划是在居民中实施以健康教育和健康促进为主导，提高整个人群的健康水平和生活质量，主要目标是在一般人群中预防高血压的发生，在高危人群中降低血压水平。目前，对高血压患者开展家庭医生签约式服务有较大优势。家庭医生服务于固定的签约群体，能全面掌握患者病情，干预措施针对性强，干预效果明显。本研究显示，签约组与对照组比较干预前SBP 、DBP差异无统计学意义，干预12、24周签约组SBP 、DBP均低于对照组。干预24周，签约组BMI、腰围均较对照组减小。同时，进行家庭医生签约诊疗服务的高血压患者在服药依从性上有明显提升,遵医嘱按种类服药、遵医嘱按频次服药患者构成比高于对照组。通过健康教育宣传，签约组患者健康生活方式的知晓率大幅度上升，采取低盐、低脂合理膳食者较常规健康管理和社区干预者明显增多。家庭医生团队的签约管理不仅对社区高血压有良好的控制效果，而且在家庭中通过改善生活方式、提高用药依从性治疗高血压，可有效减少去综合性大医院就诊的频次，有利于医疗资源的合理分配及利用，能较好地减少当前的过度医疗现象[7，8]。

总之，家庭医生签约式干预服务管理模式能有效实施对高血压患者的规范化健康管理，提高高血压患者自我管理能力和服药依从性,有助于患者形成健康的生活方式，从而效地降低高血压患者病情恶化的风险，防止并发症发生，进一步提高患者的生活质量。

[1] 刘力生，吴兆苏，朱鼎良.中国高血压防治指南[M].3版.北京：人民卫生出版社，2011：3-7.

[2] 薛荃，刘冬梅.社区老年高血压患者的健康管理模式和效果评价[J].中华全科医学，2011,9 (5) : 763 -765.

[3] 吴红伟，程燕，吕永姮，等.综合评估在老年高血压治疗中的应用[J].山东医药，2013,53(13)：64-66.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.33.026

R544.1

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1002-266X(2016)33-0073-03