双源CT血管重建对胰腺癌可切除性的评估作用

张长和，田野，曹晓飞，程国昌，刘庆宏



双源CT血管重建对胰腺癌可切除性的评估作用

张长和，田野，曹晓飞，程国昌，刘庆宏

（泰州市人民医院 肝胆外科，江苏 泰州 225300）

目的 探讨胰腺癌术前双源CT血管重建评估对手术可切除性及根治性切除率（R0切除）的影响。方法 随机抽取我院2011年1月至2014年12月间行双源CT平扫+增强+血管重建后手术治疗的胰腺癌患者49例，设定为重建组（胰头癌29例，胰体尾癌20例）；另随机选取我院2007年1月至2010年12月间行常规CT平扫+增强后手术治疗的55例胰腺癌患者设定为非重建组（胰头癌33例，胰体尾癌22例），分析两组的可切除率（所有入组病例均已排除远端转移和周围脏器浸润）；对两组手术切除的患者进一步行R0切除率比较。结果 就胰头癌而言，重建组手术切除率和阴性切缘率分别为82.8％（24/29）和87.5％（21/24），均显著高于非重建组63.6％（21/33）和76.2％（16/21）（x2=22.41和15.73，P=0.001和0.002）；对于胰体尾癌，重建组手术切除率和R0切除率分别为90％（18/20）和88.9％（16/18），均显著高于非重建组77.3％（17/22）和76.5％（13/17）（x2=13.1和12.56，P=0.004和0.01）。结论 术前双源CT血管重建能够显著提高胰腺癌手术切除率和R0切除率，值得进一步临床推广。

胰腺癌；双源CT；血管重建；手术可切除性

胰腺癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，目前根治性手术切除特别是切缘阴性切除（R0切除）仍然是胰头癌患者有望得到长期生存的唯一治疗方案。然而由于其生物学行为具有恶性程度高、进展快的特点，临床可切除率一直在20％左右徘徊［1］。除远端转移、局部脏器浸润、恶液质等因素，就诊时肿瘤累计肠系膜血管和腹腔干是放弃根治性切除的重要原因之一［2］。随着普外科的发展特别是血管重建能力的提高，后腹膜血管尤其是肠系膜上静脉（SMV）受累已不再是施行胰腺切除的绝对禁忌证［1-2］。为了更好地术前评估此类候选病例的血管条件，我院自2011年1月份起对需要行胰腺癌根治术的患者常规行双源CT血管评估，显著提高了手术切除性和R0切除率并改善了患者远近期预后，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

随机抽取2011年1月至2014年12月经双源CT平扫+增强+血管重建评估后手术的胰腺癌患者49例，设定为重建组，其中胰头癌29例，胰体尾癌20例；另随机抽取2007年1月至2010年12月常规CT（16排螺旋CT）平扫+增强评估后手术治疗的55例胰腺癌患者，设定为非重建组，其中胰头癌33例，胰体尾癌22例。排除标准：（1）病理证实为慢性胰腺炎等胰腺肿瘤疾患；（2）入院检查发现远端转移、周围脏器广泛浸润、恶液质者；（3）高龄或者基础疾患严重而无法胜任手术者；（4）部分腹腔镜途径施行的胰体尾切除术。两组患者在性别构成、年龄分布、组织学类型（普通型胰腺腺癌、囊腺癌、恶性神经内分泌肿瘤等）均无显著差异（见表1）。入组病例进行可切除性评估。

表1　两组一般资料

选取上述各组中能行手术切除的患者进行R0切除率评估。排除标准：上述病例中因术中发现肿瘤腹腔种植、广泛转移或者局部浸润无法切除而改行胃肠吻合或胆肠吻合等各种短路手术和姑息手术者。

1.2手术方法

根据肿瘤部位和术中探查情况，胰头癌患者施行Wipple手术，胰肠吻合方法采用原位黏膜吻合或者胰肠一层吻合，均常规放置胰管支架管（肠内）；胰体尾癌患者施行胰体尾+脾脏切除术（囊性肿瘤已经排除于本研究）。对于SMV受累及的患者，根据术前评估和术中探查情况，灵活运用经肠系膜动脉途径横断胰腺、SMV楔形切除（＜1/4周径）或者节段切除（＜3 cm）后重建；而对于SMA受累及者，放弃肿瘤切除方案而改行胆肠或者胃肠引流术。

1.3评估指标

分别比较两组中胰头癌和胰体尾癌的手术切除率和R0切除率。

1.4统计学分析

运用SPSS19.0软件，计量指标予以t检验，计数指标予以Pearson Chi-Square检验或Fisher确切概率法检验，P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

就胰头癌而言，重建组手术切除率和R0切除率分别为82.8％（24/29）和87.5％（21/24），均显著高于非重建组63.6％（21/33）和76.2％（16/21）（x2=22.41和15.73，P=0.001和0.002）；对于胰体尾癌，重建组手术切除率和R0切除率分别为90％（18/20）和88.9％（16/ 18），均显著高于非重建组77.3％（17/22）和76.5％（13/ 17）（x2=13.1和12.56，P=0.004和0.01）。见表2和表3。

表2　双源CT血管重建对胰腺癌可切除性的评估作用

表3　双源CT血管重建对胰腺癌R0切除率的评估

3 讨论

胰腺癌是消化系统恶性程度较大、预后较差的一种恶性肿瘤，近年来在国内外的发病率有明显上升的趋势。尽管整体效果仍不尽人意，到目前为主，以胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）为代表的肿瘤切除术仍然是其治疗的最有效手段。然而，由于胰腺解剖位置的特殊性和胰腺癌早期症状常不典型特点，临床一旦诊断常因肿瘤已经侵犯腹腔干（celiac axis，CA）、下腔静脉（inferior vena cava，IVC）、肠系膜上动/静脉（superiormesenteric artery/vena，SMA/SMV）等重要血管而放弃手术治疗方案［3］。近年来随着医疗条件和手术技能的提高，由于血管重建技术的逐步开展、对血管侧枝循环能力（如部分中晚期胰体尾癌患者通过行Appleby手术切除CA后向肝及向胃血流往往能得到较充分代偿）的认识提高以及联合脏器切除技术的改进，腹膜后血管累及再也不是胰腺切除手术的绝对禁区，各中心对于胰腺癌根治手术的手术指证也在不断放宽［4］。另一方面，由于胰腺癌较高的易侵犯、转移的生物学行为，临床上经过常规术前评估、术中广泛游离胰周组织后探查发现无法得到病理或者肉眼阴性切缘（R0、R1切除）乃至肿瘤连姑息切除也无法完成者不在少数。因此，如何能通过全面、细致的术前评估手段以揭露肿瘤的客观性质、部位、周围脏器浸润和血管累及情况，进而能让临床医师选择最佳的治疗方案和手术方式，一直被是认为是治疗胰腺癌的关键。

长期以来，对于胰腺癌的术前定性和定位诊断的辅助检查主要依赖于肿瘤学指标、超声、CT和MR。通常认为，在CT和MR平扫期中出现胰管胆管不相交症、胰管中断症、胰尾萎缩常提示胰头癌存在可能性大；同时，CT检查的Hu值也对于排除胰腺囊肿性病变包括囊腺癌以及肿瘤有无坏死的判定，有着重要作用。而在平扫基础上的造影剂对比、延时显示和薄层显示技术的运用，则进一步提高了CT和MR的对胰腺肿瘤特别是其与周围组织及血管关系的分辨能力［5］。目前按照血管与胰腺肿瘤接触的周径可将血管累及程度可分为5型：（1）相隔型，无接触；（2）相切型，接触周径＜1/4；（3）相贴型，接触周径在1/4-2/3之间；（4）包绕型，接触周径＞2/3；（5）缩窄型，即肿块直接导致动静脉狭窄或闭塞，或者伴有癌栓形成，而不论接触面的范围［6］。应该来说，传统CT，特别是近年来的多排CT的增强扫描对腹腔恶性肿瘤特别是胰腺癌的精确定位和术前判定起着重要指导作用：如肿瘤累计腹主动脉和肠系膜上动脉，通常考虑为手术切除绝对禁忌证；而如果腹腔干动脉被胰体尾癌浸润，可结合肝动脉侧支循环情况酌情行包含腹腔干在内的全胃及胰体尾切除（Appleby）术手术；而针对SMV被肿瘤累及的病例，则提醒我们术中在分离胰颈后方隧道时尤需谨慎或者直接按照动脉优先原则在预先切断胃体、肝总管以及近端空场后先自SMA水平断开胰腺再暴露SMV这样一方面以防术中难以控制的出血，另一方面也利于在标本连同受累SMV整体切除后第一时间行SMV重建［6］。然而，由于胰腺部位的特殊性和胰腺癌手术的复杂性，单纯依赖传统CT的单一横断位的影像评估很难胜任。例如：我们知道，在胰腺手术中，通过游离第一、二肝门及肠系膜根部的淋巴结清扫，SMV的切除重建极限是4 cm，然而由于SMV走形的曲折性和倾斜性，传统CT很难对血管累及常规进行准确评估。

幸运的是，随着生物信息和计算机技术的发展，传统的机械CT及低排螺旋CT（16排以下）已经在临床上逐渐被高排的容积CT乃至双源（能）CT取代，医学影像诊断已被推到一个令人惊喜的高度。相较于常规多排CT，双源CT由于能同期采用不同电压条件的双能量扫描模式从而得到更大的数据流和更小的背景噪音［7］。再加上其对应工作站强大的图像处理能力，双源CT一方面能够通过最大密度显示、去骨重建、曲面重建等模式完成任意平面重建，对脏器特别是血管进行宏观勾勒和细致的描述，从而可以尽早发现可能存在重要血管的累及、有无变异以及侧枝循环代偿情况；另外一方面，可以通过容积再现技术帮助外科医师进行虚拟切除、剩余体积估算以及残余实质脏器功能预估（图1，2）［8-9］。目前在肝脏外科特别是肝大部（左三肝或者右三肝）切除或者是活体供肝切取中，以双源CT血管重建为基础的肝脏可视化评估和虚拟化切除系统已经被广泛用于术中切除平面的选择、保留（或者切取）肝体积的估算中，从而有利于在尽可能切除肝脏病灶的同时最大化保全残肝结构和功能。由于胰腺是仅次于肝脏的内、外分泌脏器，我们可以在将来通过估算保全胰腺体积从而预测胰腺切除术后糖尿病、脂肪泻发生几率。

图1　可切除的胰头癌

图2　不可切除的胰头癌

由于极高的时间分辨率（82.5 ms）所赋予的“冻结”心脏的能力，双源CT的最初临床应用主要集中在心脏冠脉重建领域［9］。在腹部外科领域，双源CT最常用在肝肿瘤的极量切除（左或右三肝切除）及活体肝移植领域［10］。在本研究中，我们将双源CT用于胰腺癌的术前评估，值得关注的是，无论针对胰头癌还是胰体尾癌，双源CT在本研究中均显著提高了切除率以及R0切除性。我们的经验是，由于双源CT对胰腺解剖结构和血管重建的“真实之眼”的作用，一方面即使以往认为部分血管和周围脏器累及的患者不能得到手术根治的机会（图3），但通过双源CT提高了手术切除率和R0切除率；另一方面此法也降低了部分以前“理所当然”地认为能够切除的胰腺癌患者不必要的手术探查率和术中胰周组织游离，降低了此类患者的手术创伤，值得进一步临床推广（图4）。

图3　可行联合脏器切除的胰尾肿瘤

图4　不能切除的胰尾肿瘤

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（本文编辑：鲁翠涛）

Effect of dual source CT vascular-reconstruction evaluation on the resectability of pancreatic carcinoma

ZHANG Chang-he， TIAN Ye， CAO Xiao-fei， CHENG Guo-chang， LIU Qing-hong. Department of Hepatobiliary Surgery， Taizhou People’s Hospital， Taizhou， Jiangsu 225300， China

Objective To investigate the significance of preoperative dual source computed tomography（DSCT） vascular-reconstruction on the resectability and radicality of pancreatectomy. Methods In present study，49 pancreatic carcinoma cases received preoperative assessment of dual-source CT plain plus enhanced scan and vascular reconstruction in our hospital between Jan. 2011 and Dec. 2014 were randomly assigned to Reconstruction group （29 cases of pancreatic head carcinoma and 20 cases of pancreatic body and tail cancer）， another 55 pancreatic carcinoma patients received preoperative assessment of conventional 16-slice CT plain plus enhanced scan between Jan. 2007 to Dec. 2010 were randomly assigned to Non-reconstruction group （33 cases of pancreatic head carcinoma and 22 cases of pancreatic body and tail cancer）. The ratios of resectability and consequent negative cut margin proportion were analyzed between two groups. Results For pancreatic head carcinoma， the resectability and negative cut margin proportion in Reconstrction group were 82.8％ （24/29） and 87.5％ （21/24）， both significantly higher than those in Non-reconstruction group 63.6％ （21/33） and 76.2％ （16/21） （x2=22.41 and 15.73， P= 0.001 and 0.002）. Similarly results were found in patients with pancreatic body and tail cancer， the resectability and negative cut margin proportion in Reconstruction group were 90％ （18/20） and 88.9％ （16/18）， which were evidently lower than those in Non-reconstruction group 77.3％ （17/22） and 76.5％ （13/17） （x2=13.1 and 12.56， P=0.004 and 0.01）. Conclusion Our results demonstrate that preoperative DSCT vascular-reconstruction can effectively improve the resectability and negative cut margin proportion of pancreatectomy， and deserves further application.

pancreatic carcinoma； dual-source computed tomography（DSCT）； vascular-reconstruction； resectability

·论著 临床研究·

R735.9； R445

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.007

2016-04-05

张长和（1976-），男，江苏泰州人，副主任医师，博士。