老年患者日间ERCP模式安全性和有效性分析

袁志青，王贵阳，辛诚，杨林华，朱宏毅，李可为



·论著 临床研究·

老年患者日间ERCP模式安全性和有效性分析

袁志青，王贵阳，辛诚，杨林华，朱宏毅，李可为

（上海交通大学医学院附属仁济医院 胆胰外科，上海 200127）

目的 探讨65岁以上老年患者日间ERCP模式的安全性和有效性。方法 回顾性分析2013年1月至2015年12月我院胆胰外科日间ERCP中心实施的228例治疗性ERCP操作的患者资料，其中年龄小于65岁的患者（A组）159例，年龄大于等于65岁的患者（B组）69例，评估两组的疾病分布、ERCP操作类型、住院时间、总费用、疾病转归及并发症等指标。结果 A、B两组患者的疾病分布、ERCP操作类型、住院天数、总费用、疾病转归及并发症等指标均无明显统计学差异（P＞0.05）。结论 日间ERCP模式治疗老年患者胆胰疾病安全有效，该模式可作为一种更加合理的模式被推广。

胆石症；内镜逆行胆胰管造影术；日间手术；老年患者

内镜逆行胆胰管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）经过近50年的发展逐步成为胆胰疾病诊疗的重要手段。随着社会人口结构的变化，患有胆胰疾病的老年患者逐渐增多。老年患者往往合并其他器官系统疾病，这将增加ERCP的操作风险。然而，有许多研究认为年龄并不是增加ERCP操作难度和并发症的因素［1-3］，也有少量文献报道了门诊ERCP模式用于老年患者的安全性和有效性［4］。作为一种成熟的内镜介入技术，越来越多的医疗机构施行门诊ERCP诊疗模式［5-6］。但ERCP术后患者的观察时间尚存在一定的争议［7］。一些外文临床研究比较了门诊模式下当日出院和隔夜观察的优劣［8］，但国内外鲜有文献提及日间ERCP模式。本研究主要对228例按日间模式管理且接受治疗性ERCP的患者进行分析，了解我院胆胰外科采用的日间模式对65岁以上老年患者施行ERCP操作的安全性和有效性，并分析该模式的合理性。

1 资料和方法

1.1一般资料

2013年1月至2015年12月间在我院胆胰外科就诊并按日间管理模式行治疗性ERCP操作的228例患者以65岁为年龄节点分为A组（小于65岁）和B组（大于等于65岁）（见表1）。患者先于胆胰外科专家门诊就诊，有ERCP指征的患者，完善血常规、出凝血等检查，预约日间病房。两组的病例特征如表1所示。两组间疾病和ERCP操作类型的分布没有统计学差异。

表1　两组一般病例特征

1.2操作方法及患者管理

所有患者手术当日空腹入院后，术前签署操作知情同意书，术前20 min肌注山莨菪碱、地西泮各10 mg，口服利多卡因胶浆0.2 g（10 mL）。操作由同一组医师完成，术中体位为左倾俯卧位。操作过程中，对患者生命体征予以实时监测。对于高龄及强烈要求麻醉状态下完成操作的患者予以全麻加心电监护，并由麻醉专业资质的医生监护。

十二指肠乳头插管使用弓形切开刀加亲水导丝，透视下明确导丝已经进入胆管时注入造影剂。操作中若发现胆管结石，均行乳头肌切开（EST），部分患者加行柱状球囊乳头扩张术。较小结石及碎片的清除采用球形气囊，一般大小的结石则用Dormia取石网篮取出，对于内镜下难以取净尤其是高龄不适合手术的患者则留置塑料支架。取石完毕后应用气囊导管加压造影显示胆道系统，明确无残余结石。一般患者均行鼻胆管引流（ENBD），次日行鼻胆管造影。对于胰头部或壶腹部恶性肿瘤的患者，若考虑手术或估计生存时间有限，留置胆道塑料支架（ERBD）；估计患者存活时间超过3个月，则放置金属支架（EMBE）。

术后回日间病房留观，当日禁食水，予静脉补液。术后3 h及次晨检查血常规、血尿淀粉酶；如有明显腹痛，怀疑胰腺炎或胃肠穿孔的病例，及时给予胃肠减压，并行胸腹透视、腹部超声和（或）CT检查，以尽早明确诊断并给以相应处理。有胆道梗阻、感染或有中-高度感染风险的患者给予抗生素治疗。术后明确患者有无胰腺炎、胆道感染等并发症。

1.3指标评估

患者的基本情况包括年龄、性别、疾病类型、住院天数及医疗总费用等。ERCP操作细节主要是指术中所做的处理，包括十二指肠乳头切开、Oddis括约肌球囊扩张、支架置入、鼻胆管引流及它们的组合。并发症包括出血、穿孔、重度胰腺炎及术后胆道感染。出血是指ERCP操作中行EST后出现呕血、黑便、便血，Hb至少降低2 g/dL或需要输血。穿孔是指诊断明确，需保守治疗10 d以上才能痊愈或需手术、介入治疗。重度胰腺炎是指术后因胰腺炎住院比预炎或胆管炎症状，需要住院治疗或需要穿刺引流甚至手术治疗的情况。

1.4统计学分析

所有数据采用IBM SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料统计描述以（±s）差表示，采用两独立样本Student-t检验，无序多分类变量及各个类别率的检验使用卡方检验；必要时采用连续性Yates校正法、Fisher确切概率法进行校正。有序多分类变量采用非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术前基线指标

2013至2015年间胆胰外科ERCP中心共完成1 344例ERCP操作，剔除择期手术和其他科室住院患者，内镜逆行胆胰管造影患者和非本组医生操作的患者后共有228例日间患者选该回顾性研究样本。两组间疾病和ERCP操作类型的分布没有明显的统计学差异（P＞0.05）。

2.2主要评估指标日间模式老年患者术后的好转率为98.1％（225/ 228），两组术后疾病的转归没有统计学差异（P＞0.05）。所有病例中发生严重并发症5例，发生率为2.19％（5/228），不同年龄之间并发症率没有明显差异。日间患者最大住院日不超过两天，小于65岁患者的平均住院时间为（1.98±0.14）d，大于等于65岁患者的住院时间均为2 d，二组之间没有统计学意义（P＞0.05）。医疗总费用方面，日间不同年龄组间医疗总费用比较无明显统计学差异（P＞0.05）（如表2）。

2.3国内外文献报道的日间与门诊ERCP总并发症比较本研究中总的并发症率仅2.19％，低于国内外的2.9％～10.0％［11］，见表3。

表2　两组转归、并发症及住院指标

表3　日间与门诊ERCP总并发症比较

3 讨论

3.1日间模式优势分析

本项回顾性临床研究发现，日间ERCP模式患者不同年龄之间的疾病分布没有统计学差异，但日间没有急性胆管炎和急性胆源性胰腺炎等需要紧急行ERCP引流的患者。这符合医疗实际，因为轻型急性胰腺炎或急性胆管炎主张先行保守治疗，不推荐急诊ERCP，而较重的急性胆源性胰腺炎、急性胆管炎，特别是伴有休克和意识改变的患者，由于病情重，进展快，往往直接急诊收住择期病房，有的甚至住进ICU，以采取更加强有力的医疗措施［9］。

日间模式老年患者ERCP术后好转率为98.1％，这与日间患者病情相对更轻有关，但日间各组间疾病的转归无统计学差异（P＞0.05），表明年龄并不是影响疾病转归的因素。在安全性方面，高龄组与低龄组的并发症发生率无明显统计学差异（P＞0.05），表明高龄患者接受ERCP术并不增加并发症的发生率。此外，与一些医疗机构实行的门诊ERCP模式相比，本研究中日间模式总的并发症发生率明显要低（如表3）。这说明日间ERCP模式可能是一种更加合理的管理模式。

日间模式患者最长住院时间不超过2 d，可以提高床位周转率，减少患者等待时间，提高医疗效率。不同年龄组患者住院总费用无统计学差异（P＞0.05），可以认为老年患者实施日间ERCP模式并不增加额外的医疗资源消耗。

可见，日间模式有更短的住院时间和更低的医疗费用，不同年龄患者之间疾病的术后转归无统计学差异（P＞0.05），总的并发症发生率也显著低于门诊或择期模式。这与日间ERCP模式严格高效的患者管理密切相关。日间模式有严格的术前评估流程，避免ERCP操作的盲目性；有专门的日间病房和医护团队，有利于术后并发症的早期发现和及时处理；ERCP中心是胆胰外科的一部分，并不是第三方内镜中心，有助于再次入院或转区管理；最后，日间模式，延缓观察也是合理的。有文献表明ERCP相关并发症大多出现在术后早期，但仍有18％的门诊ERCP并发症出现在24 h之后［13］。Sinha A等［14］认为ERCP术后24～48 h出现的全身炎症反应综合征可以简便而且精确地预测重度ERCP术后胰腺炎的发生。可见，ERCP术后第2天出院可以提高该项操作的安全性。另外，Pfau PR等［15］认为，尽管有较多的临床研究表明门诊ERCP模式安全有效，但存在相关研究年代较远（多数来自于10年以前），研究设计的随机化程度不高，患者术后结果和安全性缺乏长期随访等缺点。因而，门诊与日间模式仍需更多随机对照研究来比较二者的优劣。需要说明的是，本研究采用出院后48 h电话随访和出院后一周患者门诊复诊的方式跟踪随访，没有病例出现严重并发症，没有出现再次入院的情况。

3.2老年患者ERCP术

老年患者增多是各个学科不可回避的问题，有学者认为年龄是增加手术风险的一个独立因素［16］。然而，许多文献却强调年龄本身并不妨碍ERCP的使用，甚至90岁以上极高龄患者接受ERCP术也安全有效［1-4］。本研究通过评估日间管理模式下高龄和低龄组患者的相关指标，进一步证明老年患者进行ERCP操作安全有效。

3.3结论

通过比较日间模式下不同年龄组患者的安全性和有效性指标以及对日间模式的优势分析，可以认为日间ERCP模式治疗老年患者胆胰疾病安全有效，该模式可能作为一种更加合理的模式被推广。但需要注意的是，回顾性研究的缺点之一就是很难保证分组的绝对随机性。尽管本研究严格控制了进入日间模式的标准，但分组与所患疾病、医生的主观判断以及患者的意愿皆有一定的关系。为了提高结果的可靠性，仍需循证等级更高的多中心随机对照研究。

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（本文编辑：张和，鲁翠涛）

Safety and efficacy of ambulatory ERCP mode for elderly patients

YUAN Zhi-qing， WANG Guiyang， XIN Cheng， YANG Lin-hua， ZHU Hong-yi， LI Ke-wei. Department of Biliary-Pancreatic Surgery， Renji Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200127， China

Objective To evaluate the safety and efficiency of ambulatory ERCP mode for elderly patients. Methods A total of 228 patients who underwent therapeutic ERCP between Jan. 2013 and Dec. 2015 were retrospectively analyzed. Patients in group A （159 cases） were less than 65 years old and patients in group B （69 patients） were over 65 years old. The primary diseases type， details of the ERCP procedures， length of the hospital duration， total medical expense， prognosis of the diseases and the operation complications were compared between the group A and B. Results Between the two groups， there were no statistic differences （P＞0.05） in the primary diseases type， details of the ERCP procedures， length of the hospital duration， total medical expense，prognosis of the diseases and the operation complications （P＞0.05）. Conclusion Ambulatory ERCP mode is safe and effective for elderly patients and which may be a more reasonable approach for ERCP procedure. Key words cholelithiasis； endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）； ambulatory surgery；elderly patient

R657.4； R657.5

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.004

2016-05-03

上海市科委项目（13695840900）。

袁志青（1991-），男，湖南邵阳人，在读硕士。

简介］李可为（1972-），主任医师，教授，博士，硕士生导师，E-mail：keweipig@126.com。