术后3 h血清淀粉酶检测对ERCP术后胰腺炎的预测价值

孙海，吴国栋*，张丰深，邓小明，李志强，杨星



·论著 临床研究·

术后3 h血清淀粉酶检测对ERCP术后胰腺炎的预测价值

孙海，吴国栋*，张丰深，邓小明，李志强，杨星

（中国人民解放军第324医院 肝胆外科，重庆 400020）

目的 评估ERCP术后3 h血清淀粉酶值对ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）的预测价值。方法 收集2011年10月1日至2014年12月1日我院328例连续行ERCP的患者术后3 h和24 h血清淀粉酶值，并统计PEP的发生情况。将是否发生PEP作为状态变量，两个时间点的血清淀粉酶作为检验变量，采用SPSS13.0系统作ROC曲线，分析术后3 h和24 h血清淀粉酶对PEP的预测价值。结果 328例患者中诊断PEP共17例（5.18％）。术后3 h血清淀粉酶值≤200 U/L共194例（59.15％），其中PEP 2例（1.03％）；术后3 h血清淀粉酶值＞200 U/L共134例（40.85％），其中PEP 15例（11.19％）；两者比较有统计学差异（x2=19.731；P＜0.001）。术后3 h血清淀粉酶值ROC曲线下面积为0.845，诊断准确度良好，最佳Cut-off值为280 U/L，灵敏度82.4％，特异度74.3％，阳性预测值14.7％，阴性预测值98.7％，准确度74.4％，Youden指数56.4％。术后24 h血清淀粉酶值≤600 U/L共284例（86.59％），其中PEP 1例（0.35％）；术后24 h血清淀粉酶值＞600 U/L共44例（13.41％），其中PEP 16例（36.36％）；两者比较有统计学差异（x2=93.341；P＜0.001）。术后24 h血清淀粉酶值ROC曲线下面积为0.977，诊断价值高，最佳Cut-off值为534.5 U/L，灵敏度100％，特异度89.1％，阳性预测值33.3％，阴性预测值100％，准确度89.6％，Youden指数89.1％。结论 ERCP术后3 h血清淀粉酶值对PEP有较好的早期预测价值，特别是有很好的阴性预测价值；当术后3 h血清淀粉酶值＞200 U/L并且有胰管插管时，需高度警惕PEP的发生。

经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）；胰腺炎；血清淀粉酶

迄今为止，ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）仍然是ERCP最常见的并发症，严重者可导致死亡。如何早期、及时预测是PEP的防治关键［1］。本研究通过分析2011年10月1日至2014年12月1日我院328例连续ERCP诊疗患者ERCP术后3 h血清淀粉酶值变化，前瞻性分析ERCP术后3 h血清淀粉酶值对PEP的早期诊断价值。

1 资料和方法

1.1一般资料

行诊疗性ERCP的连续性患者共485例，符合本研究标准共328例，男153例，女175例，年龄18～90岁，平均56岁。疾病类型：胆囊结石30例，胆囊结石合并胆总管结石105例，单纯胆总管结石89例，肝胆管结石10例，腹腔镜胆囊切除术后胆漏3例，胆总管扩张18例，胆源性腹痛13例，胆总管囊肿1例，肿瘤59例（肝癌3例，胆管癌28例，胆囊癌1例，胰腺癌14例，十二指肠乳头癌13例）。

纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）ERCP术前血淀粉酶值正常。

排除标准：（1）急、慢性胰腺炎患者；（2）ERCP术前存在胰源性疼痛；（3）肾功能衰竭；（4）孕期或哺乳期妇女。

1.2PEP诊断标准

（1）术后出现与急性胰腺炎符合的腹痛，并持续24 h以上，伴腰背部放射痛；（2）术后24 h血清淀粉酶大于正常值3倍以上；（3）增强CT、MRI、腹部超声呈急性胰腺炎影像学改变。符合上述三项中前两项即诊断为PEP［2］。若ERCP术后血清淀粉酶值大于正常值，但无胰源性疼痛，影像学检查无急性胰腺炎改变则诊断为ERCP术后高淀粉酶血症。

1.3仪器设备

采用PENTAX3500电子十二指肠镜及相关配件（标准造影导管、针型切开刀、斑马导丝、7 F鼻胆管、取石网篮、球囊扩张器）。血清淀粉酶测定采用德国西门子ADVIA 2400型全自动生化分析仪，西门子ADVIA 2400配套试剂盒（德国生产）。

1.4ERCP操作及血清淀粉酶检测方法

术前12 h禁食、8 h禁水，术前15 min口服利多卡因胶浆，肌注盐酸哌替啶100 mg、山莨菪碱10 mg。操作前做碘过敏试验，造影剂为25％复方泛影葡胺。采用造影导管直接插管法或弓形刀带导丝插管法。胰管插管判断方法：（1）造影导管不能深插；（2）空针回抽无胆汁；（3）X线透视导丝或造影导管沿胰管走行；（4）注射造影剂。所有内镜操作由同一操作者完成。术后24 h禁食，在明确诊断术后急性胰腺炎前禁用一切影响胰腺分泌的药物。术前和术后3 h、24 h静脉采血，用速率法测定血清淀粉酶。

1.5统计学分析

统计学处理采用SPSS13.0系统，计数资料比较采用x2检验。采用ROC曲线对ERCP术后3 h、24 h血清淀粉酶值进行分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1ERCP诊治情况

328例患者中，ERCP成功297例（90.55％），其中诊断性ERCP 25例，治疗性ERCP 272例；31例选择性胆管插管失败（9.45％）。行内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）227例，内镜乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）64例，放置塑料支架41例，内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）230例。术后共出现并发症31例（9.45％），其中PEP 17例（5.18％）、消化道出血1例（0.30％）、消化道穿孔1例（0.30％）、急性胆囊炎8例（2.44％）、急性胆管炎4例（1.22％）。术后出现PEP的17例患者中16例经药物对症治疗后胰腺炎好转，1例急性重症胰腺炎死于多器官功能衰竭。术后3 h血清淀粉酶值≤200 U/L的患者共194例（59.15％），其中PEP 2例（1.03％）；术后3 h血清淀粉酶值＞200 U/L的患者共134例（40.85％），其中ERCP术后急性胰腺炎发生15例（11.19％）；两者比较有统计学差异（x2=19.731；P＜0.001）。术后24 h血清淀粉酶值≤600 U/L的患者共284例（86.59％），其中PEP 1例（0.35％）；术后24 h血清淀粉酶值＞600 U/L的患者共44例（13.41％），其中PEP 16例（36.36％）；两者比较有显著统计学差异（x2=93.341；P＜0.001）。

2.2ERCP术后3 h和24 h血清淀粉酶值的ROC曲线分析

ERCP术后3 h血清淀粉酶值3～2 101 U/L。术后3 h血清淀粉酶值ROC曲线下面积为0.845，标准误0.037，95％的置信区间为（0.774～0.917），诊断价值良好，最佳Cut-off值为280.5 U/L（见图1），此时灵敏度（sensitivity，Sen）82.4％，特异度（specificity，Spe）74.3％，阳性预测值（positive predictive value，PPV）14.7％，阴性预测值（indicates negative predictive value，NPV）98.7％，准确度74.4％，Youden指数56.4％；24 h血清淀粉酶值ROC曲线下面积为0.977，标准误0.009，95％的置信区间为（0.959～0.994），诊断价值高，最佳Cut-off值为534.5 U/L，此时Sen 100％，Spe 89.1％，PPV 33.3％，NPV 100％，准确度89.6％，Youden指数89.1％（见图2）。

图1　ERCP术后3 h血清淀粉酶值ROC曲线

2.3ERCP术后血清淀粉酶不同Cut-off值下PEP的诊断实验指标

ERCP术后3 h血清淀粉酶值分别以200、300、400 U/L为Cut-off值时，Sen、NPV逐渐下降，Spe、PPV、准确度逐渐增加；当Cut-off值为200 U/L时Youden指数最大为49.9％；ERCP术后24 h血清淀粉酶值以600、800、1 000 U/L为Cut-off值时，其变化趋势与ERCP术后3 h血淀粉酶值类似，当Cut-off值为600 U/L时Youden指数最大为85.1％（见表1）。

2.4胰管插管对PEP的影响

图2　ERCP术后24 h血清淀粉酶值ROC曲线

表1　ERCP术后3 h、24 h血清淀粉酶不同Cut-off值下PEP的诊断实验指标

ERCP术后3 h血清淀粉酶值＞200 U/L的患者共134例，其中82例胰管未插管次数的患者中发生PEP 3例（3.66％）；1次≤胰管插管次数≤3次的21例患者中发生PEP 3例（14.29％）；胰管插管＞3次的31例患者中，发生PEP 9例（29.03％）；统计学分析提示胰管插管可能是PEP的危险因素（x2=14.809，P＜0.001），而且ERCP术后3 h血清淀粉酶值＞200 U/L，同时术中有胰管插管的患者，需高度警惕PEP的发生。

3 讨论

尽管ERCP诊疗技术已有近五十年发展，但其最常见的并发症PEP仍然未得到最理想的控制，较多文献显示PEP的发生率在1％～7％，对于高危人群PEP发生率更高可达40％［3-4］，严重者亦可导致死亡。目前研究发现PEP的危险因素较多，包括患者自身因素及ERCP技术相关因素，即使经验丰富的ERCP医师，有时也难以避免这些危险因素；同时关于PEP的药物预防的研究至今仍进展缓慢，药物预防效果也尚存争议［5-6］。因此，PEP的早期诊断及治疗就显得格外重要。

Cutton在1991年提出了PEP诊断标准：即ERCP术后出现持续的上腹部疼痛，并且ERCP术后24 h血清淀粉酶大于正常参考值上限3倍［7］，需要住院治疗或延长住院时间。目前该诊断指标仍广大学者所采用，但对于达不到上述标准的可疑PEP患者，早期的影像学检查（腹部CT）也是必要的［2］，同时影像学检查有助于判定胰腺炎严重程度。然而PEP作为ERCP术后最常见的并发症，我们关注的重点并不在于PEP的诊断及治疗，而是早期预测及预防。

ERCP术后胰腺炎血清淀粉酶升高较早，通常血清淀粉酶峰值出现在ERCP术后1.5～4 h［8］，因此早期的血清淀粉酶检测有助于预测PEP的发生。但目前关于血清淀粉酶检测预测PEP的研究尚存争议，尚无广泛认同的标准。Kapetanos等研究发现ERCP术后2 h血清淀粉酶值大于3倍正常值预测PEP的Sen 72％、Spe 79％、PPV 32％、NPV 95％、准确度79％，大于5倍正常值Sen 54％、Spe 92％、PPV 46％、NPV 94％、准确度87％，说明ERCP术后2 h血清淀粉酶值对PEP有一定预测价值［3］。但敏感性较低，易导致PEP漏诊。然而较多学者认为，ERCP术后4 h血清淀粉酶值对PEP有较高的预测价值。Testoni等［9］提出ERCP术后4 h血淀粉酶值在门诊患者中预测PEP具有可靠的价值，优于ERCP术后2 h血淀粉酶值。Sutton等［10］研究认为ERCP术后4 h血清淀粉酶值大于正常参考值上限5倍，或者术后4 h血清淀粉酶值大于2.5倍且胰管显影，是PEP较好的预测指标。另外也有研究认为ERCP术后6、8、12 h血清淀粉酶值对PEP的预测效果更好［3，9，11］，而且随着时间推移，预测准确性越高，但是已经失去早期预测的意义。现有的研究中对ERCP术后3 h血清淀粉酶值的研究较少，Ito等［8］研究认为ERCP术后3 h血清淀粉酶值大于正常参考值2倍对PEP也有很好的预测价值。ERCP术后何时的血清淀粉酶值既能达到早期预测的目的，又具有良好的预测价值，目前没有确切结论。而且既往的研究很少采用ROC曲线分析，未能提出确切的预测Cut-off值。在本研究中我们取ERCP术后3 h的血清淀粉酶值，并采用ROC曲线对血清淀粉酶值进行分析，显示该指标ROC曲线下面积为84.5％，说明该指标对PEP有着良好的诊断价值，最佳Cut-off值为280 U/L（正常参考值上限1.4倍），NPV 98.7％。这一结论与欧洲胃肠内镜学会（ESGE）2014年版的《ERCP术后胰腺炎防治指南》中提出的观点类似［5］。同时在本研究中，我们还对ERCP术后24 h血清淀粉酶值进行ROC曲线分析，其ROC曲线下面积为0.977，最佳Cut-off值为534.5 U/L。这与最早Cutton提出的关于PEP的诊断标准较一致，说明了本资料的真实可靠性。

既往研究发现年龄、性别（女性）、oddi括约肌功能障碍（SOD）、胆总管不扩张、多次插管、乳头括约肌球囊扩张、乳头括约肌切开、胰管显影均是PEP的高危因素［10，12-13］，其中以SOD、胰管插管、胰管显影较为显著。部分危险因素是患者自身存在的，这类患者即是PEP高危人群，这些危险因素无法进行干预；而多次插管、胰管显影、括约肌切开则是技术相关的危险因素，可通过改进和提高技术将风险减小［14］。有研究显示，经验丰富且操作熟练的ERCP医师术后并发症发生率显著较低［15］。本研究中对术后3 h血清淀粉酶升高的患者按胰管插管次数进行分组分析，发现胰管插管次数大于3次可显著增加PEP发生率。因此，通过器械及操作技术改进，我们可在技术上减少及预防PEP的发生，我们总结一下几点经验：（1）减少插管次数，灵活运用弓形刀带导丝插管；对于插管困难者，切忌反复频繁尝试插管；（2）使用针形刀切开时注意避免烧灼胰管开口；（3）减少扩张球囊的使用，避免扩张压力过大；（4）常规放置鼻胆管引流；（5）视情况置入胰管支架。其中放置胰管支架目前被广泛认为是唯一有效的预防PEP的方法［16-18］。

综上所述，ERCP术后早期血清淀粉酶检测在预测PEP方面有重要意义。我们认为ERCP术后3 h血淀粉酶值对PEP有很好的阴性预测价值；当血淀粉酶值＞200 U/L并且有胰管插管的患者，需高度警惕PEP的发生。而PEP的早期预测也可为后续治疗争取时间，有利于改善PEP的预后。

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（本文编辑：张和）

The value of serum amylase test 3-hour after ERCP for predicting post-ERCP pancreatitis

SUN Hai， WU Guo-dong， ZHANG Feng-shen， DENG Xiao-ming， LI Zhi-qiang， YANG Xing. Department of Hepatobiliary Surgery， 324thHospital of People’s Liberation Army， Chongqing 400020， China

Objective To evaluate the value of serum amylase test 3-hour after endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） for predicting post-ERCP （PEP） pancreatitis. Methods A study of 328 consecutive ERCPs performed at a single centre was conducted from Oct. 1， 2011 to Dec. 1， 2014. The serum amylase level was measured at 3 h and 24 h after ERCP. The patients with PEP were recorded. The data were statistically analyzed with ROC curve. Results PEP occurred in 17 patients （5.18％）. There were 194 patients with the 3 h serum amylase≤200 IU/L， and PEP occurred in 2 patients. 134 patients with the 3 h serum amylase＞200 IU/L，and PEP occurred in 15 patients. There was statistical difference between two groups （x2=19.731； P＜0.001）. In the ROC curve of 3 h serum amylase， the area under curve was 0.845， the diagnostic accuracy was good and the optimal cut-off value was 280 U/L. The sensitivity of 3 h serum amylase was 82.4％， specificity 74.3％， positive predictive value 14.7％， negative predictive value 98.7％， accuracy 74.4％ and Youden index 56.4％. There were 284 patients with the 24 h serum amylase≤600 IU/L， and PEP occurred in 1 patient （0.35％）. 44 patients with the 24 h serum amylase＞600 IU/L， and PEP occurred in 16 patients. There was statistical difference between two groups （x2=93.341， P＜0.001）. In the ROC curve of 24 h serum amylase， the area under curve was 0.977， the diagnostic accuracy was excellent and the optimal cut-off value was 534.5 U/L. The sensitivity of 24 h serum amylasewas 100％， specificity 89.1％， positive predictive value 33.3％， negative predictive value 100％， accuracy 89.6％ and Youden index 89.1％. Conclusion The predictive value of 3 h post-ERCP serum amylase for PEP was good，and the negative predictive value was excellent. When patients have undergone cannula of pancreatic duct and 3 h serum amylase level is greater than 200 IU/L， PEP should be concerned.

endoscopic retrograde cholangio-pancreatography （ERCP）； pancreatitis； serum amylase

·论著 临床研究·

R576

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.005

2016-02-22

孙海（1972-），男，重庆人，副主任医师，硕士。*吴国栋（1983-），男，重庆人，主治医师，硕士，本文并列第一作者。

简介］张丰深，主任医师，博士，E-mail：zfs-cq@sohu.com。