早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用

翁隽挺，傅智芳，扶春金



·论著 临床研究·

早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用

翁隽挺1，傅智芳2，扶春金1

（1.莆田学院附属医院 重症医学科，2.莆田市荔城区镇海社区卫生服务中心 检验科，福建 莆田 351100）

目的 观察早期肠内营养在重症急性胰腺炎（SAP）治疗中的临床疗效。方法 56例SAP患者，用随机数字表法分为肠内营养组（EN组，26例）和全胃肠外营养组（TPN组，30例）。结果 治疗第14天，EN组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，IgG、IgA、IgM值以及白蛋白均高于TPN组（P＜0.05）；EN组IL-8、TNF、腹内压均显著低于TPN组（P＜0.01）。EN组感染率、MODS发生率、28 d病死率和ICU住院时间均低于TPN组（P＜0.05）。结论 早期肠内营养不仅可以调节SAP患者的免疫功能，抑制炎症反应，改善营养状况，而且减少了感染率。MODS发生率、ICU住院时间及28 d病死率。

重症急性胰腺炎；肠内营养；肠外营养

重症急性胰腺炎（SAP）患者早期即出现全身炎症反应，呈超高代谢状态，机体处于营养不良状态，故营养支持对SAP病情的恢复十分重要。而全胃肠外营养（TPN）可破坏患者肠道屏障功能，导致黏膜萎缩及菌群失调，增加肠源性感染的风险［1］。故近年来提倡SAP应留置鼻空肠管予早期肠内营养，保护肠黏膜屏障，防止菌群异位。2009年8月至2015年8月，我们对入住我院重症医学科的SAP患者给予早期肠内营养（EN）干预治疗，观察临床疗效。

1 资料和方法

1.1纳入标准和排除标准

收集2009年8月至2015年8月我院收治的急性胰腺炎患者共369例。依据中华医学会制定的SAP标准［2］，并结合Ranson评分3分以上、APACHE-I I评分8分以上或Baltha-zar CT分级为D、E级，其中72例患者评判为SAP，再排除有消化道出血、肠梗阻、严重肠麻痹等肠内营养禁忌的患者，最后56例患者纳入研究。

1.2一般资料

纳入研究的56例患者，用随机数字表法随机分为：肠内营养（EN）组26例，男17例，女9例，年龄34～75岁；全胃肠外营养（TPN）组30例，男16例，女

14例，年龄36～78岁。两组间的APACHE-I I评分、年龄等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法

两组患者均给予埃索美拉唑、奥曲肽抑制胰腺外分泌；早期CRRT清除炎症因子；前列地尔等改善胰腺微循环；早期预防感染；液体疗法维持体液及酸碱平衡；合适的氧疗，必要时进行机械通气等治疗。

TPN组给予肠外营养，根据中华医学会的SAP诊疗指南中的要求给予患者每天所需热量，同时监测血糖并根据血糖情况给予适当的胰岛素。EN组予入院后48 h内行肠内营养。胃镜引导下放置鼻空肠管，将鼻空肠管头端送达Treitz韧带下方30 cm处，置管后当天肠内输注500 mL温开水，评估肠道能耐受后，即予肠内输注瑞能。肠内营养液的浓度、速度由低到高，逐渐升高，并予适当加温。能量不足部分由肠外营养予补充，随着肠内营养液的增加逐渐减少肠外营养。每天观察患者胃肠道症状以及体征，如有不适，减慢输注速度后均可缓解。

1.4观察指标

于治疗第14天比较两组患者间免疫功能、炎症因子、白蛋白、腹内压、ICU住院时间、28 d病死率以及病程中并发症（感染、MODS）发生率的差异。并发的感染主要观察肺部感染、胰周感染、中心静脉导管感染等。

1.5统计学分析

2 结果

2.1早期肠内营养对免疫功能、炎症因子、腹内压、白蛋白的影响

治疗第14天，EN组免疫指标包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM值均高于TPN组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；EN组炎症因子包括IL-8、TNF显著低于TPN组，两组差异有统计学意义（P＜0.01）；EN组腹内压低于TPN组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；EN组白蛋白高于TPN组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2早期肠内营养对病程中并发症发生率、28 d病死率及ICU住院时间的影响

EN组感染、MODS发生率及28 d病死率低于TPN组，EN组ICU住院时间少于TPN组，两组差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1　两组患者免疫功能、炎症因子、腹内压、白蛋白的比较

表2　两组患者并发症发生率、28 d病死率及ICU住院时间的比较

3 讨论

口服或者鼻胃管进食均可通过头相、胃相及对胃、十二指肠的刺激促进胰腺分泌［3］，而直接进入空肠（Treitz韧带下方30 cm以上）的肠内营养治疗对胰腺分泌无明显影响［4］。SAP患者病程早期即已经存在免疫抑制及炎症反应，且患者肠道黏膜因长期禁食缺乏营养而出现萎缩，造成肠道屏障功能的破坏。早期肠内营养不仅可以纠正重症胰腺炎患者的营养不良，而且直接给肠道黏膜提供营养，防止肠道黏膜萎缩，从而维持肠道屏障功能的完整性，增加肠黏膜的血流灌注并促进肠道蠕动，使患者机体的免疫功能得以调整，炎症因子水平降低，改善疾病的严重程度和预后［5］。故近来提倡SAP患者应早期留置鼻空肠管途径给予肠内营养。

3.1早期肠内营养对免疫功能的影响

SAP患者均存在不同程度的免疫功能损害，表现为CD3+、CD4+、CD4+/CD8+数值的降低［6］。本研究结果表明：经治疗干预后，患者的免疫功能指标较前升高，但EN组的升高幅度明显高于TNP组。EN因能够提高T淋巴细胞对有丝分裂原的反应性，刺激T淋巴细胞的增殖，从而促进CD3+、CD4+等的分泌［6］。本实验结果示：肠内营养治疗第14天，EN组的IgG、IgA、IgM值高于较TPN组。EN能够调节免疫功能的机制为：EN可直接向肠道黏膜提供其代谢所需要的营养物质，促进肠黏膜上皮生长；同时改善肠道黏膜血流供应，从而维持肠道黏膜的结构和功能，降低通透性，有助于肠道淋巴组织的增殖，有助于免疫球蛋白的产生。

3.2早期肠内营养对炎症因子的影响

SAP患者早期即被激活的单核细胞，大量释放TNF；而在TNF的诱导下，产生了IL-8的分泌增加，IL-8的特征主要是诱导急性相蛋白反应，能直接反映各种类型损害的严重程度［6］。炎症因子可作为SAP严重程度的免疫标志物，其水平与预后相一致。SAP因血压降低、肠黏膜灌注差、血管活性因子释放等因素，使肠道组织通透性增加，肠道黏膜免疫屏障功能被破坏，导致细菌移位和毒素被吸收入血，全身炎症反应增强。本研究观察到：在SAP早期炎症因子分泌增加，而与肠外营养组相比，早期肠内营养组能明显降低炎症因子的水平。EN组因抑制了肠源性细菌和内毒素移位，减少炎症细胞因子的释放。

3.3早期肠内营养对腹内压的影响

据文献所述，早期肠内营养，促进肠道的蠕动，减少了肠道水肿，所以腹腔压力下降。本研究结果与文献相符。且如前文所述，早期肠内营养可降低炎症因子水平、改善免疫功能，改善患者的肠道屏障功能障碍，并减少肠道的炎性水肿和渗出，有助于腹腔内压力的降低［7］。

3.4早期肠内营养对白蛋白的影响

患者血浆白蛋白的水平能反应患者的营养状况。SAP患者存在SIRS，呈高代谢状态，且因腹腔内炎性渗出及引流导致血液循环内蛋白的丢失，血白蛋白值降低，处于低蛋白血症状态［3］。肠内营养的营养物质经门静脉系统吸收入肝脏，符合人体的正常生理状态，抑制了高代谢的消耗，有助于白蛋白的合成。且因为肠内营养有助于维持机体肠黏膜的完整性，减少细菌移位，抑制了炎症反应，从而抑制了高代谢状态，减少了能量的消耗和丢失，从而升高白蛋白，改善了患者的营养状况。本研究与文献报道一致，治疗14天，肠内营养组白蛋白水平明显高于肠外营养组。

3.5早期肠内营养对并发症的影响

重症患者并发症的发生严重影响患者预后及病死率，故减少并发症的发生率对病情的改善至关重要。本研究结果示：EN组感染、MODS等并发症率明显低于TPN组。早期EN，能够促进肠道蠕动，改善肠道的水肿，腹腔压力下降；肠内输注营养素可直接向肠黏膜提供其代谢所需要的营养物质，促进肠道黏膜上皮增生，胃肠道及腹腔脏器血运增加，脏器灌注增加，促进组织器官功能恢复，肠道黏膜功能恢复，对营养的吸收增加；并且维持肠道黏膜的结构和功能，减低肠道屏障功能受损及胃肠道的菌群移位，降低肠源性感染几率，从而减少了感染、MODS等并发症的发生率［8］。

3.6早期肠内营养对ICU住院时间及28 d病死率的影响

早期EN组SAP患者的ICU住院时间及28 d病死率较TPN组明显减少。正如前文所述，早期EN能改善免疫功能、抑制炎症反应、改善营养状况、降低腹内压，改善病情严重程度；且能减少感染、MODS等并发症的发生，故可减少ICU住院时间及28 d病死率。

综上所述，早期EN不仅可以调节SAP患者的免疫功能、抑制炎症反应、改善营养状况，还能减少了感染、MODS等并发症的发生率、ICU住院时间及28 d病死率，所以早期肠内营养在SAP患者中的治疗作用具有临床推广价值。

［1］ MARIK P E， PINSKY M. Death by parenteral nutrition ［J］. Intensive Care Med， 2003， 29（6）: 867-869.

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［3］ 杜鹏, 蔡东联. 重症急性胰腺炎与肠内营养 [J]. 胰腺病学, 2002, 2(2): 110-112.

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［5］ OKADA K， KOMETA K， HASHIMOTO S， et a1. Frequency of apoptosis of tumor-infiltrating lympbocytes induced by fas counterattack in human colorectal carcinoma and its correlation with prognosis ［J］. Clin Cancer Res， 2000， 6（9）: 3560-3564.

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［7］ 张鸣杰, 张国雷, 魏云海, 等. 早期肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者腹内压的影响 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2016, 24 (6): 455-458.

［8］ 吕丽燕, 潘丽. 肠内营养治疗在ICU重症胰腺炎治疗中的临床价值分析 [J]. 中国医药指南, 2014(25): 280-281.

（本文编辑：张和）

The application of early enteral nutrional support in the treatment of severe acute pancreatitis

WENG Jun-ting1， FU Zhi-fang2， FU Chun-jin1.1Department of Intensive Care Unit， the Affiliated Hospital of Putian University；2Department of Clinical Laboratory， Zhenhai Community Health Service Centers， Licheng District， Putian， Fujian 351100， China

Objective To observe the effect of early enteral nutrition support in the treatment of patients with severe acute pancreatitis （SAP）. Methods A total of 56 SAP patients were randomly divided into enteral nutrition（EN） group （n=26） and total parenteral nutrition （TPN） group （n=30）. Results At the 14thday after treatment，the count of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+， IgG， IgA， IgM， albumin in EN group were significantly increased than those in TPN group （P＜0.05）； the count of IL-8， TNF， intra-abdominal pressure in EN group were significantly increased than those in TPN group （P＜0.01）. Infection and MODS incidence， 28-day mortality and the length of ICU stay in EN group were significantly descended than those in TPN group （P＜0.05）.Conclusion Early enteral nutrition can not only adjust the immune function， inhibit inflammatory reaction， improve the nutritional status in patients with SAP， but also can reduce the infection and MODS incidence， 28-day mortality and the time length of ICU stay in SAP patients.

enteral nutrition （EN）； parenteral nutrition （PN）； severe acute pancreatitis （SAP）

R576

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.006

2016-04-22

翁隽挺（1976-），男，福建莆田人，主治医师，硕士。