保留脾脏的腹腔外胰体尾切除术六例临床分析

王健 包善华 谢敏

·论著·

保留脾脏的腹腔外胰体尾切除术六例临床分析

王健 包善华 谢敏

目的探讨保留脾脏的腹腔外胰体尾切除的可行性与安全性。方法2005年12月至2008年12月收治的6例胰腺体尾部良性病变患者,采用了保留脾脏的方法进行腹腔外胰体尾切除术。结果6例患者均成功完成了该手术。手术时间130～230 min，平均180 min，术中出血量为100～300 ml，平均200 ml，术中均未输血,术后平均住院时间为(14±5)d。1例患者术后出现胰瘘,经非手术治疗治愈。无其他并发症。随访3～24个月不等，结果良好。结论保留脾脏的腹腔外胰体尾切除术是安全可行的,且避免了不必要的脾切除，值得推广。

外科手术； 胰腺肿瘤； 脾脏； 胰体尾切除术

随着对脾脏功能研究的不断深入,越来越多学者认为胰体尾良性病变首选保留脾脏的胰远端切除术,因它能有效保存脾脏及其功能。本文报道6例胰体尾良性病变患者，采用一种改进的保留脾脏的腹腔外胰体尾切除术,效果满意，现报道如下。

资料和方法

一、病例资料

收集鼓楼医院胰脾外科专业组自2005年12月至2008年12月收治的由同一组医师手术的胰体尾良性病变患者6例，其中男4例，女2例，年龄52～72岁，平均63岁。

二、手术方式

取上腹部正中向左做“L”形切口。先于胃网膜血管弓外切开胃结肠韧带,注意保护胃网膜左动脉。将胃翻向上方,充分显露胰腺体尾部。应用术中B超探查胰腺病变部位。然后游离脾周韧带，注意保护脾蒂。将脾脏向右侧翻起，离断脾肾韧带后叶及脾膈韧带。继续将脾脏向右侧翻起，自后侧显露胰体尾并分离胰后间隙，将脾脏、胰体尾完全托出腹腔外(图1)，辨认胰体尾病变处，确认需切除胰体尾范围。直视下分离胰体尾与脾血管间隙至欲切除胰体尾部位，切断脾动脉向胰体尾供血分支，保留脾动静脉。从腹腔外切除胰腺体尾部(图2),寻找胰管并结扎,交锁缝扎胰腺断端，并于断端喷洒生物蛋白胶，胰腺残端放置腹腔引流管。确认脾脏无脾梗死征象后关闭腹腔。

图2 腹腔外切除胰体尾

6例患者均成功完成了保留脾脏的腹腔外胰体尾切除手术。手术时间为130～230 min,平均(180±50)min；术中出血量为100～300 ml，平均200 ml，术中均未输血。术后1例患者出现胰瘘(<50 ml/d),经对症处理治愈。无其他并发症。术后平均住院时间为(14±5)d。术后病理证实胰岛细胞瘤1例，胰腺黏液性囊腺瘤1例，胰尾囊腺瘤1例，胰腺实性假乳头状瘤1例，胰腺假性囊肿1例，胰腺外伤1例。随访3～24个月不等，结果良好。

讨 论

随着脾脏外科的不断发展,人们发现无辜性脾切除[1]能引起术后白细胞、血小板计数升高，可改变血液系统平衡，导致门静脉血栓形成，引发严重后果；同时，脾切除术后引起的“凶险性感染(OPSI)”占脾切除术后的1%[2]。因此，目前临床上针对胰体尾良性病变多采用保留脾脏的胰体尾切除术。该术式的适应证：胰体尾孤立性病变，境界清楚，具有光滑包膜，与周围组织无明显粘连，病程表现为良性。禁忌证：胰体尾病变境界欠清，包膜不完整，与周围组织粘连明显，怀疑或明确为恶性病变者[3]。即使严格掌握手术适应证，但因手术难度大，解剖复杂，局部暴露差，术中保留脾脏困难，常常事与愿违。

我们针对上述困难，改进了手术方式，将脾脏及胰体尾托出腹腔外行胰体尾切除术。手术技巧如下：(1)切口。由于该手术难度大，从整体到局部的暴露都尤为关键，我们选择上腹部正中向左做“L”形切口，力求充分显露手术区域。(2)于胃网膜血管弓外切开胃结肠韧带。此举可保护胃网膜左动脉，当分离脾动脉出现意外，可通过胃网膜左动脉血管弓支配脾脏的血供。(3)在分离脾周韧带显露脾蒂的基础上彻底离断脾肾韧带及脾膈韧带。通过该步可初步将脾脏托出腹腔外，显露胰后间隙，自胰尾向胰头分离直至病变的近端，再将胰体尾同脾脏一起托出腹腔外，在直视下从前后两个角度观察脾血管与胰体尾的关系并将其分离。(4)注意确切结扎脾动脉发至胰腺实质的分支血管。

目前，国内有相当学者报道的保留脾脏的胰体尾切除术大多数为开放性手术，术中多采用胰体尾+脾脏原位腹腔内切除，自胰头向胰尾分离的方法。而我们采取胰体尾+脾脏腹腔外切除，自胰尾向胰头分离的方法。主要的区别在于本术式在保证脾蒂无损伤情况下，将脾脏完全游离，将胰体尾+脾脏托出腹腔外。手握胰体从前后两个角度分离脾血管与胰体尾间隙，大大增加保脾成功率。而自胰头向胰尾分离的方法无法充分显露胰体尾，只能从单一角度分离血管，无疑增加手术难度，直接导致手术保脾成功率下降。从本文结果看，无论从手术时间、术中出血、术后并发症及术后住院时间等方面均令人满意。

最近有学者报道腹腔镜行保留脾脏的胰体尾切除术[4]，亦取得良好的疗效。也有报道针对胰腺体尾部的恶性病变采用保留脾脏的胰体尾切除术[5],对此存在不同的意见，而唯一肯定的是位于胰腺体尾部的导管内乳头状黏液瘤可施行此术式[6]。其原因是导管内乳头状黏液瘤为低度恶性肿瘤,且很少发生周围侵犯，预后较其他类型的胰腺恶性肿瘤明显良好。我们认为，当诊断胰体尾恶性肿瘤时，仍予以切除脾脏。

[1] 田雨霖.保留脾脏的胰体尾切除术.中国实用外科杂志，2004，24:759-760.

[2] 夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾.中国实用外科杂志，2004，24:705-707.

[3] 鲍世韵，余小舫，郑锦锋.保留脾脏腹腔镜胰尾肿瘤切除术5例报告.中国实用外科杂志,2006,26:613-615.

[4] Ammori BJ.Pancreatic surgery in the laparoscopic era.JOP,2003,6:187-192.

[5] 刘吉宝，郭予，魏毓龙.20例胰体尾癌的外科治疗体会.医药论坛杂志,2006,27:44-45.

[6] Kimara W,Fuse A,Hirai L,et al.Spleen-preserving distal pancreatectomy with preservation of the splenic artery and vein for intraductal papillary-mucinous tumor(IPMT):the interesting cases. Hepatogastroentology,2003,54:2242-2245.

2009-09-01)

(本文编辑：屠振兴)

Spleenpreservingdistalpancreatectomyoutsideabdominalcavity

WANGJian,BAOShan-hua,XIEMin.

DepartmentofGenerySurgery,GulouHospital,MedicalCollege,NanjingUniversity,Nanjing210008,China

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of spleen-preserving distal pancreatetomy outside abdominal cavity.MethodsWe used the method of spleen-preserving distal pancreatetomy outside abdominal cavity for 6 patients of benign diseases of distal pancreas who were admitted in Gulou Hospital from December 2005 to December 2008.ResultsAll patients underwent the operation successfully. The mean operation time was 180 minutes, the blood loss was 100～300 ml with a mean of 200 ml. No patients needed blood transfusion. The mean post-operative hospital stay time was (14±5) days. One patient developed pancreatic fistula and was cured with non-operative management, there was no other complications. All patients were followed up from 3 to 24 months, and the results were excellent.ConclusionsSpleen-preserving distal pancreatetomy outside abdominal cavity is safe and feasible, which may avoid the unnecessary splenectomy.

Surgical procedures, operative; Pancreatic neoplasms; Spleen; Distal pancreatetomy

Correspondingauther:XIEMin,Email:m-xie0828@medmail.com.cn

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.04.004

212000 江苏镇江，江苏大学医学院附属人民医院普通外科(王健)；南京大学医学院附属鼓楼医院普通外科(包善华、谢敏)

谢敏，Email: m-xie0828@medmail.com.cn