急性胰腺炎994例病因与治疗分析

吴璟奕 费健 毛恩强 汤耀卿 张圣道

·论著·

急性胰腺炎994例病因与治疗分析

吴璟奕 费健 毛恩强 汤耀卿 张圣道

目的探讨急性胰腺炎(AP)的病因及其治疗方法的选择。方法回顾性分析2003年1月至2007年1月瑞金医院胰腺普外科收治的994例AP患者资料，根据病因及治疗方式进行分类统计。结果994例AP患者中，胆源性AP 825例(83.0%)，酒精性AP 24例(2.41%)，高脂血症性AP 29例(2.92%)，妊娠性AP16例(1.61%)，特发性AP 71例(7.14%)，外伤性4例(0.40%)，两种病因以上的混合性AP 25例(2.52%)。轻症急性胰腺炎(MAP)767例(77.2%)，重症急性胰腺炎(SAP)227例(22.8%)。总的治愈好转率91.2%，病亡87例，病死率8.8%，其中酒精性AP的病死率达37.5%，显著高于胆源性AP。对胆源性AP患者分别采用非手术治疗、内镜逆行胰胆管造影+乳头括约肌切开(ERCP+EST)、胆囊切除术+胆总管探查或ERCP术后腹腔镜下胆囊切除术及清创引流术。采用清创引流术的患者均为SAP患者，术后病死率高达25.0%，显著高于其他治疗方法者(P<0.01)。其他3种治疗方法间的SAP病例比及病死率均无显著差异。结论胆道因素仍是AP的首要病因。酒精性AP病情较危重，预后较差。对胆源性AP，多种治疗方法的疗效无显著差异。

胰腺炎； 回顾性研究； 病因； 治疗

急性胰腺炎(AP)作为临床上常见的急腹症之一，其病因是多方面的。由于病因诊断对之后的治疗起着决定性指导作用，因此早期对AP病因的准确判断具有重要意义[1]。本文回顾性分析我院收治的994例AP患者的资料，总结病因的分布趋势，以便在临床更好地制定治疗措施。

资料和方法

一、一般资料

收集2003年1月至2007年1月瑞金医院普外科收治的AP患者994例，其中男性513例，女性481例，年龄14～91岁，平均(54±17)岁。根据中华医学会胰腺炎诊断标准进行诊断与分型[2]，轻症急性胰腺炎(MAP)767例(77.2%)，重症急性胰腺炎(SAP)227例(22.8%)。男性患者中MAP 399例，SAP 114例；女性患者中MAP 368例，SAP 113例。

二、方法

记录患者的AP病因、治疗方法、疗效和病死率。

三、统计学处理

应用SPSS13.0统计软件，采用构成比，χ2检验。P<0.05有统计学差异。

结 果

一、病因分类

994例AP病因以胆源性为主，占83.0%，其次为特发性，占7.14%(表1)。酒精性AP以男性为主，男女比为10∶1，较其他病因的性别比相差显著(P<0.01)。酒精性AP最易发生SAP，其次为两种病因以上者，均显著高于胆源性AP(P<0.01)。

二、疗效及病死率

907例患者治疗后治愈或好转，治愈好转率达91.2%，病死87例，病死率为8.8%。外伤性病死率最高，其次为酒精性的37.5%和混合性的24.0%，较其他病因的病死率显著升高(P<0.05)。

三、治疗方法对胆源性AP疗效的影响

对胆源性AP患者分别采用非手术治疗、ERCP+EST、胆囊切除术+胆总管探查或ERCP术后腹腔镜下胆囊切除术(LC)及清创引流术。采用清创引流术的患者均为SAP患者，病情较重，术后病死率也最高，达25.0%，显著高于其他治疗方法者(P<0.01)。其他3组间的SAP病例比及病死率均无显著差异。

另外，因各种原因(经济、家庭因素)自动出院者71例，其中SAP 44例，占61.97%，放弃治疗10例，其中SAP 6例。清创术后再次入院26例，其中15例进行手术治疗。表格中的各胰腺炎预后不包含这些病例。

讨 论

在诸多引起胰腺炎的危险因素中，以胆道结石和酗酒最为常见，而在亚洲地区则以前者居多[3]。本文收集的患者中胆源性胰腺炎占83.0%，酒精性占2.41%。

早期提出的“共同通道理论”和近期提出的“胆石游走理论”成为胆源性胰腺炎的两个可能的机制[4]。胆汁通过共同通道反流入胰腺，触发胰腺的自我消化过程。但最初的触发机制现仍是研究和讨论的热点。胆源性胰腺炎的治疗至今仍存在争议，对胆道梗阻程度不同而采取不同的治疗方法。本文对胆源性胰腺炎的治疗进行分类对比，大部分患者仍以非手术治疗为主，且效果尚可，治愈好转率较高。同样，应用ERCP和胆囊切除术+胆总管探查的患者也有很好的治愈率。这3种治疗方法的病死率差异无统计学意义。但需要手术清创引流的SAP患者的病死率明显高于其他治疗方式(P<0.05)，这与SAP早期的过度炎症反应导致的多器官功能衰竭有密切关系[5]。

表1 急性胰腺炎病因分类及预后

表2 胆源性AP的治疗方式及预后

酒精性胰腺炎的发病机制尚不清楚，但酗酒和暴饮暴食与胰腺炎的发生有着密切的关系。目前认为，酒精导致Oddis括约肌痉挛引起梗阻，从而影响胰腺的引流是酒精性胰腺炎发病的基础[6]。但酒精性胰腺炎中，重症患者占66.7%，病死率高达37.5%，较其他病因显著升高(P<0.01)，表明酒精性胰腺炎患者病情较危重，治疗较困难，故病死率较高。此外，本文资料显示，胆源性胰腺炎患者女性较多，占51.0%，但与其他病因的胰腺炎女性构成比差异无统计学意义，而酒精性胰腺炎患者几乎全为男性。

近年来由于生活水平的提高，高脂血症已经成为AP的又一高危因素，本组诊断明确的高脂血症性胰腺炎占2.9%，超过酒精性成为第三位病因。其机制可能与过度释放的游离脂肪酸产生的组织毒性损伤胰腺腺泡细胞和胰腺微循环障碍有关。临床上五联规范疗法(血液净化吸附血脂、降血脂药物、低分子量肝素、胰岛素泵控制血糖、全腹皮硝外敷)可提高其治愈率[7]。高脂血症性胰腺炎治疗效果颇佳，本组未有病死者。

有研究[8]在180年前就曾描述过妊娠与AP的关系。但100多年来，对这种关系的实质并不十分清楚。本组妊娠性胰腺炎占1.6%，成为胰腺炎发病的第四位危险因素。近年来随着医学影像技术的发展，妊娠期AP患者中胆石症的检出率逐渐增高，因此与其说是妊娠引起的胰腺炎，不如说是妊娠这个生理过程引起的各系统的变化导致以胆道梗阻为主的胆源性胰腺炎。妊娠期间胆道平滑肌松弛，胆囊增大，张力低，胆汁黏稠，胆囊排空时间长，易发生胆囊炎及胆囊结石，从而进一步诱发胰腺炎[9]。

根据病史和目前的检查手段尚不能明确病因的称为特发性胰腺炎。本组不能明确病因的特发性胰腺炎占7.1%，成为第二位病因，可能与收集病例时的资料缺失、导致病因诊断困难有关。随着现代科学的进步，检查手段的更新，使得特发性胰腺炎比例越来越小。如内镜超声的应用让其他检查难以发现的胆道微小结石得以确定，使得原先诊断为特发性的胰腺炎明确为胆源性胰腺炎[10]。

在统计病例的过程中，有许多病例往往存在两种或两种以上的致病因素，很难用一种致病因素解释，临床上将这部分患者归入混合性胰腺炎[11]。主要以胆源性、酒精性和高脂血症性三者混合较为多见，且病死率较胆源性、高脂血症、妊娠病因引起的胰腺炎显著增高(P<0.01)。混合性胰腺炎的病因常以一种为主要致病因素，其余为加重因素，若治疗时能抓住主要矛盾，解除致病原因，则可改善患者的预后。

近年来，AP特别是SAP的诊治有了长足地进步，这取决于我们对发病机制和病因认识的加深，以及医学影像学诊断技术、重症监护手段和各类抑酶药物的发展在胰腺炎治疗观念上有了更新。但其中仍有许多问题等待我们解决。病因的明确不仅对治疗有指导作用，还能做好一级预防，避免高危因素，从而降低胰腺炎的发病率。

[1] 袁健.急性胰腺炎1260例病因及诊治分析.交通医学,2006,20:513-514.

[2] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学，2004，4：46-48.

[3] 急性胰腺炎协作组．中国6223例急性胰腺炎病因及病死率分析．胰腺病学,2006,6：321-325．

[4] 俞敏慧,钦丹萍,魏霞.203例急性胰腺炎病因和预后分析.浙江医学,2008,30:973-974.

[5] Ros E,Navarro S,Bru C,et al.Occult microlithiasis in ‘idiopathic’ acute pancreatitis:Prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acidtherapy.Gastroenterology,1991,101:1701-1709.

[6] Wang GJ,Gao CF,Wei D,et al.Acute pancreatitis: etiology and common pathogenesis.World J Gastroenterol,2009,15:1427-1430.

[7] Mofidi R,Patil PV,Suttie SA,et al.Risk assessment in acute pancreatitis.Br J Surg,2009,96:137-150.

[8] 涂永久.妊娠合并急性胰腺炎的诊断与治疗.局解手术学杂志,2008,17:300-301.

[9] Lowenfels AB,Maisonneuve P,Sullivan T.The changing character of acute pancreatitis:epidemiology,etiology,and prognosis.Curr Gastroenterol Rep,2009,11:97-103.

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[11] Sanjay P,Yeeting S,Whigham C,et al.Management guidelines for gallstone pancreatitis.Are the targets achievable?JOP,2009，10:43-47.

2009-08-13)

(本文编辑：屠振兴)

Etiologicalandtherapeuticanalysisofacutepancreatitisin994patients

WUJing-yi,FEIJian,MAOEn-qiang,TONGYao-qing,ZHANGSheng-dao.

DepartmentofSICU,RuijinHospital,MedicalSchool,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China

MAOEn-qiang,Email:maoeq@yeah.net

ObjectiveTo investigate the cause and the therapy of acute pancreatitis.Methods994 patients of acute pancreatitis admitted in the Surgery Ward in Ruijin Hospital between Jan.2003 to Jan. 2007 were retrospectively analyzed. They were divided into groups according to etiology and therapy.ResultsIn these 994 patients, 825 cases were with biliary origin (83.0%); 24 cases were alcoholic origin (2.41%); 29 cases were hyperlipidemia origin (2.92%); 16 cases were pregnancy origin (1.61%), 71 cases were idiopathic origin (7.14%); 4 cases were traumatic origin (0.40%); 25 cases were mixed origin (2.52%). There were 767 cases (77.2%)of mild acute pancreatitis (MAP) and 227 (22.8%) cases of severe acute pancreatitis (SAP). The overall cure rate was 91.2%, 87 cases were dead with a mortality of 8.8%. The mortality of alcoholic acute pancreatitis was 37.5%, which was significantly higher than that in biliary acute pancreatitis. Non-surgical treatment, ERCP+EST, cholecystectomy and exploration of common bile duct, or laparoscopic cholecystectomy after ERCP or debridement treatment was used for biliary acute pancreatitis. All patients underwent debridement treatment were SAP patients with a post-operative mortality of 25.0%, which was significantly higher than those in other treatment group (P<0.01). There was no significant difference among the other 3 groups as regard to SAP patients and mortality.ConclusionsThe major cause of acute pancreatitis was biliary factor. Alcoholic pancreatitis was critical with poor prognosis. For biliary acute pancreatitis, the therapeutic efficacies of multiple treatment were not significantly different.

Pancreatitis; Retrospective studies; Etiology; Therapy

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.04.002

200025 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院SICU

共同第一作者：费健

毛恩强，Email:maoeq@yeah.net