硬膜外与静脉注射曲马多用于分娩镇痛的临床观察

王彤丹　李博　陈亮　张瑾



·论著·

硬膜外与静脉注射曲马多用于分娩镇痛的临床观察

王彤丹李博陈亮张瑾

目的比较硬膜外与静脉注射曲马多在无痛分娩中的效果及对围产儿结局的影响。方法选取180例产妇进行研究，60例静脉注射曲马多(静脉组)，60例硬膜外注射曲马多(硬膜外组)和60例作为对照组。静脉组给予静脉推注曲马多1 mg/kg，100 mg加入500 ml的乳酸林格注射液以8～24滴/min的速度持续静脉滴注。硬膜外组常规硬膜外穿刺，给予曲马多1 mg/kg+8～10 ml 0.1%罗哌卡因。结果硬膜外组疼痛缓解率36.67%，优良率50%，平均13.33%。静脉注射组疼痛缓解率10%，良好26.67%,平均10.83%。2组新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论硬膜外腔注射用曲马多是一种安全有效的镇痛方法，效果优于静脉注射曲马朵。

硬膜外;曲马多;分娩镇痛

分娩是女性一生中最疼痛的经历之一，分娩疼痛可导致一系列的神经内分泌反应，引起产妇血管收缩，胎盘血流减少，酸中毒等[1]，在分娩过程中，除保证母婴的安全外，对减轻疼痛的要求也日益强烈。其中硬膜外麻醉用于分娩镇痛效果确切[2]，是唯一持续有效缓解分娩疼痛的方法，对母婴的影响小，减少分娩时的恐惧和产后疲倦，让她们在时间最长的第一产程得到休息，当宫口开全时，因积攒了体力而有足够力量完成分娩，同时可作为紧急情况下椎管内给药行区域阻滞麻醉，节省时间，减少应用全身麻醉的可能，极大提高了母婴安全[3,4]。与其他方法相比为分娩期疼痛缓解提供更优越的镇痛，能够提供长时间的不同程度的镇痛效果，提高子宫胎盘灌注，阻断“高通气-低通气”循环，可为器械助产提供麻醉。目前椎管内镇痛技术应用低浓度的局部麻醉药和阿片药物，并逐渐增加剂量的方案，能够提供足够的镇痛和产妇满意度的最低局部麻醉药浓度为应用浓度，同时可使运动阻滞程度降到最低。一些研究证实椎管内镇痛降低社会因素剖宫产率，曲马多是一种新型中枢作用的阿片类镇痛药，活性与哌替啶相似，不抑制呼吸，循环影响小，依赖性较低，使用方便，但较少引起胎儿呼吸抑制是可用于产妇，可作为缓解第一产程疼痛的药物[5]。硬膜外镇痛虽然公认为是缓解分娩疼痛比较安全且有效的方法，但是需要一定的监测水平和专业设备及人员，对于一些基层医院大范围的实行椎管内镇痛存在很多需要解决的问题[6]，有一部分产妇存在锥管内麻醉禁忌，曲马多因其用于产妇的这些特点，近年来在临床广泛使用。持续输注时，主要通过作用于全身阿片受体而起作用；单剂量给药时，则主要作用于脊髓阿片受体。本文拟比较硬膜外与静脉注射曲马多用于分娩镇痛的效果。

1　资料与方法

1.1一般资料选取身体状况良好的180例产妇，年龄20～30岁，妊娠37～41周产妇。无论是初产妇还是经产妇都处于产程活跃期(子宫收缩每10分钟2次，持续30～40 s，子宫颈扩张超过3 cm)。排除标准：产妇不同意或有头盆不称，剖宫产史，产前出血，任何医疗并发症(糖尿病、哮喘、肺原发性高血压，妊娠高血压疾病患者等),穿刺部位皮肤局部感染，脓毒症或菌血症，凝血功能异常，颅内压增加。

1.2分组所有入选女性随机分为静脉组、硬膜外组和对照组，每组60例。静脉组给予静脉推注曲马多1 mg/kg，100 mg加入500 ml的乳酸林格注射液以8～24滴/min的速度静脉滴注。硬膜外组常规消毒铺巾，硬膜外穿刺，给予曲马多1 mg/kg+8～10 ml 0.1%罗哌卡因。每个产妇进行硬膜外镇痛前给予乳酸林格氏液500 m以防止仰卧位低血压的发生。3组平均年龄、平均孕周、平均宫口大小、平均胎心率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表13组产妇一般资料

产妇情况静脉组硬膜外组对照组P值平均年龄(岁)24.67±2.225±1.824.76±2.1>0.05平均孕周(周)38.83±1.238.63±1.138.51±1.4>0.05平均宫口大小4.73±0.84.53±1.15±0.9>0.05平均胎心率(次/min)137.33±10138.67±8142.67±12>0.05

1.3操作过程采用硬膜外麻醉，选择 L2～3椎间隙为穿刺点，常规硬膜外穿刺成功后向头端置管3～4 cm，回抽无血，给予1%利多卡因3 ml实验量，胶带固定牢固硬膜外导管，观察5 min，无不良反应后给予曲马多1 mg/kg+8～10 ml 0.1%罗哌卡因，每次给药时机都在2次宫缩期之间。监测分娩全过程，用心电监护仪监测血压、心律、血氧饱和度，胎心监护仪连续监测描记宫缩、宫内压力、胎心变化等，评估记录给首次药起效时间，维持期间麻醉医生每隔30 min巡视患者，评估产妇疼痛状态，疼痛程度，把疼痛分为5级，分别为：0级无痛、1级轻微疼痛、2级中度疼痛、3级重度疼痛、4级难以忍受疼痛，并记录疼痛分级。新生儿娩出后，分别记录1、5、10 min Apgar评分。

2　结果

2.1首次给药后镇痛起效时间静脉组镇痛无效4例，平均起数时间(15±3)min，硬膜外组全部镇痛有效，平均起效时间(10±3)min,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2疼痛分级静脉组和硬膜外组0级、1级、2级疼痛分级与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　疼痛分级比较　n=60,例(%)

注：与对照组比较,*P<0.05

2.3平均Apgar评分比较1 min静脉组(8.03±0.912)分和硬膜外组(8.17±0.687)分；5 min静脉组(8.77±0.559)分和硬膜外组(8.87±0.427)分；10 min静脉组(9.67±0.471)分和硬膜外组(9.70±0.461)分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　平均Apgar评分　n=60,分,

3　讨论

随着医学科学的发展，孕妇对分娩的要求也不断提高。在分娩过程中，除保证母婴的安全外，对减轻疼痛的要求也日益强烈。其中硬膜外使用局部麻醉药物阻断了伤害性刺激向中枢传导[5]，用于分娩镇痛效果确切，可减少对运动神经的阻滞并降低了恶心呕吐的发生率[7,8]，对母婴的影响小[9]，减少分娩时的恐惧和产后的疲倦，让她们在时间最长的第一产程得到休息，当宫口开全时，因积攒了体力而有足够力量完成分娩，同时可作为紧急情况下椎管内给药行区域阻滞麻醉[10]，节省时间，极大提高了母婴安全[11]。

硬膜外镇痛加入阿片类药物可以提高分娩镇痛效果，减少局麻药物用量，减少麻醉药物不良反应[12]。近年来，已有大量关于术中椎管内给予阿片类药的研究。这些研究提示发现除中枢神经系统内有大量阿片受体外阿片受体存在于脊髓后角，目前已经证实存在于中枢神经系统阿片受体有5种类型，包括：μ、κ、γ、σ和ε。在蛛网膜下隙或硬脊膜外间隙注射阿片类药物可与内腓肽一样，通过作用于这些受体而产生明显的选择性镇痛作用，椎管内运用具有节段性镇痛和缩短局麻药起效时间及用量的优点，尤其以推注给药更明显。椎管内给予阿片类药物可以通过两种机制起到镇痛作用：(1)作用于脊髓的阿片受体；(2)通过脑脊液和血液循环作用于脑干及全身的外周阿片受体。如果药物主要以第一种方式起作用，则可以避免全身给药引起的不良反应，如呼吸抑制、镇静等，这也正是阿片类药物椎管内给药的优点所在。硬膜外分娩镇痛解除了产妇分娩时的剧烈产痛，对于妊娠期高血压的产妇，可以显著降低患者分娩期间血压水平，有效抑制产妇血浆Cor水平上升,降低血浆T/K比值,对改善产妇的血液高凝状态有一定作用[13]。

曲马多化学结构与吗啡相似，分子具有两种异构体,其左右异构体均可独立发挥镇痛作用。一般认为,左旋曲马多作用于阿片受体，而右旋曲马多则可抑制突触间隙对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取,抑制疼痛信号的传导从而产生镇痛作用[14]，两种异构体互补协同提高镇痛效果，而对呼吸和心血管系统作用却相互拮抗，改变了此类药物对呼吸和心血管系统的不良作用[15]；研究证实该药能通过胎盘屏障(母血和脐血药物浓度相等)，但胎儿肝、肾、脑组织中浓度极低，药物对胎儿及新生儿无明显不良反应，对胎儿是安全的[16]，该药也可以通过乳汁分泌，数量约为母亲浓度的0.1%，此剂量对婴儿无不良影响，是剖宫产术后镇痛用药很好的选择[17]。中枢作用的阿片类镇痛药活性与哌替啶相似，但较少引起胎儿呼吸抑制,是可用于产妇，可作为缓解第一产程疼痛的药物[18,19]，曲马多能有效地抑制产痛引起的内分泌变[20]，静脉给予曲马多行分娩镇痛可用于硬膜外镇痛禁忌患者，本研究证实曲马多静脉镇痛效果显著，0级1级疼痛患者可达到36.67%；椎管内运用阿片类药物具有节段性镇痛和缩短局麻药起效时间及用量的优点[21]，硬膜外加入曲马多可以有效抑制疼痛引起的应激反应造成的患者内源性递质和活性物质的释放，同时对血流动力学影响小[22]，本研究也发现较静脉注射给予曲马多，硬膜外给予曲马多+低浓度局麻药起效时间更短，镇痛效果更强，更加适合用于分娩镇痛，将低浓度局部麻醉药与阿片类药联合用于硬膜外镇痛不仅镇痛效果确切，而且可减少用药剂量，降低局麻药和镇痛药的毒副反应[23]。荟萃分析发现硬膜外镇痛后，新生儿酸中毒发生率减少，羊水胎粪污染、人工破膜、胎儿转位困难、新生儿监护病房入住率无明显差异[24]；曲马多能通过胎盘屏障(母血和脐血药物浓度相等)，但胎儿肝、肾、脑组织中浓度极低，本研究证实无论是静脉还是硬膜外给予曲马多行分娩镇痛，对新生儿评分无明显影响，镇痛后，产妇在整个分娩过程中无痛或轻微胀痛，能与助产人员较好配合，减少了操作难度；同时产道松驰、产程缩短，助产人员也乐于接受。

曲马多硬膜外腔注射用于无痛和安全分娩是一种简单而有效的方法，硬膜外镇痛比静脉注射曲马多产生更有效的效果。并且母亲的不良反应轻微不对新生儿造成呼吸抑制。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.034

063009河北省唐山市，华北理工大学临床医学院2012级本科生(王彤丹);河北省石家庄市第四医院麻醉科(李博、陈亮、张瑾)

张瑾，050011河北省石家庄市第四医院麻醉科；

E-mail：morningzhangj@163.com

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1002-7386(2016)20-3159-03

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