皮下脂肪厚度对腰椎后路术后发生手术部位感染的影响

张亮　王文俊　巢玉柳　赵爱民　卞敏凯



·论著·

皮下脂肪厚度对腰椎后路术后发生手术部位感染的影响

张亮王文俊巢玉柳赵爱民卞敏凯

目的探讨皮下脂肪厚度对腰椎后路术后发生手术部位感染(SSI)的影响。方法回顾性分析2010年5月至2015年5月行腰椎后路手术的282例患者的临床资料,收集患者相关危险因素的资料(包括手术节段数、体重指数、糖尿病)及腰4水平椎板到皮肤的距离、皮下脂肪厚度及两者的比值,分析其与术后SSI发生的相关性。结果282例患者中发生SSI 14例，发生率4.96%。糖尿病(P=0.024)、肥胖(P=0. 002)、手术节段数(P=0.005)与腰椎术后发生SSI显著相关，同时皮下脂肪层厚度(P=0.0 03)、皮下脂肪厚度与椎板到皮肤距离的比值(P=0.013)亦是腰椎术后发生SSI的独立危险因素，且随着比值的增加，其感染风险增大。结论国人皮下脂肪层厚度及其与椎板到皮肤距离的比值是腰椎术后发生SSI的独立危险因素,术前应当注意评估。

脊柱手术；手术部位感染；危险因素；脂肪分布

【Key wrods】spine operation; surgical site infection; risk factors; body fat distribution

手术部位感染(surgical site infection,SSI)是脊柱手术常见的并发症之一,同时因其导致的住院时间增加、抗生素的长期使用、二次手术、内固定物的取出、假关节的形成、脊柱失稳等事件的发生也长期困扰着脊柱外科医生[1]。脊柱术后出现手术部位感染的高危因素多种多样，肥胖既是其中之一。已有多项研究证实体重指数(body mass index,BMI)的增高能显著增加脊柱手术后SSI发生的风险[2-4]。然而由于国内肥胖多以腹型肥胖多见，且BMI相同的人其体内脂肪分布亦存在不同，因此BMI可能并不是肥胖患者发生SSI最准确的预测因素。有研究认为皮下脂肪厚度相较于BMI而言对于脊柱手术后患者发生SSI的风险评估更有意义[5]。然而目前关于国人皮下脂肪厚度对脊柱术后SSI的风险评估方面的研究并不多见，本研究拟探讨国人皮下脂肪厚度与腰椎后路术后SSI的相关性，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010年5月至2015年5月于我院行腰椎后路手术的282例患者的临床资料。纳入标准：(1)术前为Ⅰ类切口；(2)手术方式为传统开放的腰椎后路手术；(3)临床资料齐全。排除标准：(1)术前腰椎存在结核性或化脓性感染，或合并化脓性椎间盘炎；(2)经皮穿刺等微创手术患者；(3)身高、体重记录不完整或不准确，无法完成BMI的计算者；(4)术前缺乏MRI影像资料者。根据病历记录及微生物培养结果,包括感染的症状及体征(局部的红、肿、热、痛)、脓性分泌物的流出以及微生物分离培养,依据美国疾控中心的诊断标准[6]进行SSI的诊断。根据患者是否出现术后SSI将其分为术后感染组和非感染组。其中感染组14例，男6例，女8例；平均年龄(58.35±8.64)岁；非感染组268例，男121例，女147例；年龄(54.26±9.21)岁。

1.2方法调阅患者的临床资料，包括能够引起手术后切口感染的潜在因素：年龄、BMI、基础疾病(尤其是糖尿病)、营养状况、手术时间及手术方式、术中手术节段数。将患者术前MRI影像资料由三名高年资影像科医师(均不知晓研究内容)通过PACS影像系统测量椎板到皮肤距离、皮下脂肪层的厚度以及两者的比值。全部测量均在L4水平、正中矢状位图像进行，取三名医师测量数据的平均值作为该患者的上述指标的准确值。见图1。

图1　皮下脂肪厚度测量示意图

A代表椎板到皮肤的距离，B代表皮下脂肪厚度，C代表测量水平线

2　结果

2.1腰椎术后发生SSI的单因素分析2组年龄、性别比、BMI值差异无统计学意义(P>0.05)，糖尿病、肥胖、手术节段数、以及手术时间差异均有统计学意义(P<0.05)。感染组椎板到皮肤的距离为(56.71±3.61)mm，非感染组为(54.24±3.73)mm，差异无统计学意义(P>0.05)。感染组患者皮下脂肪厚度及其与椎板到皮肤距离的比值分别为(24.32±1.88)mm、(0.45±0.03)，而未感染组则为(18.26±1.35)mm、(0.32±0.04)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2腰椎术后发生SSI的多因素分析皮下脂肪层厚度(P=0.003)、皮下脂肪厚度与椎板到皮肤距离的比值(P=0.013)与糖尿病(P=0.024)、肥胖(P=0.002)、手术节段数(P=0.005)一样是腰椎术后发生SSI的独立危险因素。见表2。

表1　腰椎术后发生SSI的单因素分析

表2　腰椎术后发生SSI的多因素分析

2.3皮下脂肪厚度与椎板到皮肤距离的比值与发生SSI的相关性分析随着皮下脂肪厚度与椎板到皮肤距离的比值不断增加，其术后SSI的风险越大：<0.2者无1例感染发生，0.2～0.29的患者为0.6%，0.3～0.39的患者2.8%，0.4～0.49的患者为16.4%，>0.5 者为17.8%。见表3。

表3　皮下脂肪厚度与椎板到皮肤距离的比值与发生SSI的相关性分析

注：R代表皮下脂肪厚度与椎板到皮肤距离的比值

3　讨论

近年来，脊柱术后发生SSI得到共识的的危险因素有：年龄、肥胖(BMI≥28 kg/m2)、营养不良、免疫因素、既往创伤、其他部位合并感染、糖尿病、毒品或烟酒的依赖、二次手术、预防性抗生素使用不当、手术时间、后路手术、手术节段数、融合与否、内植入材料的使用、术中失血多以及围手术期输血等事件[7-9]。尽管针对脊柱术后SSI发生已有多种综合治疗及预防措施，但是SSI在脊柱术后的发生率仍然较高[10]。文献报道脊柱术后SSI发生率在研究人群中约为1.9%～11.9%，而在部分特殊的人群如脊髓发育不良者中高达8.0%～41.7%[11]。本研究中腰椎后路术后SSI的发生率为4.96%，与上述文献报道相吻合。

随着肥胖症患者在人群中的比例不断升高，肥胖与脊柱术后SSI的关系一直受到研究者的关注。荟萃分析结果表明肥胖与脊柱术后SSI以及其他并发症(如深静脉血栓、手术时间延长、术中失血量增多)的发生率均有显著相关性[12]。由于BMI是评估肥胖以及营养状况的一个指标，针对BMI与脊柱术后SSI的meta分析结果显示BMI每上升5个U，其风险则上升13%[13]。然而应用BMI预测脊柱术后SSI的发生率也存在一定的局限性,例如肌肉组织的丰富程度同样能够影响人体BMI值的高低。Mehta等[5]回顾性分析456例后正中入路的椎体融合患者的临床资料，结果显示BMI与SSI的发生无显著相关性，而BMI≥30 kg/m2的肥胖症、融合节段数、麻醉时间延长、皮下脂肪厚度以及椎板至皮层的厚度均与脊柱术后SSI的发生密切相关。从本研究结果看，对于腰椎后路的患者而言，其BMI与术后SSI发生率并无相关性，而且腰椎皮下脂肪厚度(P=0.003)以及皮下脂肪厚度与椎板到皮肤距离的比值(P=0.013)也是腰椎术后SSI的危险因素，同时进一步证实皮下脂肪厚度与椎板到皮肤距离的比值>0.4的患者其术后发生SSI的风险显著增高。由于肥胖患者皮下组织较厚，切口较深，为达到同样的手术显露需要较大的牵引力，易导致局部组织的缺血坏死，同时较深的手术切口在关闭后容易形成较大的死腔，组织坏死的风险也增加。张宇鹏等[14]通过研究皮下脂肪厚度对腰椎术后感染的影响，结果表明椎板到皮肤的距离以及皮下脂肪厚度是术后发生SSI的危险因素。与本研究结果相类似，但是与之不同之处在于腰椎手术患者的椎板到皮肤的距离与术后SSI的发生并无相关性。Mehta等[15]在分析颈椎融合术的患者中发现术后感染组患者颈5水平的皮下脂肪厚度及其与椎板到皮肤距离的比值分别为(27.0±2.5)mm、(0.42±0.02)，而未感染组则为(21.4±0.88)mm、(0.35±0.01)，前者均较后者风险增高,差异有统计学意义(P<0.05)。提示上述两个指标可作为颈椎术后SSI的独立危险因素。本研究中的患者的皮下脂肪层厚度低于上述数值，而比值却高于上述数值，可能由于国内人群体型因素所决定。

综上所述，国人的皮下脂肪层厚度及其与椎板到皮肤的比值是腰椎术后发生SSI的独立危险因素。由于皮下脂肪厚度是一项临床上容易测量到的数据，因此术前应将其与其他的危险因素一并考虑并及早采取针对性的预防措施，以降低术后SSI的风险。

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4张奎渤,刘辉,刘才俊,等.糖尿病患者脊柱后路内固定术后手术部位感染的危险因素:一项多中心研究.中国矫形外科杂志,2014,22:1553-1556.

5Mehta AI,Babu R,Karikari IO,et al.2012 Young Investigator Award winner: The distribution of body mass as a significant risk factor for lumbar spinal fusion postoperative infections.Spine (Phila Pa 1976),2012,37:1652-1656.

6Zucherman J,Hsu K,White A,et al.Early results of spinal fusion using variable spine plating system.Spine,1988,13:570-579.

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8徐海丽,倪乐丹,叶芊芊,等.脊柱手术患者术后切口感染的相关因素分析.中华医院感染学杂志,2015,25:192-194.

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14张宇鹏,王晓晶,李利,等.皮下脂肪厚度对腰椎术后感染的影响.感染、炎症、修复,2012,13:219-222.

15Mehta AI,Babu R,Sharma R,et al.Thickness of subcutaneous fat as a risk factor for infection in cervicalspine fusion surgery. J Bone Joint Surg Am,2013,95:323-328.

Effects of thickness of subcutaneous fat on the surgical site infection after lumbar posterior approach

ZHANGLiang,WANGWenjun,CHAOYuliu,etal.

DepartmentofOrthopedics,TheThirdHospitalofChangzhouCity,Jiangsu,Changzhou213003,China

ObjectiveTo observe the effects of thickness of subcutaneous fat on the incidence rates of surgical site infection (SSI) after lumbar posterior approach.MethodsThe clinical data about 282 patients who underwent lumbar posterior approach in our hospital from May 2010 to May 2015 were retrospectively analyzed. The data of related risk factors including diabetes mellitus, body mass index (BMI), number of vertebrae involved in operation, as well as the horizontal distance from lamina of vertebra at L4 to skin surface and the thickness of subcutaneous fat at surgical site were collected,moreover,the correlation between these parameters and incidence rates of SSI was analyzed.ResultsAmong 282 patients, 14 patients developed postoperative infections,with the incidece rate being 4.96%. The diabetes mellitus, obesity,number of vertebrae involved in operation were closely correlated to the incidence rates of SSI after operation (P<0.05 or P<0.01), moreover,the thickness of subcutaneous fat and the ratio of subcutaneous fat thickness/distance from lamina of vertebra to skin surface were also independent risk factors in occurrence of SSI after operation.ConclusionThe thickness of subcutaneous fat at surgical site and the horizontal distance from lamina of vertebra to skin surface are independent risk factors in occurrence of SSI after operation,thus,these factors should be evaluated seriously before operation.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.017

213003江苏省常州市第三人民医院骨科

R 619.3

A

1002-7386(2016)20-3107-03

2016-02-10)