多层螺旋CT灌注成像与胃镜在门脉高压性胃肠病诊断中的价值比较

霍丙胜　姬国敏　单玲玲　沈蕾　王勇



·论著·

多层螺旋CT灌注成像与胃镜在门脉高压性胃肠病诊断中的价值比较

霍丙胜姬国敏单玲玲沈蕾王勇

目的比较螺旋CT灌注成像与胃镜在门脉高压性胃肠病(portal hypertensive gastroenteropathy，PHGE)的诊断效能，探讨CT灌注成像在PHGE的诊断价值。方法对143例临床疑似门脉高压性胃肠病患者进行胃镜检查作为对照组，随机选择其中116例疑似患者进行螺旋CT胃肠道灌注成像作为诊断组。依据门脉高压性胃肠病诊断标准对2组诊断的准确率、敏感性及特异性进行统计分析。结果诊断组诊断准确率为91.4%，敏感性及特异性分别为95.9%、68.4%。对照组诊断准确率为80.4%，敏感性及特异性分别为82.8%、70.4%。诊断准确率及敏感性2组差异均有统计学意义(P<0.05)，特异性2组差异无统计学意义(P>0.05)。结论多层螺旋CT在门脉高压性胃肠病的诊断中，无论准确率、敏感性均优于胃镜，在特异性上差异不明显，在该病的诊断中能够为临床提供有价值的参考信息。

灌注成像;胃镜;门脉高压性胃肠病;X线;计算机断层成像

门脉高压性胃肠病(PHGE)是一种临床常见疾病，属于肝硬化门静脉高压后引起的胃肠道病理改变，是引起消化道出血的常见危险因素，甚至危及患者生命；目前对该病的诊断主要是胃镜，胃镜无法观察空回肠情况，因此无法对小肠进行诊断，且胃镜具有创伤性，容易诱发大出血，患者具有一定痛苦，并且不能对肠壁以外情况作出诊断，对其使用具有一定限制，因此急需一种新的检查手段来弥补。多层螺旋CT灌注成像技术通过测量肠系膜上静脉内径判断患者是否具有门脉高压，测量分析胃肠壁血流量、对比剂平均通过时间、血管渗透性等阳性参数的变化，能够对疾病做出准确诊断，并对疾病的严重程度做出量化判断，为临床诊疗提供重要的帮助。

1　资料与方法

1.1一般资料对我院临床疑似PHGE患者143例进行胃镜检查，作为对照组，其中男114例，女29例；年龄41～79岁，平均年龄(55.2±9.8)岁。随机选择其中116例疑似PHGE患者(诊断组)进行CT胃肠道灌注扫描，2组患者均为随机选择，不同病情程度患者比例相仿。诊断组和对照组均采用双盲法进行分析，所有患者均做组织学检查，作为PHGE诊断标准。

1.2成像设备及参数螺旋CT使用西门子公司SIEMENS SOMATOM Definition AS 64；检查前要求患者至少禁食水12 h，肠管无充盈；首先进行腹部平扫，层厚5 mm，螺距1.0，找到十二指肠降部作为灌注扫描层面；于患者肘正中静脉利用高压注射器注射50 ml非离子型碘对比剂，碘含量350 mg/100 ml，速率4.0 ml/s，延迟14 s后扫描，管电压120 kV，自动毫安秒，准直器宽度0.625 mm×64，机架转速 (0.33 s/360)，螺距：0.8，检查完成后1.0 mm重建，图像传至SIEMENS MMWP工作站进行后处理。胃镜使用奥林巴斯公司OLYMPUS CV-260，检查前12 h禁食水。见图1、2。

图1 正常人群兴趣区选择在十二指肠降段肠壁图2 PHGE患者兴趣区选择在十二指肠降段肠壁

1.3后处理方案螺旋CT利用工作站测量记录肠系膜上静脉内径，再利用VPCT Body灌注软件，首先消除运动伪影，然后选取十二指肠降段肠壁为兴趣区，定义阈值为-50 Hu～300 Hu，选取同层主动脉为参考动脉，然后自动计算出兴趣区内各灌注参数，利用肠系膜上静脉内径、对比剂平均通过时间(mean transit time，MTT)、血流量(blood flow, BF)、血管渗透性(permeability，PMB)作为阳性参数综合分析，对早期门脉高压性胃肠病做出诊断并对门脉高压性胃肠病的程度做出量化诊断。见图3、4。

1.4诊断标准

1.4.1门脉高压性胃肠病诊断标准：具有明确肝硬化

图3 正常人群灌注参数图4 PHGE患者灌注参数

门脉高压病史；组织学上具有胃黏膜下小静脉扩张，小血管壁增厚，粘膜无或仅有轻微炎性细胞浸润的特征性表现。诊断组标准:以肠系膜上静脉内径>1.2 cm时判断患者具有门静脉高压；

1.4.2灌注参数：①对比剂平均通过时间(MTT)大于13 s。②血流量(BF)小于100 ml/100 g tissue/min。③血管渗透性(PMB)小于25 ml/100 g tissue/min。

1.4.3肠系膜上静脉内径>1.2 cm时，灌注参数满足一条即可诊断为门脉高压性胃肠病，其中对比剂平均通过时间对门脉高压性胃肠病最敏感，量化诊断最准确；肠系膜上静脉内径<1.2 cm，至少两项灌注参数达到诊断标准。

1.4.4对照组标准：采用Mc Cormack标准，轻度：黏膜上可见细小粉红色斑点或“猩红热样疹”；在条纹外观的粘膜皱褶表面出现表浅红斑；红粉色水肿粘膜上出现黄白色网状间隔，类似蛇皮样或马赛克样改变。重度：粘膜出现樱桃红斑点和(或)弥漫出血性胃炎。静脉曲张程度分三度，轻度：静脉曲张成直线型或略有迂曲，无红色征，中度：静脉曲张成直线型或略有迂曲，有红色征或静脉呈蛇形迂曲隆起，无红色征；重度：静脉呈蛇形迂曲隆起，有红色征，或静脉呈串珠状、结节状或瘤状，无红色征。

1.4.52组诊断结果与门脉高压性胃肠病诊断结果符合为诊断正确，不符合为误诊。

1.5统计学分析应用SPSS 11.50统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组诊断结果比较诊断组对116例疑似患者检查，对106例做出正确诊断,93例门脉高压性胃肠病患者，13例无门脉高压性胃肠病患者，诊断准确率为91.4%，对照组内镜诊断疑似病例143例，准确诊断115例,96例门脉高压性胃肠病患者，19例无门脉高压性胃肠病患者，诊断准确率为80.4%，PHGE组与对照组间在准确性上差异有统计学意义(t=6.14，P<0.05及t=9.09，P<0.01)。见表1。

表1　PHGE及对照组诊断结果比较

注：误诊PHGE为假阴性人群，误诊正常为假阳性人群

2.22组统计结果比较诊断组诊断准确率为91.4%，敏感性及特异性分别为95.9%、68.4%。对照组诊断准确率为80.4%，敏感性及特异性分别为82.8%、70.4%。诊断准确率及敏感性2组差异均有统计学意义(P<0.05)，特异性组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　PHGE及对照组统计结果比较　%

3　讨论

PHGE是门静脉高压的常见并发症，多由肝硬化引起，Tam等[1]报道的一组肝硬化门静脉高压患者中，并发PHGE占84%。该病于1985年由Mc Cormack等[5]报道，因门静脉高压患者的胃黏膜和黏膜下血管扩张且无炎性细胞浸润，将其称为“门脉高压性胃病”[2]，总称为门脉高压性胃肠病。

PHGE现在被认为是肝硬化门静脉高压患者甚至在不存在食管或胃肠道静脉曲张时胃肠道大出血的一个危险因素，可能引起致命大出血或贫血[3,4]。其发病机制目前还不十分清楚，目前多数观点认为是由门静脉高压、胃黏膜防御破坏及血流动力学改变、血管活性物质水平改变等多种因素共同引起，其中门静脉高压被认为是必要条件[5]。Primignani等[6]经过大样本资料研究表明门静脉压力升高是PHGE发病的前提，PHGE的发生与门静脉高压的程度平行。

Mc Cormack等[2]对PHGE胃粘膜组织学进行研究，认为PHGE黏膜和黏膜下毛细血管迂曲扩张，血管壁不规则，内膜局灶性增厚，胃黏膜可伴有炎性细胞浸润，然而血管的变化要显著于炎症的程度。Viggiano等[7]更进一步提出PHGE胃黏膜和黏膜下的血管不仅扩张，更重要的是胃小凹固有层黏膜血管壁结构的改变导致血管壁的增厚和血管腔的扩张症。目前这一观点得到大多数学者的认可和支持。Iwao等[8]用激光多普勒血流仪对PHGE患者及对照者的胃黏膜血流量进行测量，发现PHGE患者门脉阻力增高，门静脉血流量增加，进而引起胃黏膜及黏膜下血管瘀血，胃壁血流量总体增加，可达78%～100%。机体为了适应这种高流量低灌注血流状态，对胃壁血流进行重新分布，即流向黏膜层的血流减少，而流向黏膜下层、肌层及浆膜层的血流增多。这种血流的改变导致胃粘膜及粘膜下层毛细血管扩张、瘀血、动静脉短路。胃黏膜层血流减少、血流淤积和流速的减慢导致氧及营养物质输送到胃粘膜层的时间延长，代谢产物不能及时带走，导致供氧不足及氧合作用下降，胃肠粘膜出现缺血性改变，进而影响黏膜的屏障功能，导致胃肠黏膜对损伤的敏感性增加，出现充血、水肿、糜烂、溃疡等，构成了容易出血的病理基础。

PHGE患者体内扩血管物质如血管活性肽、前列腺素及胰高血糖素等生成增多、灭活减少以及门静脉体循环分流等因素能够导致高动力循环，血管扩张，循环阻力下降；血管对5羟色胺的敏感性下降也能加剧血管扩张。徐秀英等[9]的研究结果表明，肝硬化患者血浆内的胰高血糖素水平明显高压正常人群。Ohta等[10]用胰高糖素抗体静脉注射消除胰高血糖素，发现可以逆转门静脉高压大鼠模型的内脏充血。EL-Newihi等[11]研究证实门静脉高压时一氧化氮局部释放量增加，能够加重胃肠血管的微循环紊乱。

血管内皮素(ET)是目前已知的最强内源性血管活性肽；在肝硬化前期，因为血管内皮细胞受损，合成ET的能力下降，ET浓度降低，导致高动力循环形成。肝硬化晚期，随着机体代偿性提高ET的浓度，减缓了门脉高动力循环的进展。但此时，肝硬化多已发展到失代偿期，在一氧化氮(NO)的介导下，内脏血管对缩血管物质的敏感性有所下降，虽然ET浓度增高但无法完全代偿血管的舒张作用，无法阻止高动力循环的进一步发展，胃肠壁微循环障碍进一步加重[12]。周宇等[13]研究表明，PHGE患者血和尿中ET的浓度明显高于正常人群，并且与PHGE的严重程度有关。

内镜能够对胃肠壁静脉曲张的PHGE做出诊断，特异性较高，但是对于侧支循环没有完全建立尤其早期的患者胃镜无法诊断，所以敏感性及准确性较低。

多层螺旋CT胃肠灌注能够对胃肠壁的微循环改变进行观察，其中MTT、BF、PMB等参数组间差异具有统计学阳性意义[14]，能够准确、灵敏的反应PHGE患者胃肠壁的血流动力学改变；因PHGE患者均具有门静脉高压，肠系膜上静脉内径不同程度扩张，经统计组间差异具有统计学意义，可作为门静脉高压的诊断标准[15]；利用这些阳性参数的变化综合分析，能够早期发现胃肠壁血管内压力及血流动力学的变化，对PHGE患者做出早期诊断，并对患者病变程度做出量化诊断。

总之，胃肠道灌注能够对PHGE尤其早期患者，做出准确的诊断，并能够做出量化评估，为临床诊疗提供重要的参考信息，其价值无论在准确性及敏感性均优于胃镜，可作为PHGE诊断的首先方法。

1Tam TN,Wai W,lee SD,et al,Colonic mucosal changes in patients with liver cirrhosis.Gastrointestinal Endoscopy,1995,42:408-412.

2Mc Cormack TT, Sims J, Eyre-Brook I, et al. Gastric lesions in portal hypertension: inflammatory gastritis or congestive gastropathy.Gut,1985,26:1226-1232.

3Biecker E. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding: diagnosis, prevention and management.World J Gastroenterol,2013,19:5035-5050.

4de Macedo GF, Ferreira FG, Ribeiro MA, et al. Reliability in endoscopic diagnosis of portal hypertensive gastropathy.World J Gastrointest Endosc,2013,5:323-331.

5Merli M, Nicolini G, Angeloni S, et al. The natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis and mild portal hypertension.Am J Gastroenterol,2004,99:1959-1965.

6Primignani M, Carpinelli L,Preatoni P, et al. Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis. The New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices (NIEC). Gastroenterology,2000,119:181-187.

7Viggiano TR,and Gostout CJ.Pprtal hypertensive intestinal vasculopathy:A review of the clinical,endoscopic,and histopatholigic features.Am J Gastroenterol,1992,87:944-954.

8Iwao B,Foonaga A,Lanikwa K.Gastric rod sports in patients with cirrhosis;subclinical condition of gastric mucosal hemorrhage.Gastroenrerol J Pin,1990,25:685.

9徐秀英，王秀凤，姜若兰等.肝炎后肝硬化患者血浆胰高血糖素水平的变化及其临床意义.中国实用内科杂志，1999,19：735-736.

10Ohta M,Kishihara F,Hashizume M.Increased prostacyclin content in gastricmucosa of cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy.Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids,1995,53:41-45.

11EL-Newihi HM,Kanji VK,Mihas AA.Activity of gastric mucosal nitric oxide synthase in portal hypertensive gastropathy.Am J Gastroenteral,1996,91:535-538.

12Orozco H,Takahashi T,Mercado MA,et al.Colorerral variceal bleeding in patients with extrahepatic portal vein thrombosis and idiopathic portal hypertension.J Clin Gastroenteral,1992,14:139-143.

13周宇，叶文桃，麦海妍,等.门脉高压性胃病患者血浆、尿中内皮素浓度变化及意义.临床肝胆病杂志，2000,16：47-48.

14霍丙胜，姬国敏，张彦军,等.多层螺旋CT灌注成像在门脉高压性胃肠病的应用价值.医学影像学杂志，2014，24：546-548.

15霍丙胜，姬国敏，单玲玲,等.门静脉高压性胃肠病患者肠系膜上静脉内径变化及意义.山东医药，2016,56:76-77.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.028

253800河北省故城县医院

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1002-7386(2016)20-3143-03

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