关节镜辅助下应用自体腘绳肌腱小切口重建内侧髌骨韧带治疗创伤性复发髌骨脱位的临床研究

刘法银罗汉民王宁李嗣生

关节镜辅助下应用自体腘绳肌腱小切口重建内侧髌骨韧带治疗创伤性复发髌骨脱位的临床研究

刘法银①罗汉民①王宁②李嗣生①

目的：探讨关节镜辅助下应用自体腘绳肌腱小切口重建内侧髌股韧带治疗创伤性复发髌骨脱位的临床疗效。方法：收集2012年1月-2015年1月本院收治的采用关节镜辅助下小切口应用自体半腱肌重建内侧髌股韧带的方式治疗的50例髌骨脱位患者的资料，其中急性脱位18例，复发性脱位32例；男29例，女21例；平均年龄为24.1岁，髌骨脱位2～10次，末次髌骨脱位至手术时间为1～142个月，平均43.9个月。手术方法：关节镜探查清除嵌顿于髌股关节中的滑膜观察髌股关节运动轨迹、髌股关节软骨损伤程度，在关节镜直视下调整移植肌腱的张力使髌股关节运动轨迹恢复正常。重建术后按计划进行康复功能锻炼。结果：术后所有重建患者均随访，随访时间12～20个月，平均15.5个月。重建患者切口术后均无感染、内固定物排斥反应和重建韧带再次断裂。患者术后膝关节功能均得到了有效的恢复，术后髌骨关节对合好未再出现髌骨脱位及半脱位。膝关节伸直位和屈曲30°位髌骨外推试验和恐惧试验均为阴性。术后1年患者膝关节屈伸活动度均恢复正常，能够完全下蹲。重建术后进行12～20个月的随访，Lysholm、Kujala功能评分均显著性优于术前（P<0.05）。结论：应用自体半腱肌在膝关节镜辅助下小切口重建内侧髌股韧带是治疗髌骨脱位的有效方法，术后膝关节功能恢复。

关节镜； 内侧髌骨韧带； 重建； 髌骨脱位

现在髌骨脱位已成为临床上常见的创伤性疾病，近年来随着对髌股韧带研究的不断深入，发现髌骨脱位、半脱位均伴有不同程度的内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）的断裂，松弛或功能不全，特别是髌股关节骨性结构发育正常的患者[1-4]。生物力学研究发现MPFL对髌骨外移和控制髌骨运动轨迹起到53%～60%的限制力[5-7]。目前国内外治疗髌骨脱位的手术方法较多，但术后复发率高达10%～35%[8]。近年来关节镜辅助下小切口应用自体腘绳肌腱解剖重建MPFL已广泛应用临床，且效果肯定。选择2012年1月-2015年1月本院收治MPFL重建的50例髌骨脱位患者，疗效肯定，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2012年1月-2015年1月本院收治MPFL重建的50例髌骨脱位患者，手术均由同一术者完成，其中急性脱位18例，复发性脱位32例；男29例，女21例；平均年龄24.1岁，髌骨脱位2～10次，最后一次髌骨脱位至手术时间为1～142个月，平均43.9个月。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：所有手术患者术前患膝关节均行核磁共振和X线片检查；单纯膝关节MPFL损伤；膝关节无关节内骨折及关节退行性变；膝关节无屈伸活动障碍；病例资料齐全按时随访患者。排除标准：非创伤性髌骨脱位；膝关节存在其他韧带严重损伤与关节内骨折；术后未康复治疗与随访患者。

1.3内固定材料 髌骨骨隧道外侧缘用Endobutton固定。缝线绳圈的长度有1.5、2.0、2.5、3.0 cm等各种规格，根据半腱肌长度选择不同线圈长度的Endobutton，股骨端用强生挤压螺钉固定。

1.4手术方法

1.4.1关节镜下膝关节探查采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，大腿根部上气囊止血带，压力55～60 kPa，贴无菌手术膜，膝关节屈曲90°，取膝前内、外侧关节镜常规入路探查。外伤致MPFL损伤时常合并膝关节前后交叉韧带、内外侧副韧带、半月板及软骨的损伤，膝关节这些复合损伤在术前通过核磁共振有时难以明确诊断，关节镜探查才是明确膝关节内损伤的金标准，所以内侧髌股重建前膝关节镜探查很重要，一定要按顺序对膝关节内的结构进行探查，才能不遗漏，先从外侧膝眼置镜从髌上囊开始探查，逐渐向下移至髌骨关节与髁间窝，髌骨关节如有滑膜嵌入予以清除，影响视野滑膜亦应清除，黏膜韧带尽量保留，然后观察膝关节内外侧间室，明确膝关节前后交叉韧带有无损伤与损伤位置，髁间窝有无狭窄，狭窄则行扩大成形术，内外侧半月板与关节软骨有无损伤，根据损伤情况给予相应处理。24例合并半月板损伤，15例内侧半月板损伤（内侧半月板后脚损伤6例，体部损伤4例，复合损伤5例），9例外侧半月板损伤，均进行相应的处理。3例髁间窝明显狭窄行扩大成形术。

1.4.2移植韧带膝关节镜探查完毕后取同侧膝关节半腱肌，取腱时将膝关节屈曲90°，在胫骨结节内侧鹅足上缘切长约3 cm斜形切口，逐层钝性分离找到半腱肌，充分游离从鹅足处剪断，取腱器沿着半腱肌肌腱的走行方向取腱。当取腱器明显感到阻力减小有抽出肌腱的感觉即取腱器以切断肌腱与肌腹交接处，随之将半腱肌完整取出。将取出半腱肌上附着的肌肉去除，应用骨科2号线在半腱肌两端编织，将编织好的半腱肌自中间折为两部分套在微型钢板线圈上。根据移植肌腱长度选择合适型号的微型带袢钢板缝线绳圈。

1.4.3骨道建立与固定以股骨内侧髁的最高点和内收肌结节的中点作为股骨止点，于股骨内髁收肌结节处向外钻骨道，于髌骨内侧缘中点自内向外钻骨道，将编织好的移植肌腱用导引针经髌骨骨隧道把移植肌腱由外向内牵拉，髌骨外侧骨道应用Endobutton固定，继续应用引导针由外向内穿过股骨骨道，在内侧髌股韧带股骨止点应用直径0.7 cm钻头钻取3 cm长骨性隧道，临时固定股骨止点，适当调整移植肌腱张力，在关节镜下观察髌股关节对合关系及髌骨运动轨迹恢复正常后，在股骨止点应用以直径7×23 mm的可吸收挤压螺钉进行固定。见图1～6。

图1　将移植肌腱穿入带袢钢板

图2　髌骨导针定位钻孔

图3　钻取股骨隧道

1.5术后处理与康复

1.5.1肌肉力量训练 踝泵练习、股四头肌收缩、腘绳肌收缩，于术后麻醉消退后立即开始持续训练8周。踝泵练习：用力向上勾脚尖5 s后再向下踩5 s，800次/d；股四头肌收缩：用力收缩大股四头肌肌肉5 s后放松2 s，500次/d；腘绳肌腱收缩：膝关节伸直后用力下压脚下所垫枕头，持续5 s，放松2 s，500次/d，术后1～3 d内患膝制动不做屈伸练习，可左右推髌骨，以防粘连，术后4～7 d膝关节屈膝达到60°～80°。直腿抬高练习：术后2周内完成，膝关节伸直抬离床面30°，300次/d。

1.5.2关节角度 膝关节角度指大腿的延长线与小腿之间的夹角。屈膝练习具体进度：术后4～7 d膝关节屈膝达到60°～80°；术后1～2周达到90°；术后3～4周达到100°；术后4～5周达到120°；术后5～8周达到135°；术后9～10周达到150°；术后10～11周被动屈膝正常；术后11～12周主动屈膝正常；术后3～6个月正常；7个月以后恢复正常运动。

1.6观察指标 内侧髌骨韧带重建术后6周、3、6、9、12个月及末次随访门诊复查，行患膝关节正侧位轴位X线片检查，并与术后即刻X线片对比观察髌骨有无脱位、患膝行核磁共振检查观察移植半腱肌有无松弛，髌骨骨隧道是否有雨刷效应；沿着重建的内侧髌骨韧带检查是否有疼痛、术后患者每次复查时询问患者患者膝关节有无疼痛及行走爬坡时加重并作详细记录，疼痛的部位及疼痛的性质。行髌骨研磨试验、推髌试验及恐惧试验；测量Q角、关节活动度。按照Lysholm膝关节功能综合评分与Kujalal髌股关节综合评分进行评定，并详细记录数据。

1.7统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

图4　拉入移植肌腱

图5　挤压螺钉固定股骨端

图6　术后髌股关节对合关系

2　结果

2.1术后临床疗效评估 所有手术患者切口均为Ⅰ类/甲级愈合，所有患者术后均获得随访，随访12～20个月，平均15.5个月，最后一次随访髌骨恐惧试验阴性，术后随访中未再次发生髌骨脱位。

2.2手术前后膝关节评分比较 最后一次随访复查时患膝屈曲60°轴位X线片测量外侧髌股角与髌骨外移度，手术前后Lysholm评分和Kujala评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。手术前后外侧髌股角和髌骨外移度比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1　髌骨脱位患者内侧髌骨韧带术前与术后评分（±s） 分

表1　髌骨脱位患者内侧髌骨韧带术前与术后评分（±s） 分

时间　Lysholm评分　Kujala评分术前（n=50）　69.8±3.6　66.3±2.8术后1年（n=50）　96.4±3.9　93.7±5.2 P值　<0.05　<0.05

表2　髌骨脱位手术前后外侧髌股角与髌骨外移程度比较（±s）

表2　髌骨脱位手术前后外侧髌股角与髌骨外移程度比较（±s）

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3　讨论

髌骨关节由髌骨和股骨滑车关节面组成，髌骨运动轨迹稳定性主要由髌骨关节的骨性结构及纵向的股四头肌腱、侧方的股内外斜肌、内外侧支持带、髌腱等，以上结构损伤与缺陷均可导致髌骨脱位。髌骨脱位病因大致可以分为以下几类：（1）髌骨外侧支持带挛缩；（2）髌骨内侧支持带松弛；（3）构成髌骨关节的骨性结构异常；（4）膝外翻畸形；（5）高位髌骨；（6）髌腱止点偏外。髌骨内侧支持带的主要功能是阻止髌骨外移与控制髌骨运动轨迹，可提供53%～60%的限制力[9]。髌骨脱位时内侧髌股韧带（MPFL）几乎均有损伤或撕裂，对髌骨脱位患者手术探查时发现94%患者均伴有内侧髌骨韧带的损伤或撕裂[10]。内侧髌骨韧带损伤或撕裂后拮抗髌骨向内侧的力减少，造成平衡髌骨失调，导致髌骨运动时向外脱位，而解剖重建MPFL后能使其髌骨恢复向内的拮抗力，恢复髌骨正常运动轨迹，故目前解剖重建MPFL治疗髌骨复发性脱位越来越多地应用于临床。

髌骨脱位大多发生在膝关节屈曲时，故髌骨内侧韧带重建时不仅要恢复其解剖结构，更要恢复髌骨的动力稳定结构，国外学者解剖研究发现80%标本中MPFL纤维部分附着于股骨内侧斜肌VMO深面，VMO对髌股韧带稳定髌骨起到了加强作用[11]，内侧髌骨韧带与VMO纤维交织点到MPFL股骨起点间平均距离为33 mm，两纤维交织形成的网状结构长度为20.3 mm[12]，网状结构作用：膝关节早期屈曲时使VMO收缩，引起MPFL紧张，从而拮抗髌骨外侧拉力，使髌骨沿着股骨滑车运动，故在解剖重建MPFL时应恢复网状结构，MPFL行解剖重建时应将移植韧带缝合于股内侧斜肌止点的髌骨内侧上缘，以恢复网状结构的作用。国外学者研究发现MPFL在髌骨内侧呈扇形分布于髌骨中上部，MPFL与股内侧斜肌腱、髌上股四头肌肌腱交织形成联合的腱性结构，共同维持髌股关节的正常运动轨迹[13]。Panagiotopoulos等[14]研究证实MPFL与股内侧斜肌形成动静力共同维护髌股关节运动的稳定，在膝关节屈曲（0～90°）时股内侧斜肌收缩牵拉髌骨，使髌骨、股骨滑车骨性结构与MPFL维护髌股关节正常运动轨迹起到辅助作用。在膝关节屈曲（0～90°）过程中MPFL股骨附着点上缘与髌骨附着点下缘间变化仅为1.1 mm，这被认为是MPFL等长性的最好选点。Ellera[15]认为重建髌股内侧韧带在膝关节屈伸过程中的长度变化应<5 mm，此时即所谓的“等长点”。当MPFL重建后，膝关节屈曲在0～90°时，MPFL始终保持等长，当膝关节屈曲在大于90°时，重建MPFL出现轻度松弛，而此时髌骨已进入股骨滑车内，其稳定性主要由骨性结构维持。

Smirk等[16]对MPFL的解剖学研究发现：MPFL股骨止点为股骨内侧髁后上方10 mm，内收肌结节远端10 mm，其位置相对固定而局限，而髌骨侧止点呈扇形分布于髌骨内侧的中上极。MPFL髌骨侧止点的宽度为22.8 mm（18.0～28.0 mm），并将MPFL分为上斜束和下直束。上斜束附着于髌骨上极为髌骨的动力稳定结构，下直束附着于髌骨内侧缘中点为静力结构。根据MPFL分为上下两束有学者提出双束解剖重建MPFL理论，以便更能接近解剖学特征[17]。国外学者研究认为单束移植肌腱重建MPFL，虽然保证了MPFL止点间的等长性，但髌股关节仍不能恢复正常运动轨迹；双束重建MPFL高度模仿MPFL的扇形结构尽最大可能恢复原有MPFL功能使髌股关节的运动轨迹尽可能接近正常[18-19]，高鹏等[20]认为单双束解剖重建MPFL，就是应用移植的肌腱替代损伤断裂的MPFL原有的功能，使髌股关节的运动恢复正常，而髌股关节的正常运动并不是靠单双束重建就能完全恢复其运动轨迹。有国内外学者报道应用内收大肌肌腱重建MPFL，股骨端保留内收大肌肌腱止点，髌骨端应用骨隧道带线锚钉固定，而髌股关节的运动轨迹也不能完全恢复正常[21-22]。随着对MPFL研究的不断深入，临床医生越来越多的采用双束重建MPFL，随之移植韧带的固定也就成了研究热点，目前髌骨端的固定主要由锚钉缝合固定、髌骨半骨隧道骨桥固定、髌骨骨隧道微型钢板固定等，国内学者研究发现髌骨半骨隧道骨桥固定不仅减少髌骨因骨隧道导致骨折概率，还能增加移植肌腱与骨隧道接触面积促进腱骨愈合，更有利于患者术后功能锻炼[23]。

髌骨韧带重建术后腱骨愈合才能发挥重建韧带作用，腱骨愈合不良可致手术失败。腱骨愈合根据生物力学不同分为间接止点、直接止点两类型。间接止点：移植肌腱与骨隧道之间以Sharpey胶原纤维为主要特征，多见于动物实验模型及长骨干附近腱骨附着部[24-25]；直接止点：移植肌腱与骨隧道以纤维软骨相连，之间有韧带组织、纤维软骨组织、钙化软骨组织、骨组织四层结构。髌骨骨隧道与移植肌腱充分接触，移植肌腱在骨道内呈椭圆形，腱骨接触面积较其它固定更大，更利于腱骨愈合，Mountney等[26]通过研究证实髌骨韧带重建时应用髌骨骨隧道重建后的内侧髌骨韧带最接近原有韧带强度。武永刚等[27]通过比较小切口重建MPFL与传统开放手术重建MPFL对比，发现术后两组Q角比较差异无统计学意义（P>0.05），而Lysholm评分比较差异有统计学意义（P<0.05），说明关节镜辅助下内侧小切口重建MPFL治疗复发性髌骨脱位疗效确切、创伤小、术后恢复快。国内外学者报道应用自体腘绳肌腱重建MPFL、术后患膝症状消失、无脱位复发[28-29]。Russ等[30]通过尸体研究缝合锚钉在髌骨端固定移植肌腱和挤压螺钉固定移植肌腱的生物力学，结果显示挤压螺钉固定移植肌腱优于缝合锚钉。

本研究结果显示，手术前后Lysholm评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。说明本手术方式较为理想，手术切口小创伤小、术后膝关节功能恢复快。关节镜直视下可明确髌骨有无脱位和髌股关节的对合情况，在固定重建移植韧带时可在膝关节镜直视下及时调整重建韧带的松紧度，使髌骨和股骨滑车恢复正常对合关系，使髌股关节恢复正常解剖关系，带袢钢板其钢板为钛质材料与组织好免除二次手术，减轻患者痛苦，减少医疗费用。

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Treatment of Traumatic Recurrent Patellar Dislocation Through Arthroscopic Reconstruction of Medial Patellofemoral Ligament Using Hamstring Autograft

LIU Fa-yin，LUO Han-min，WANG Ning，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（24）：014-018

Objective：To explore the effectiveness of arthroscopic of the medial patellofemoral ligament reconstruction using Hamstring Autograft for traumatic recurrent patellar dislocation.Method：Clinical data of 50 cases with traumatic recurrent patellar dislocation were retrospectively analyzed from Jan 2012 to Jan 2015 in our department，including 29 males and 21 females with an average age of 24.1 years old.The patients suffered from 2-10 times patellar dislocation preoperatively.The average time between last dislocation and surgery was 43.9 months（1-142 months）.The surgical approach：arthroscopic examination was undertaken before the reconstruction to observe the patellofemoral congruence and the patellar track，as well as articular cartilage.The arthroscopic examination was taken again to measure the patellofemoral congruence and the patellar track after reconstruction.All cases accepted regular rehabilitation.Result：All patients were followed up 15.5 months on average（12-20 months）.No infection or graft rejection and rupture were observed in all cases.The patellar stability no recurrent dislocation or subdislocation occurred.All patients showed negative apprehension test at 0° and 30° flexions of knee.The range of motion of knee restored normal 1 year after operation.Follow-up 12-20 months，Lysholm and Kujala scores were used in preoperatively and postperatively，the diferences were significant（P<0.05）. Conclusion：It is an effectiveness method that medial patellofemora ligament reconstruction of arthroscopic using Hamstring Autograft for traumatic recurrent patellar dislocation.

Arthroscopy； Medial patellofemoral ligament； Reconstruction； Patellar dislocation

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.24.004

2016-05-23） （本文编辑：程旭然）

①山东省淄博市第七人民医院 山东 淄博 255000

②山东省淄博市中西医结合医院

罗汉民

First-author’s address：The Seventh People’s Hospital of Zibo City，Zibo 255000，China