高敏C反应蛋白对急性心肌梗死后行急诊经皮冠状动脉介入术患者预后的影响

李卉 蒋廷波

高敏C反应蛋白对急性心肌梗死后行急诊经皮冠状动脉介入术患者预后的影响

李卉 蒋廷波

目的 探讨血高敏C反应蛋白（hs-CRP）浓度水平与首次急性心肌梗死（AMI）行急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）患者短期预后的关系。方法 选择2013年1月1日至2015年5月31日首次AMI并行急诊PCI术的患者585例，回顾性分析高hs-CRP组和低hs-CRP组患者的一般临床资料、病变程度、心脏功能及住院期间不良心血管事件（MACE）发生率。结果 与低hs-CRP组比较，高hs-CRP组白细胞（WBC）计数、病变支数、B型脑钠肽（NT-pro-BNP）、住院期间MACE发生率更高，左室射血分数（LVEF）更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。年龄（OR=1.049）、hs-CRP（OR=1.055）、WBC计数（OR=1.173）、吸烟（OR=2.176）是AMI患者住院期间MACE发生率的独立预测因素。结论 血hs-CRP浓度水平越高，AMI患者病变严重程度、住院期间MACE发生率越高，心功能越低。AMI患者炎症水平是预测患者预后的一项重要指标。

急性心肌梗死 经皮冠状动脉介入术 高敏C反应蛋白 预后

急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病危重症，多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使粥样斑块破裂，血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块，突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死。急诊PCI已成为AMI的首选治疗方式。高敏C反应蛋白（hs-CRP）是目前公认的炎症标志物，在斑块发生、发展及其所致的并发症中起着重要作用，成为心血管事件发生的独立预测因子［1］。本文探讨hs-CRP水平与冠状动脉病变严重程度、心脏功能及住院期间不良心血管事件（MACE）发生率的相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年1月1日至2015年5月31日本院收治的AMI并行急诊PCI患者585例，其中男494例，女91例；年龄25～90岁，平均（60.65±13.17）岁。急性心肌梗死诊断标准符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南标准》，均有典型的胸痛、特征性心电图改变（如坏死区出现病理性Q波，损伤区ST段弓背向上型抬高或压低，缺血区T波倒置）以及各种实验室的检查异常（如CK-MB、Tro等升高），排除既往心肌梗死病史、严重心功能不全、肿瘤、严重肝肾疾病、慢性阻塞性肺疾病、贫血、心肌炎、心肌病、感染性心内膜炎、风湿性心脏病、结缔组织病、急慢性感染等。所有患者均符合急诊PCI术适应证，并行常规术前检查，包括心脏彩色超声等，急诊PCI术中记录病变血管支数，术后予心电监测生命体征。

1.2 方法 回顾性搜集患者一般临床资料（年龄、性别、发病至开通时间、高血压病史、糖尿病史、卒中史、高脂血症病史、吸烟史、住院天数等），治疗用药情况（冠状动脉病变支数、开通病变血管至使用β受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂、低分子肝素等），化验室相关检查，住院期间不良心血管事件（恶性心律失常、心源性休克、心力衰竭、院内全因死亡）。入院后次日清晨空腹抽血检查血生化、血常规，行hs-CRP、WBC、RDW、PDW等测定，分成高hs-CRP组（≥3mg/L）和低hs-CRP组（＜3mg/L），其中低hs-CRP组125例，男110例，女15例；平均年龄（59.44±13.50）岁。高hs-CRP组460例，男384例，女76例；平均年龄（60.98±13.08）岁。

1.3 观察指标 （1）冠状动脉病变支数：冠状动脉造影结果采用计算机辅助定量冠状动脉造影（QCA）评估。冠状动脉管腔直径狭窄≥50%诊断为有意义的冠状动脉病变。前降支、回旋支或右冠状动脉狭窄程度≥50%定义为单支病变（合并对角支或缘支病变也归为单支病变）。上述2支或3支主要血管狭窄程度≥50%定义为2支或3支病变，左主干病变归为2支病变。（2）MACE：急诊PCI术后住院期间发生恶性心律失常（阵发性房颤、Ⅲ°AVB、室速室颤、窦性停搏）、心力衰竭、心源性休克、全因死亡等。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t或U检验，计数资料用卡方检验，多因素分析采用二元Logistic回归分析，各统计量均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组一般临床资料（年龄、性别构成比、吸烟率、糖尿病史、高血压病史、卒中史、球囊反搏、抽吸导管）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组白细胞计数、病变支数、心脏功能（LVEF、pro-BNP）及住院期间不良心血管事件发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。以MACE是否发生为因变量，经二元Logistic回归分析，WBC计数、hs-CRP、年龄、吸烟是MACE发生率的独立预测因子，OR值分别为1.173、1.055、1.049、2.175。见表3。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

hs-CRP低浓度组（125例）hs-CRP高浓度组（460例）t/u值P值年龄（岁）59.44±13.5060.98±13.08-1.1610.246 LVEF0.51±0.100.48±0.103.2740.001 WBC（109/L）9.99±3.2710.73±3.35-2.1770.03 NE（109/L）7.87±3.158.59±3.27-2.2020.028 RDW（%）13.09±0.8913.21±0.95-1.2520.211 PDW（%）15.24±1.9115.76±1.87-2.730.007 MPV（fl）10.51±1.3210.74±1.49-1.6490.1 pro-BNP（pg/ml）1029.10±1144.382422.33±3437.26-2.8510.005病变支数（支）1.00±1.001.00±1.00-23910.017

表2 两组一般资料比较［n（%）］

表3 住院期间MACE发生率二元Logistic回归分析

3 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）简称冠心病，是严重危害人类健康最常见的心脏病。现已证实，在冠状动脉粥样硬化的基础上发生不稳定的粥样斑块破裂，诱发局部血栓形成所致心肌缺血坏死是急性心肌梗死的主要原因。急性心肌梗死的传统危险因素包括年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高血脂等。炎症在动脉粥样硬化的发生、发展中起重要作用［2］，研究已证实粥样斑块易发生破裂的肩区常有显著的炎症细胞浸润。是斑块不稳定甚至破裂引起急性冠状动脉综合征的主要因素。

Hs-CRP是反映机体非特异性炎症的敏感标志物之一。Hs-CRP是肝脏合成的一种急性期反应蛋白，参与全身和局部炎症反应，因梗死面积越大，其组织修复和炎症反应就越重，是急性心肌梗死急性期炎症反应的重要标志，其升高可作为急诊PCI术后预后的独立预测因子［3］。Hs-CRP浓度相对稳定，半衰期长，无昼夜差别，＜24h波动较小，无年龄和性别依赖性，因而比其他炎症标志物检测更加方便，更有预测价值。大型的前瞻性试验已经表明hs-CRP是心血管事件预后的一个强有力的预测因子，其浓度的增加常与心血管事件发生率的增加密切相关［4］。已有大量流行病学资料显示，Hs-CRP是冠状动脉血栓事件和首发心肌梗死的预测因子［5］。hs-CRP与冠心病病情稳定程度密切相关，hs-CRP升高可提示CHD病情不稳定。

白细胞参与人体的防御及心血管疾病的许多生理、病理过程，外周血中白细胞计数增多与缺血性心脏病的发生、发展和预后有关，是预测冠心病的独立因素。大量前瞻性研究表明WBC和hs-CRP呈正相关，本资料亦是如此，高hs-CRP组白细胞计数高于低hs-CRP组白细胞计数。Hs-CRP与冠状动脉病变狭窄程度和范围呈正相关，随着冠状动脉病变程度及范围加重，hs-CRP浓度相应升高［6］。其可能机制包括：调节单核细胞聚集、刺激细胞间粘附因子分泌、诱导内皮细胞致炎因子表达、调节巨噬细胞摄取LDL并转化为泡沫细胞等。Yip等［7］发现不稳定性心绞痛（UAP）组hs-CRP高于稳定性心绞痛组（SAP），提示在不稳定性心绞痛时，斑块内炎症活化程度高。研究发现，导致斑块破裂的主要原因为斑块组成成分及炎症反应，而不是斑块大小或狭窄严重程度，不稳定性心绞痛、急性心肌梗死患者斑块不稳定，其所含脂质含量及炎症细胞多，平滑肌细胞及胶原含量少，纤维帽薄，故容易破裂。本资料显示随急性心肌梗死患者冠状动脉病变支数的增加，hs-CRP水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05），提示后者作为炎症因子在冠心病发生、发展中的促进作用，与冠状动脉病变急性损伤发展有密切关系。本资料还显示，高Hs-CRP组冠状动脉病变支数较低Hs-CRP组高。

以往研究也证实在急性心肌梗死患者中CRP水平会明显升高，且与近期心血管事件如心脏破裂［8］、心力衰竭［9］、心源性休克和死亡［10］呈正相关。本资料中MACE发生组hs-CRP水平较MACE未发生组高；同样，高hs-CRP组MACE发生率高于低hs-CRP组。高hs-CRP组阵发性房颤、Ⅲ°AVB、室速室颤发生率与低hs-CRP组差异无统计学意义，窦性停搏差异有统计学意义。恶性心律失常是急性心肌梗死之后常见的并发症，可致心功能进一步恶化，甚至心脏骤停、猝死。积极改善心脏血液供应，维持电解质平衡，可有效减少恶性心律失常的发生。本资料高hs-CRP组心衰、心源性休克及院内死亡发生率较低hs-CRP组明显提高，与先前研究结果一致。

BNP主要由心室肌细胞合成分泌，其可通过利钠、利尿、扩张血管，特异性地拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，调节细胞外液容量及血压，左室充盈压上升或左室壁张力增高、肺动脉压升高、肾衰竭、水钠潴留时，血浆BNP浓度增高。在心肌发生急性缺血、坏死、损伤、心室壁张力和压力负荷过重时，可刺激坏死区周围及坏死区内存活的受损心肌细胞大量合成和分泌BNP，导致血液循环中BNP浓度显著增加。本资料显示，两组患者NT-pro-BNP差异有统计学意义。高hs-CRP组LVEF值低于低hs-CRP组。

不稳定斑块的患者处于不同程度的危险状态，临床上血管内超声、OCT有助于不稳定斑块的查处，但由于价格昂贵及技术等原因较难广泛应用，作者测定hs-CRP评估斑块的不稳定性。对急性心肌梗死行急诊PCI术后hs-CRP升高的患者给予更加积极的早期抗炎治疗，以改善其预后。如早期使用他汀类药物［11～13］、β受体阻滞剂［14］、联合使用阿司匹林及氯吡格雷［15］可降低hs-CRP水平。

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Objective To evaluate the relationship between the high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） levels and outcomes in patients with acute myocardial infarction （AMI） after emergency percutaneous coronary intervention （PCI）. Method From January 1，2013 to May 31，2015 consecutive acute myocardial infarction patients who stayed in Cardiovascular internal medicine，The fi rst hospital affi liated to suzhou university after emergency PCI（n=585） were chosen.One day after admission，hs-CRP were measured and recorded.Those patients were divided into two groups according to the level of hs-CRP，namely，high hs-CRP group and low hs-CRP group，the clinical data，coronary lesion degree，heart function and incidence of major adverse cardiac events（MACE） during hospitalization were compared. Results There was statistical difference in white blood cell （WBC） count，number of stenosed coronary vessel，heart function，MACE during hospitalization between the high hs-CRP group and the low hs-CRP group.Age（OR=1.049），hs-CRP（OR=1.055），white ball cell number（OR=1.173） and smoking history（OR=2.176） were the independent predictors of the MACE. Conclusion Levels of hs-CRP in patients with AMI are correlated with disease severity and incidence of MACE .Infl ammation in patients with AMI is an important predictor of prognosis of patients，therefor，to develop drugs to inhibit infl ammation is importance for these patients.

Acute myocardial infarction Emergency PCI High-sensitivity C-reactive protein Outcome

215000苏州大学附属第一医院 心血管内科