带蒂背阔肌皮瓣转移修复Ⅳ度烧伤创面

胡祖良 张元海⋆ 倪良方 叶春江 刘利平 蒋瑞明

带蒂背阔肌皮瓣转移修复Ⅳ度烧伤创面

胡祖良 张元海⋆ 倪良方 叶春江 刘利平 蒋瑞明

目的 观察应用带蒂背阔肌皮瓣转移修复Ⅳ度烧伤创面的临床效果。方法 2004 年 4 月至 2014 年 3 月应用带蒂背阔肌皮瓣修复头颈部、胸腹部、肩关节和上肢Ⅳ 度烧伤创面13例，皮瓣面积 28cm×11cm～45cm×19cm，以胸背动脉为血管蒂 顺行转移修复 12例，以肋间和腰动静脉为血管蒂逆行转移1例。结果 12例移植皮瓣完全成活，创面Ⅰ期愈合，1 例大面积肌皮瓣远端 1～2cm 起水疱，经换药治疗愈合。13 例经随访>1年，皮瓣质地柔软，外形良好。结论 带蒂背阔肌皮瓣修复Ⅳ度烧伤创面的疗效可靠，副作用少，在头颈部、胸腹部、肩关节Ⅳ度烧伤创面的修复中值得推广应用。

背阔肌皮瓣 烧伤 修复术

头颈部、胸腹部、肩关节和上肢严重烧伤后大面积皮肤软组织缺损，深部的肌腱、血管、神经及骨关节等烧伤外露，临床处理较困难，如采用植皮修复创面，皮片难以成活，且愈合后遗留严重畸形，甚至截肢，严重者可能继发血管破裂大出血危及生命。2004 年4月至2014年3月作者应用带蒂背阔肌皮瓣转移修复大面积Ⅳ度烧伤创面13例，取得满意的效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13男 11例，女2例；年龄19～49岁，平均年龄37.1岁。受伤原因：电击伤4例，热压伤6例，一氧化碳中毒昏迷后炭火烧伤2例，石灰窑坍塌复合伤昏迷后高温石灰石烧伤1例。背阔肌皮瓣修复部位：枕颈部2例，肩关节和上臂5例，上臂、肘关节和前臂5例，胸腹部1例，均伴有肌腱、血 管、神经、骨关节或深部脏器烧伤外露。手术时间：伤后4～92d。背阔肌皮瓣面积28cm×11cm～45cm×19cm，以胸背动脉为血管蒂顺行转移修复头枕颈部、肩关节和上肢创面12例，其中联合斜方肌皮瓣、髂腹部皮瓣修复各1例，结合游离植皮4例，以肋间和腰动静脉为血管蒂逆行转移修复胸腹部创面1例。

1.2 手术方法 （1）受区准备：彻底清除坏死皮肤、皮下组织、栓塞血管和无生肌肌肉，及无肌腹相连的肌腱和坏死骨骼，如为晚期感染性创面，对颅骨烧伤外露创面则用颅钻钻孔，以孔穴内有缓慢渗血为宜，孔穴间距约1.5cm，并凿除部分坏死的骨外板，创面彻底止血，用3.0%双氧水、1g/L氯已定溶液、生理盐水依次冲洗。（2）切取肌皮瓣：以待修复创面的同侧作为供区，取侧卧位，以背阔肌前缘后方2.0cm与腋窝下方2.5cm的垂直线为胸背动静脉及神经蒂的体表投影点，该点至骶髂关节上缘的连线即为肌皮瓣的纵轴。根据受区创面的大小及形态设计肌皮瓣，肌皮瓣要略大于受区缺损范围，增加约2cm的宽度和长度。于腋皱纹处沿背阔肌前缘切开皮肤，在切口内解剖分离出进入背阔肌的胸背动静脉和胸背神经。沿肌皮瓣的前缘、下缘及后缘切开，在背阔肌下游离肌皮瓣至蒂部，向上分离至肩胛下动静脉，切断结扎旋肩胛动静脉，切断背阔肌的肩部止点，充分游离血管神经蒂至腋动静脉，肩胛下动静脉从腋动静脉分出的起点即为肌皮瓣的旋转点。如为逆行转移，则切断胸背动静脉和胸背神经，由上向下游离肌皮瓣，以肋间血管穿出点为肌皮瓣旋转点。（3）创面修复：将肌皮瓣通过明道转移至受区覆盖创面，缝合皮肤，张力不宜过大，肌皮瓣面积不够大时可在能 受皮的部位结合游离植皮，肌皮瓣下放置负压引流。供瓣区彻底止血后用异种皮覆盖，Ⅱ期取自体头皮移植修复。术后抬高患肢，常规抗感染治疗。

2 结果

12 例移植皮瓣完全成活，创面Ⅰ期愈合，1 例大面积肌皮瓣远端1～2cm起水疱，经换药治疗愈合。13例经随访＞1年，皮瓣质地柔软，外形良好。见图1。

图1 右上肢严重热压伤行背阔肌皮瓣修复

3 讨论

背阔肌皮瓣是临床上常用的皮瓣供区，因胸背动脉的解剖位置恒定，血管口径粗且蒂较长，血供可靠，且可切取范围大，供区较为隐蔽，临床上不仅能做够带蒂转移，也可游离移植，是修复全身各部位皮肤软组织缺损创面重要供区。该皮瓣带蒂转移可修复范围广，覆盖头颈、胸腹部及上肢皮肤软组织缺损创面［1，2］，也是乳房再造和乳癌术后放射性溃疡创面修复的常用供区［3，4］。背阔肌有多源性供血，主要血供来自肩胛下动脉的胸背支及其伴行静脉，肋间动脉、腰动脉的穿支及其伴行静脉也是背阔肌皮瓣的血供来源，逆行带蒂转移可修复某些胸腹部创面［5］，本组1例背阔肌皮瓣逆行转移修复上腹部高压电烧伤皮肤软组织缺损。

Ⅳ度烧伤导致皮肤软组织缺损，深部的血管、神经、肌腱及骨骼等烧伤外露，应尽量用有效的组织瓣覆盖，带蒂背阔肌皮瓣转移修复头颈部、胸腹部、肩关节和上肢严重Ⅳ度烧伤具有其他皮瓣难以替代的优势：（1）皮瓣供瓣面积大：制成岛状带蒂可向各个方向旋转，修复创面的范围广。切取的范围近端可起始于腋窝顶点，远端可达髂嵴后缘，血管蒂经充分游离，以肩胛下动静脉的起始部为旋转点，可修复对侧耳周、枕部和项部创面［6］。一般认为背阔肌皮瓣带蒂转移修复上肢创面的最远端达前臂中下1/3交界部，更远端的创面修复则存在困难［7］。作者认为该皮瓣设计时最远端可超过髂嵴，如血管蒂充分游离，覆盖的创面最远可达腕关节，本组1例切取肌皮瓣面积达45cm×19cm，岛状转移修复上臂至腕关节的创面，远端超过腕横纹，皮瓣全部成活。（2）血供丰富，抗感染能力强：具有丰富血供的肌肉组织可以充填创面坏死组织清除后形成的凹陷，有效覆盖创面，并使处于间生态的肌腱、神经、韧带及骨骼等获得良好的血运而得以保留，避免因血管裸露导致大出血，及时修复创面，尽可能减少截肢，保留残余的功能。（3）修复创面及运动功能重建：对于大量坏死肌肉组织清除后的创面，采用背阔肌皮瓣带蒂转移，修复创面的同时可以进行运动功能重建［8］，本组2例采用背阔肌重建屈肘功能，恢复肘关节的部分功能。

由于胸背神经与皮瓣供血血管伴行入肌，传统方法切取背阔肌皮瓣时把胸背神经一同包含在内，术后供瓣区残留的背阔肌因失神经支配而瘫痪，尽管丧失的背阔肌功能可由胸大肌、大圆肌及肩胛下肌等代偿［9］，采用传统方法切取背阔肌皮瓣对患者术后功能的影响还是存在的［10］。随着背阔肌皮瓣在修复重建外科越来越广泛的应用，对其解剖学研究也不断深入，原位保留胸背神经的背阔肌皮瓣［11］，以及仅在胸背动静脉入肌处带少量肌袖，使胸背神经和背阔肌基本原位保留的薄皮瓣［12］也相继应用于临床，扩展背阔肌皮瓣的应用范围，同时减少对供瓣区的功能影响。但对于超长切取的背阔肌皮瓣，作者认为还是应该采用传统方法切取，从而保证肌皮瓣远端有足够的血供。由于供瓣区部位相对隐蔽，且处于非功能部位，对于不能拉拢缝合的供瓣区创面，作者采用异种皮暂时覆盖，Ⅱ期再行取自体头皮移植，避免供皮区继发瘢痕形成。供瓣区创面植皮后，肩关节的活动可能使皮片移动，从而影响成活，对皮片进行缝合固定，打包加压包扎，可提高植皮成活率。

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浙江省医药卫生科技成果重点推广计划（2007TG023）

324004 浙江衢化医院 烧伤整形科