陈旧性跟骨骨折复位和固定的手术技巧探讨

戴云峰 夏永法 李雄峰

陈旧性跟骨骨折复位和固定的手术技巧探讨

戴云峰 夏永法 李雄峰

目的 探讨陈旧性跟骨骨折手术方法。方法 总结2005年10月至2012年12月13例14足陈旧性跟骨骨折的手术治疗方法，通过截骨和关节面的大块旋转，植骨支撑和有效固定来恢复跟距关节的活动，减少致残率。结果 随访13～20 个月，平均14 个月，所有骨折均取得较好复位，直视下关节面平整，Bohler 角-（10.3±3.2）°恢复至（30.3 ±3.3）°。术后切口皮缘部分坏死1例，浅表切口感染1 例，均经局部换药治愈。骨折全部愈合，AOFAS评分。X 线片示关节面、Bohler 角及Gissane 角恢复满意，骨块未见坏死。结论 陈旧性跟骨骨折，可以通过截骨植骨和有效固定，可以恢复跟距关节的功能。

跟骨 骨折 手术

跟骨骨折是临床常见的骨折，其发生的原因多为高处坠落、足部着地、足跟遭受撞击导致，其发病后具有较高致残率。一些特殊原因未能及时手术的患者，导致跟骨高度丢失、内外翻、肌腱撞击、疼痛和功能的丧失等一系列后果［1］。本文探讨陈旧性跟骨骨折复位方法、固定和手术技巧。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年10月至2012年12月本院陈旧性跟骨骨折患者13例（14足），男10例，女4例；年龄26～55岁，平均年龄37.8岁。就诊时间为伤后24～120d，平均42d。单侧跟骨骨折12例、双侧1例。高处坠落伤11例，车祸伤2例，合并有其他外伤8例，均为闭合性骨折，因其他部位外伤先行保守治疗10例，因其他原因未手术治疗3例。跟骨侧、轴位X线片示骨折均波及距下关节面，跟骨较健侧增宽≥5mm，Bohler 角减小＜10°。活动时均伴踝部及跟部疼痛，行走困难。

1.2 方法 所有患者术前常规行CT、MR和跟骨侧轴位X线片检查。明确骨折的类型、形态及软骨情况，确定是否有手术复位价值和手术方案。持续腰硬联合麻醉或全身麻醉，单侧骨折取侧卧位，双侧取俯卧位。在止血带控制下，选择跟骨外侧改良“L”形切口，紧贴跟骨外侧壁表面由下向上锐性剥离，直至显露距下关节面，用3 枚克氏针分别固定于腓骨、距骨及骰骨，充分牵开显露距下关节面，可见塌陷的距下关节面和跟骨外侧皮质隆起。辨明外侧皮质的骨折线，如分辨不清，用骨刀将外侧皮质凿除，直视下充分复位塌陷的关节面，对部分骨折时间较长，已经愈合的跟骨，可以根据骨折面的形态，用微型摆锯截骨，然后根据距骨关节面拼凑跟骨关节面和跟骨形态。可以根据关节面恢复跟骨结节关节角，关节面下方骨缺损处植入骨块维持跟骨的稳定，在骨折复位中，如发现带有关节面的较小的骨块，可以直接用1.0mm的克氏针固定在距骨上，以恢复关节面的平整和完整，复位侧方使用跟骨夹挤压复位以恢复跟骨宽度并减少植骨或避免植骨。选取大小合适的可塑形跟骨钛板固定于跟骨外侧。见图1。

图1 跟骨骨折手术示意图

1.3 术后处理 常规负压引流1～2d，术后24h指导患者行足趾主动活动，4周后去除外固定开始踝关节活动。如有临时固定的克氏针可在6周后拔出，术后3个月摄X线片，确定骨折愈合后逐渐负重行走。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件。计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有骨折均取得较好复位，直视下关节面平整，Bohler 角平均32°（21～37°）。术后切口皮缘部分坏死1例，浅表切口感染1 例，均经局部换药治愈。随访13～20 个月，平均14 个月，骨折全部愈合。X 线片示关节面、Bohler 角及Gissane 角恢复满意，骨块未见坏死（见图2）。根据美国足踝外科协会踝-后足AOFAS评分，对比术前和术后1年评分（P＜0.01）（见表1）。

图2 陈旧性跟骨骨折术前、术后X线、CT、MR片

表1 手术前后AOFAS 踝与后足评分

3 讨论

跟骨骨折是一种暴力骨折，大部分患者是坠落伤，较多患者骨折累及距下关节面，关节面的不平整，及Bohler 角和Gissane角的改变，会导致创伤性关节炎的发生。同时跟骨的畸形状态会导致一系列的问题，胫距关节撞击、腓侧副韧带撞击综合征，足跟上抬乏力等。及时手术是最好的选择，但因部分患者有其他危及生命的合并伤，或医疗条件的限制，未能及时手术导致陈旧性骨折。有学者［2］认为患者通过早期负重加快距下关节面重新模造跟骨粉碎的关节面，使其重新调整相互适合，以恢复其功能，但大部分患者疗效不佳，关节僵硬和疼痛较常见。有研究认为跟骨骨折手术治疗虽然增加治疗费用，但手术重建能更好的恢复跟距关节解剖关系，手术治疗是跟骨骨折的正确选择。Yu等［3］强调通过截骨的手术方式对被破坏的跟骨距下关节和跟骨形态进行重建，以减少创伤性关节炎及由于跟骨塌陷所引起的各种并发症，取得较好的疗效。宋涛等［4］研究也认为陈旧性跟骨骨折手术可以保留距下关节，术后跟骨长度、宽度、Bohler 角、Gissane 角和轴位角，与手术前比较差异均有统计学意义。

不论骨折时间的长久，如CT和MR评估患者关节面未破坏，均可以考虑手术治疗，以恢复正常的关节功能和形态。本组患者平均年龄较轻，为恢复较好的关节功能，有进一步治疗的必要。术后大数患者功能恢复较好，表明手术有临床意义，但病例的选择一定要注意，一般比较适用于SandersⅡ型的患者，对于严重的SandersⅢ或Ⅳ型恢复关节面和整个跟骨的力线比较困难，一般不建议行关节面的重建治疗。本资料显示陈旧性骨折病例观察，通过截骨重建和植骨恢复距下关节的功能，跟骨的形态得到较好的重建，可以减轻或避免骨关节炎的发生，避免距下关节融合。如后期需要融合旋转截骨重建后也可以达到更好的临床功能和效果［5］。

1 Csizy M， Buckley R， Tough S， et al. Displaced intra-articular calcaneal fractures： variables predicting late subtalar fusion. J Orthop Trauma，2003，17（2）：106～112.

2 Nan Jiang ， Qing-rong， Lin & Xi-cai Diao， et al. Surgical versus nonsurgical treatment of displaced intra-articular calcaneal fracture：a meta-analysis of current evidence base. International Orthopaedics ，2012， 36（8）：1615～1622.

3 Guang-Rong Yu， Sun-Jun Hu， Yun-Feng Yang， et al. Reconstruction of Calcaneal Fracture Malunion With Osteotomy and Subtalar Joint Salvage： Technique and Outcomes. Foot & Ankle International， 2013，34（5） ：726～733.

4 宋涛，潘文杰，梁晓军，等. 保留距下关节的切开复位内固定手术治疗陈旧性跟骨骨折.中国骨与关节杂志，2012，27（8）：63～764.

5 马富强，王爱国， 李兴华，等. 两种手术方法治疗陈旧性跟骨骨折疗效分析.中国矫形外科杂志，2014，2（2）：116～120.

·病例报告·

313300 浙江省安吉县中医医院 骨伤科（戴云峰 夏永法）

313000 浙江省湖州市中心医院（李雄峰）