规范化疼痛管理对腰椎术后早期功能锻炼恢复的影响

陈利英 毛媛媛 罗惠

规范化疼痛管理对腰椎术后早期功能锻炼恢复的影响

陈利英 毛媛媛 罗惠

腰椎间盘突出症（LDH）是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫脊神经根及马尾神经所表现的综合征。疼痛不仅加重原有的病情，且影响术后的功能恢复，因此规范化疼痛管理对腰椎间盘突出症患者术后早期功能锻炼康复的积极意义已引起人们的重视［1］。疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征后的第5生命体征［2］，作者对腰椎间盘突出症术后患者进行规范化疼痛管理，取得较好的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年6月本院住院手术治疗的腰椎间盘突出症患者60例，男34例，女26例；年龄52～70岁，平均年龄（57±8.5）岁。病程20d至6年。患者均有腰痛，或伴腰部活动受限、单侧或双侧下肢放射痛。表现腰腿痛31例，典型下肢放射痛29例，直腿抬高试验＜60°，试验阳性20例，有神经分布区皮肤感觉减退21例，跟腱反射减弱19例。所有患者均经腰椎CT或MRI检查，排除骨结核或骨肿瘤，确诊为腰椎间盘突出症。将60例患者随机分为常规组和观察组各30例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 常规组术后常规疼痛护理；根据疼痛评分给予相应的护理措施，依托考昔片60mg口服，1次/d，或赛来昔布200mg口服，2次/d，疼痛剧烈时，盐酸布桂嗪100mg肌注。观察组在常规护理基础上配合疼痛规范化管理，具体如下：（1）疼痛宣教：患者入院后成立以护士为基础、医师、麻醉师和护士共同构成疼痛管理小组，对患者讲解病情、疼痛、应用镇痛药及术后早期功能锻炼的相关知识，对患者进行个体集中授课的方式介绍疼痛药物的控制方法，对于不良情况给予详细介绍，并引起患者的重视，讲解各种止痛药的使用方法，及通过改变体位、深呼吸、聆听音乐等方法，分散患者的注意力，以减轻疼痛。并对患者建立《疼痛评估记录表》，记录患者的评估时间、疼痛部位、疼痛程度、镇痛时间和措施、镇痛效果等。针对患者的不同情况，护士指导患者及家属固定使用一种量表。患者住院期间，责任护士每日主动与患者沟通，鼓励患者正确表达疼痛；术前强化、指导患者及家属非药物自我控制疼痛的技巧，术后有针对性地强化药物镇痛的作用及不良反应、功能锻炼与疼痛的控制等相关知识宣教。（2）镇痛方案：对患者进行术前镇痛和体位训练，评分＜3分，给予患者非药物治疗，分散注意力，深呼吸，心理疏导、按摩、聆听音乐等方式进行干预。＞4～6分，遵医嘱予赛来昔布200mg，2次/d，或静脉推注注射用帕瑞昔布钠40mg，1次/6h。评分＞7分，遵医嘱予赛来昔布200mg，2次/d、盐酸布桂嗪100mg肌注，并指导患者卧硬板床，以卧床休息为主，指导患者掌握正确转换体位，轴线翻身方法、目的。术前2～3d行俯卧位训练，以利于患者适应手术时的体位。方法：协助患者俯卧，头偏一侧，两腿平放于床上，两手放于头部两侧舒适位置，练习1～2次/d，1～2h/次，注意呼吸调控，尽量使全身放松。协助患者轴线翻身，讲解轴线翻身的重要性，协助患者练习床上大小便，直腿抬高。一般在麻醉苏醒即鼓励和指导患者早期进行锻炼；年龄稍大的患者，多数是全椎板切除术，麻醉苏醒后逐渐进行功能锻炼，包括直腿抬高，术后＜3d指导患者进行腰腹肌等长锻炼，腰背肌锻炼采用俯卧抬头，俯卧抬腿等方法。术后3d至患者出院指导患者进行腰背肌等张锻炼，包括飞燕点水法、五点支撑法、三点支撑法。运动范围从小至大，次数由少至多，逐渐增加，循序渐进，以不加重切口处疼痛感，患者不疲劳为原则。早期直腿抬高可以预防神经根粘连，下肢肌肉废用性萎缩，腰背肌锻炼可以增强腰背肌肌力，促进功能恢复。

1.3 观察指标及评价标准 （1）疼痛程度采用数字等级评价量表（NRS）对患者术前、术后24、48、72h及出院时的疼痛程度进行评分［3］，0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。（2）采用日本骨科学会（JOA）下腰痛评定表［4］判定。包括下腰痛、肢体疼痛和麻木、步态、直腿抬高试验、感觉、运动、平躺翻身、站立、洗澡、前倾、坐、上举或持重物、行走和膀胱功能等4个内容，总分29分，其中膀胱功能为负分。评分越高表明疼痛越轻。（3）采用背、腹肌等长耐力试验［5］，判断腹、背肌肌力是否正常。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后腰椎JOA评分比较 术前及术后1个月评分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后3、6个月评分，观察组高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 两组腰椎JOA评分比较（±s）

表1 两组腰椎JOA评分比较（±s）

组别术前术后1个月术后3个月术后6个月观察组（n=30） 8.89±2.2111.85±3.5417.28±3.4522.71±4.37常规组（n=30）8.70±1.2411.12±4.5215.16±2.3219.63±2.19 t值0.41070.69642.82663.4512 P值＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01

2.2 两组治疗前后腰背肌肌力比较 术后1个月两组腰背肌肌力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后3、6个月，观察组优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1个月与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后3、6个月与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01） 见表2。

表2 两组治疗前后腰背肌肌力比较（±s）

表2 两组治疗前后腰背肌肌力比较（±s）

组别术前术后1个月术后3个月术后6个月观察组（n=30）35.12±6.5242.31±7.9667.25±7.9697.0±8.39常规组（n=30）34.25±7.1241.58±6.8561.21±6.5489.13±9.23 t值0.49360.38073.21123.4558 P值＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01

2.3 两组患者术后3d疼痛评分比较 见表3。

表3 两组术后各时点疼痛评分比较（±s）

表3 两组术后各时点疼痛评分比较（±s）

组别术前术后24h术后48h术后72h观察组（n=30）2.04± 1.011.89 ±2.301.63 ±1.471.43± 0.81常规组（n=30）2.22 ±1.235.27± 2.714.26± 0.494.12± 1.50 t值0.61951.7069.29658.6429 P值＞0.05＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 两组患者满意度和住院时间比较 见表4。

表4 两组患者满意度和住院时间比较（±s）

表4 两组患者满意度和住院时间比较（±s）

组别患者满意度［n（%）］住院时间 （d）观察组（n=30）28（93.3）10.17±3.08常规组（n=30）25（83.3）13.45±5.08 χ2/t值17.92593.0241 P值＜0.01＜0.01

3 讨论

3.1 规范化疼痛管理能促进术后早期功能锻炼的恢复 腰椎间盘突出症术后疼痛可致患者睡眠质量下降，情绪不安、焦虑，且还可能增加其他的不良反应，影响术后功能锻炼。增加发生肺部感染、深静脉血栓、压疮的概率，肢体活动度恢复不满意，住院时间延长、医疗费用增加，明显影响治疗效果。目前，临床上对疼痛处理通常是由外科医师、麻醉医师实施，护士仅询问患者有无疼痛，而不强调对疼痛的准确评估，在患者主诉疼痛难忍时或手术结束时常规给予PCA自控镇痛，缺乏系统的管理，疼痛控制效果不理想。解决疼痛的有效镇痛问题不仅要提高镇痛技术，关键还在于建立规范的疼痛管理。本院成立以护士为基础、麻醉科医师与临床医师共同指导的疼痛管理小组，制定疼痛管理制度、流程、评价标准等，明确分工、沟通协作，充分发挥护士与患者接触密切的作用。使患者、家属由了解疼痛知识到主动参与疼痛管理，提高患者疼痛控制的质量［6］。本资料显示，观察组手术当天及术后1～3d，疼痛评分均明显低于常规组（P＜0.01）；对疼痛控制的满意度高于常规组。

腰椎间盘突出症是一种退行性变，腰椎间盘突出症与脊柱的稳定性有着密切的关系，腰背部的骨骼肌系统在维持脊柱稳定起到非常重要的作用，退变的腰椎存在不同程度的不稳定，手术进一步破坏腰椎周围的肌肉韧带等稳定结构，因此通过功能锻炼增加术后肌肉韧带的力量，能改善腰部“肌性骨骼”结构功能，重新增强脊柱的稳定性和柔韧性，改善腰背韧性和调整肌肉的张力，从而加强脊柱关节的稳定性，特别是对脊柱内外平衡起到较好的保护作用，有助于恢复脊柱的生理曲度，促进损伤组织的修复，使腰背肌起到肌肉夹板的作用，有利于腰背功能的恢复［7］，同时可使已经失衡的腰椎通过外源性支撑，建立起新的平衡，获得稳定。因此腰背肌、腹肌、下肢肌的功能锻炼成为治疗腰椎间盘突出症的重要组成部分。本资料中观察组采用以责任护士为主导的疼痛管理模式，了解患者对疼痛的感受，及时采取镇痛措施，保证术后早期功能锻炼顺利进行，促进功能恢复。术后3、6个月观察组腰背肌肌力较常规组恢复良好，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），观察组术后腰背肌肌力和JOA评分较术前均有提高（P＜0.01）。

3.2 规范化疼痛管理，提高了患者的满意度 实施规范化疼痛管理，有效缓解患者的术后疼痛，让患者术后休息得到保障，睡眠时间延长，患者精神状态和食欲状况比常规组均有提升，患者舒适程度增加，则能够积极的配合及参与治疗和护理，促进患者的康复，多与患者沟通，动态评估疼痛，并采取有效的措施，增加患者舒适度，让患者真正感受到人文关怀的温暖，因此，患者及家属对疼痛管理的满意度提高。

3.3 规范化疼痛管理促进护理工作质量的提高 规范化疼痛管理，促进护理人员主动沟通与服务，并不断学习，积极进取，让专业知识和护理技能更加扎实，从而使专科护理的内涵得到充实，只有正确掌握疼痛程度分级评估，才能给患者提供有效的专业护理及优质护理服务，使护理质量和病房规范化疼痛管理质量明显提高。

1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第二版.北京：人民军医出版社，2009：1528.

2 王淑琴，缪汉韬，王叙国.注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的护理体会.颈腰痛杂志，2012，33（1）：64～65.

3 王灵晓，张小蒙.关节置换术后患者疼痛管理满意度的分析.护理学杂志，2014，29（16）：23.

4 燕铁斌.现代骨科康复评定与治疗技术.第二版.北京：人民军医出版社，2009：137～138.

5 范振华.骨科康复医学.上海：上海医科大学出版社，2009：47.

6 张春玲，孙胜男，张春燕，等.创伤骨科以护士为主导的疼痛管理模式研究.护理学杂志（外科版），2012，27（2）：25～27.

7 叶翔尔.六步自我疗法治疗腰椎间盘突出症近远期疗效观察.中医正骨，2009，（2）：53～54.

310004 杭州 解放军第117医院 创伤骨科