多层螺旋CT血管成像对肠系膜静脉病变诊断价值的探讨

魏忠荣，陈　涛，靳国伟，戴维思，马洁雨（玉溪市人民医院CT室，云南653100）

多层螺旋CT血管成像对肠系膜静脉病变诊断价值的探讨

魏忠荣，陈涛，靳国伟，戴维思，马洁雨（玉溪市人民医院CT室，云南653100）

目的探讨多层螺旋CT血管成像（MSCTA）对肠系膜静脉（MV）血管性病变的诊断价值。方法回顾分析12例MV病变患者的CTA资料（平扫、增强、血管成像）。结果栓塞性病例11例：平扫肠系膜上静脉（SMV）管腔增粗、密度增高9例，小肠肠壁密度增高2例、积气1例；增强见管腔偏心性、铸型充盈缺损并管腔不同程度狭窄至闭塞，管壁呈环形轻-中度强化；血管重建后处理技术包括容积再现（VR）及最大密度投影（MIP）见SMV及肠系膜下静脉（IMV）狭窄、中断、不显影；曲面重组（CPR）清晰显示栓子情况及范围、周围毗邻关系；SMV主干破裂并血栓形成1例：平扫胰头下方血肿影，增强无强化，SMV未充盈；血管重建SMV未见显影。结论MSCTA多种图像后处理方式相结合可多方位、立体显示MV病变的部位、范围、程度等多方面信息，是一种肠系膜静脉成像的理想方法。

体层摄影术，X线计算机；体层摄影术，螺旋计算机；肠系膜静脉；血管造影术；血管性疾病

随着多层螺旋CT血管成像（mltislice computed tomography angiography，MSCTA）在临床的广泛应用，腹部肠系膜动脉血管性病变越来越受到关注。对于肠系膜静脉（mesenteric vein，MV）血管成像技术及相关病变报道国内并不多见，但MV病变在临床诊疗中却有着非常重要的价值。因此，本文通过总结分析12例MV病变患者的CTA资料，以探讨MSCTA在MV病变中的诊断价值。

1　资料与方法

1.1一般资料2013年1月至12月该院行腹部增强扫描及肠系膜血管成像诊断为MV血管病变的患者12例。其中男7例，女5例，年龄29～68岁，平均年龄（49.66± 10.82）岁。临床表现12例均有不同程度腹痛（2例剧烈腹痛），腹部刀刺伤1例；基础疾病伴有肝硬化患者5例。

1.2方法

1.2.1扫描方法及参数采用美国GE公司Light Speed 128层容积CT，扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘。扫描参数：120 kV，250 mA，0.6 s/1转，层厚5 mm，螺距0.984。平扫后经肘部静脉留置针注射碘海醇注射液90～100 mL（35 g I/100 mL））及生理盐水40～60 mL，注射速率均为4 mL/s。动脉期采用智能追踪Smart Prep技术，监测阈值达150 HU后触发动数据采集，触发后延迟5s曝光扫描。静脉期在动脉期后15～20 s行MV成像数据采集，行0.625 mm薄层重建后将数据传至ADW4.4工作站行MV后处理。

1.2.2图像后处理技术后处理技术包括容积再现（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum inten sity projection，MIP）、薄层滑块最大密度投影法（sliding thin slab maximum vsminimum projection，STS-MIP）多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）及曲面重组（curved planner reformation，CPR）等，结合多角度旋转、剪切、自动去骨、融合等技术对图像进行处理。

1.2.3观察内容肠系膜血管病变的位置、狭窄程度、狭窄范围、同周围血管关系及有无侧支循环建立、与肿瘤的关系等。轴位结合冠状位、MPR像观察肠管有无扩张积液，肠壁厚度及密度的变化，肠壁有无强化异常，肠系膜有无水肿积液，腹膜有无增厚、腹腔有无积液等。

2　结　果

栓塞性病变11例：肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）10例，肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）及SMV1例。CT平扫：SMV管径增粗及管腔密度增高9例，系膜及腹膜密度增高8例，腹腔少-中等量积液9例，小肠肠壁密度增高2例、积气1例（图1a）；增强CT：管腔偏心性、铸型充盈缺损并管腔不同程度狭窄—闭塞，管壁呈环形轻-中度强化（图1a～b）；VR：SMV 及IMV中断、不显影（图1c）；STS-MIP：与SMA相伴行的MV属支呈铸型充盈缺损（图1d）；CPR：可清晰显示栓塞情况及范围大小、周围毗邻关系（图1e）。SMV破裂并血栓形成1例：平扫胰头区及其下方见团片状混杂稍高密度影，增强无强化，SMV未见充盈；血管成像：SMV未见显影。

图1　肠系膜静脉血管性病变的CT征象

3　讨　论

3.1MV病变的临床特征及CT征象一旦各种病因引起MV管腔狭窄、闭塞，将引起引流区域肠管血液回流障碍，重者导致肠缺血坏死，危及患者生命。MV病变以缺血性病变多见，栓子以血栓为主，其次为瘤栓，其中SMV病变明显多于IMV［1］。血栓形成可继发于肝硬化或肝外压迫引起门静脉充血和血液淤滞、腹腔内感染如化脓性阑尾炎等、某些血液疾病如真性红细胞增多症，以及口服避孕药等所致的高凝状态、腹外伤或手术所致的创伤、腹腔恶性肿瘤直接压迫阻断MV血流等；而瘤栓多继发于门静脉瘤栓向下生长侵及SMV。临床症状最常见症状为不同程度腹痛，部分表现为激烈的腹痛与轻微的阳性体征不相符［2］，本组2例MV血栓广泛形成患者即为类似表现；其他表现有腹胀、呕吐、腹部不适、发热，重症者有便血等。

既往由于检查手段的限制及对肠系膜血管病变认识不足，致使该类血管疾病常被漏诊、误诊。MSCTA可以清晰地显示肠系膜血管的异常改变，准确显示肠腔、肠壁及肠系膜的病理改变，大大提高了该病的确诊率［3］。本组MV病变CT征象为：平扫SMV管径增粗及管腔密度增高8例，平扫SMV主干平均CT值为69 HU，腹主动脉平均CT值为51 HU，与文献报道较相似［4］；肠系膜血管周围腹膜及系膜密度增高、毛糙8例；腹腔少-中等量积液9例，小肠肠壁积气1例。本组4例MV结构无明显改变，腹膜系膜无明显变化，腹腔无积液。分析原因可能为：血栓范围局限，管腔轻-中度狭窄，肠壁血液回流尚可，未引起回流障碍，此时需行增强扫描明确诊断。增强扫面显示管腔偏心性、铸型充盈缺损并管腔不同程度狭窄闭塞，此征象是MV血栓性病变确诊的金标准［5］。本组2例SMV广泛血栓形成病例及1例小肠广泛出血坏死病例分别见环形稍高密度影，肠壁环形增厚、水肿明显，和线状、串珠状气体影，均转上级医院手术。肠壁肿胀密度增高、积气，是肠管坏死的敏感指标，与郑婉静等［1］报道的结论一致。VR及STS-MIP表现为SMV及IMV中断、不显影，对于栓子显示不佳；CPR清晰SMV主干及属支内广泛血栓影像及与周围的毗邻关系。VR、MIP、STS-MIP图像可从不同角度进行观察，显示栓塞位置、程度、范围、病变血管的形态、走行，为临床医师提供立体、逼真的病变血管形态。轴位及MPR能够细致观察肠壁强化程度、肠壁水肿变厚、肠腔扩张等情况。CPR适于观察较大的走行迂曲的血管，即使由于动脉或静脉血管栓塞无对比剂填充，仍可依据周围血管影像将其走行轮廓勾勒出来，便于观察血管栓塞的范围、长度及显示血管与周围结构的毗邻关系［6］。对于外伤导致肠系膜静脉主干破裂患者，常表现为腹腔积血（以肠系膜血管走行区较多），而腹腔脏器未见明显损伤。增强扫面见血肿区对比剂外溢为血管损伤的直接征象，但此征象较少见。血管成像可鉴别肠系膜动脉或静脉损伤：血管成像见MV狭窄、中断、不显影，而SMA显示良好。

3.2MSCTA在MV血管成像中的优势腹部平片对本类疾病无特异性，部分可表现为肠梗阻征象，选择性肠系膜动脉数字减影血管造影（DSA）被认为是诊断血管性病变的金标准，还可以经肠系膜动脉注射溶栓药物，但其为有创检查，且费用较高，风险较大［7］，且肠系膜静脉显像效果欠佳，一般不作为首选；超声检查可发现SMV主干血栓，但易受肠气干扰及操作者技术水平影响；磁共振血管成像（MRA）是一种无辐射及无创的检查技术，图像清晰，能分辨斑块性质，可以较好的显示SMV主干，但对小血管显示不佳、操作复杂、成像速度慢、对钙化不敏感也是其不足之处。MSCT时间及空间分辨率高、全腹部扫描时间短，重建图像质量高、多种图像后处理技术相结合可多方位、立体显示MV病变的部位、范围、程度、有无侧支循环等多方面信息，是一种肠系膜静脉成像的理想方法。

综上所述，对于原因不明的腹痛或临床怀疑MV病变的患者行增强CT检查时，影像科医师除应观察腹腔脏器肠情况外，还可行肠系膜血管成像观察肠系膜动静脉有无异常，为临床医师明确诊断、评估病情、选择治疗方式提供客观、可靠的依据。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.046

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1009-5519（2016）03-0437-03

（2015-10-25）