低强度聚焦超声促进剖宫产术后子宫复旧的临床研究*

望倩倩，孙江川，常淑芳（重庆医科大学附属第二医院妇产科，重庆400010）

·论著·

低强度聚焦超声促进剖宫产术后子宫复旧的临床研究*

望倩倩，孙江川，常淑芳（重庆医科大学附属第二医院妇产科，重庆400010）

目的观察低强度聚焦超声对剖宫产术后子宫复旧的影响。方法采用前瞻性研究方法，随机选择73例剖宫产术后产妇，其中对照组41例自然恢复；超声治疗组32例，于手术后24 h用阿是超声波治疗仪对产妇两侧宫角体表投影部位进行治疗，每天1次，每次两侧宫角各15 min（共30 min），连续3 d。有效性研究：临床观测两组治疗时3 d恶露量、宫底下降情况及治疗后35 d内的恶露持续时间；B超观察剖宫产治疗后第1天子宫三径之和及治疗后第39天子宫积液情况。并记录两组患者产后出血率和产褥感染率。安全性研究：观察治疗期间局部感觉、皮肤情况。结果（1）临床观测：两组患者一般状况无差异，治疗组治疗时3 d恶露量、恶露持续时间明显少于对照组（P＜0.05）；宫底下降程度明显大于对照组（P＜0.05）；两组均无产后出血及产褥感染患者。（2）B超检测：治疗组治疗后第1天子宫三径之和明显小于对照组（P＜0.05）；治疗后第39天子宫积液率治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。（3）安全性观察：治疗期间未出现局部感觉异常及皮肤灼伤等不良反应。结论低强度聚焦超声治疗可促进产后子宫复旧，且无明显不良反应。

超声疗法；随机对照试验；剖宫产术；手术后期间；子宫；产后出血

子宫复旧不全是产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）的重要原因之一，而PPH是产科最严重的并发症之一，是产妇死亡的重要原因，发生率2%～3%。子宫复旧不全的临床表现有血性恶露持续时间延长、出血量多、感染等，临床调查发现，现在随着生活节奏加快，生活质量的改善，人们的身体素质却有逐渐下降的趋势［1］，临床剖宫产的比例增加、高危妊娠产妇增多、妊娠各种并发症的增多，导致子宫复旧不良的发生概率明显上升，剖宫产的子宫复旧不良发生率较顺产更高［2］。子宫复旧不良的传统治疗手段繁多，如注射缩宫素、口服或使用中成药、针灸、按摩推拿、微波或超短波理疗、红外线理疗仪等，虽都具有一定疗效，但又各存利弊，难以达到令人满意的效果。随着对超声生物学研究的深入，超声在医学领域的应用日趋广泛，从高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）用于治疗肿瘤［3-5］到低强度超声用于康复理疗，其安全性及有效性得到认可。低强度超声对子宫平滑肌收缩的影响很早就已引起学者的关注，如1978年Haar等［6］首次发现超声（3 MHz，2 W/cm2）可引起处于妊娠期的小鼠子宫收缩。2006年，常淑芳等［7］采用雌激素诱导模型，首次报道低强度超声可引起大鼠离体非孕子宫平滑肌收缩。在此研究的基础上，兰瑞红等［8］研究发现，超声波对在体小鼠子宫平滑肌有良好的促收缩效果，并可引起子宫平滑肌细胞中Cx43（Connexin 43）表达水平增高。王文平等［9］进一步研究发现超声波可诱导人产后离体子宫平滑肌收缩，其促进子宫收缩机制可能与激活子宫平滑肌细胞电压依赖性钙离子通道（voltage-dependent calcium channels，VDCs）有关。以上研究结果提示，低强度超声有望成为促进产后子宫复旧的新方法。但关于低强度超声促进产后子宫康复的临床研究尚未见报道。在此研究思路的启迪下，作者采用前瞻、单盲、随机对照的方法，选择2011年9月至2012年1月在本院行剖宫产分娩的初产妇，分为超声治疗组和对照组，通过观察产后子宫复旧情况及超声治疗安全性，旨在观察低强度聚焦超声促进剖宫产术后子宫复旧的有效性及安全性，现报道如下。

1　资料与方法

1.1资料

1.1．1一般资料选择2011年9月至2012年1月在本院行剖宫产分娩的初产妇，按照受试对象的纳入、排除标准筛出病例，然后采用住院号随机法将入选患者分为超声治疗组和对照组，奇数编入对照组，偶数编入治疗组。实验及随访后，按照受试对象剔除标准剔除不合格受试对象，最终符合要求病例73例，其中对照组41例，超声治疗组32例。两组产妇的年龄、体质量指数（BMI）、孕周、治疗前宫高、新生儿体质量等，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1.1.2病例选择

1.1.2.1纳入标准（1）健康剖宫产初产产妇，产前检查无严重并发症；（2）择期手术，产后能按医嘱进行哺乳及下床锻炼的产妇；（3）签署知情同意书；（4）产后BMI≤30 kg/m2；（5）术中出血少于400 mL。

1.1.2.2排除标准（1）局部皮肤有破溃、感染、大疱等皮肤病；（2）双胎、巨大儿、羊水过多、重度子痫前期；（3）合并胶原结缔组织疾病，或瘢痕体质；（4）胎盘残留，胎盘早剥；（5）妊娠肝内胆汁淤积症（ICP），凝血功能障碍。（6）因故未能完成疗程者；（7）因治疗中出现不良反应不能完成治疗者；（8）治疗及随访期间接受其他可能干扰本试验安全性和有效性的治疗；（9）研究者认为的其他剔除的标准。

1.2方法

1.2.1治疗前准备（1）按照受试对象纳入和排除标准及分组方法确定其组别；（2）询问受试对象基本病史，排空膀胱后平卧于治疗床上行体格检查，记录患者年龄、BMI、孕产史、腹围、出血量、宫高等基本情况；（3）受试对象排空膀胱后平卧于治疗床上，由实验者确定患者宫底位置，触及子宫角，并标记体表投影区域。

1.2.2治疗方法

1.2.2.1超声治疗组阿是超声波治疗仪型号LCA300，重庆融海超声医学工程研究中心有限公司提供。参数：频率（0.84±0.02）MHz，焦点直径1 cm，焦点深度4 cm，其各个档位对应功率及相应的声强，见表1。

表1　LCA300功率及声强对照表

（1）治疗时间：每天1次，每次两侧宫角各15 min（共30 min），术后24 h为治疗第1天，第1～3天治疗为1个疗程。（2）治疗方法：治疗区域喷涂，轻微摩擦涂匀，再涂耦合剂，将治疗枪透声窗固定于子宫角体表投影区域，若治疗区域无法确定子宫角，则将治疗枪透声窗置于宫底体表投影边缘，保证治疗头与皮肤紧密结合。接通仪器电源，连接电缆线，在仪器面板上选择治疗档位“3”，时间900 s，推开“启动”键开机，固定位置，以摇柄法治疗1 min后观察患者情况，若患者诉无明显酸、胀、热感觉，则换至对侧子宫角区域，再以固定法治疗1min，剩余时间以慢速移动法治疗。若固定以摇柄法治疗时患者诉不能耐受，则调低一个档位继续治疗，若固定治疗过程中患者诉明显发热或其他不能耐受的情况则调低一个档位。（3）安全性：调整档位的过程中，询问患者的感觉情况（有无感觉，什么样的感觉，针刺感是皮肤上的还是皮下的），以确定治疗档位；治疗过程中密切关注患者的反应，随时调节方式；治疗过程中余仅行住院常规治疗，以免对观察结果造成影响。

1.2.2.2对照组将阿是超声波治疗仪（型号LCA300）处于关机状态，按照治疗组治疗时方法进行安慰治疗。余仅行住院常规治疗。

1.2.3主要观察指标

1.2.3.1疗效评估（1）术后3 d恶露量：从产后24 h开始收集恶露，用会阴垫血液称重法测量，计算治疗时第1～3天总恶露量。（2）宫底下降情况：分别于每次治疗前（同一时间）及3次治疗后测量子宫底高度。每次测量前受试对象排空膀胱，按摩子宫，触及宫底之后，用软皮尺测量宫底高度（耻骨联合上缘中点至宫底距离）（cm）。宫底下降高度（cm）=首次治疗前测量的宫底高度（cm）-3次治疗后宫底高度（cm）。计算两组治疗后宫底高度变化率=宫底下降高度（cm）/首次治疗前测量的宫底高度（cm）×100%。（3）随访恶露持续的时间、产褥感染情况：告知受试对象如何观察恶露性状（血性恶露：色鲜红，量多，有时有小血块；浆液恶露：色淡红）、有无异味。产后第7、14、21、28、35天电话随访，询问患者恶露情况，嘱其与平时月经量比较，评价相同、多或少；并观察血性、浆液性恶露持续的时间，若有发热、腹痛、血性恶露增多或有异味等不适及时来院诊治。根据产后出血及产褥感染诊断标准（妇产科学）诊断，并记录两组患者产后出血率和产褥感染率。（4）子宫复旧的B超监测：分别于治疗后第1、39天行盆腔超声常规检查，了解子宫恢复情况，主要包括两个指标：治疗后第1天测量子宫各径线大小并计算三径（长径、前后径、横径）之和；治疗后第39天子宫积液情况，规定宫腔暗区前后径大于1.5cm为子宫积液。

1.2.4安全性评估观察治疗期间局部是否出现不能耐受的酸、麻、胀、痛，皮肤持续发烫，不能忍受，若有及时调整档位，并记录不良反应程度、持续时间，必要时及时治疗。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1疗效评估

2.1.1术后恶露量术后3 d恶露量观察期间两组均为血性恶露，治疗组治疗时3 d恶露量为（173.95±41.25）g，对照组治疗时3 d恶露量为（191.58±50.46）g，治疗组治疗时3 d恶露量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。提示超声波治疗可减少术后恶露量。

2.1.2子宫复旧情况宫底下降情况3次治疗结束后，治疗组宫底下降高度为（2.10±1.41）cm，宫底高度变化率为10.43%，对照组宫底下降高度为（0.70±1.43）cm，宫底高度变化率为4.04%，治疗组宫底下降高度、宫底高度变化率明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2，提示超声波治疗可促进产后子宫复旧。

2.1.3术后并发症恶露持续的时间、产褥感染率随访结束后，治疗组血性恶露、浆液性恶露持续时间分别为（7.10±2.94）、（30.90±9.15）d，对照组血性恶露、浆液性恶露持续时间分别为（8.90±3.52）、（37.00±11.21）d，治疗组血性恶露、浆液性恶露持续时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2，提示超声波治疗可缩短恶露持续时间。两组均无产后出血、产褥感染患者。

2.1.4子宫复旧的B超监测治疗组治疗后第1天子宫三径之和为（25.45±1.70）cm，对照组治疗后第1天子宫三径之和为（27.88±3.42）cm，治疗后第1天子宫三径之和治疗组明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。治疗后第39天盆腔常规B超检查，治疗组32例受试对象中有1例出现宫腔积液，积液率为3.1%，对照组41例受试对象中有3例出现宫腔积液，积液率为7.3%，治疗后第39天B超检查宫腔积液率治疗组明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。提示超声治疗可促进产后子宫收缩、降低宫腔积液率的发生。

表2　两组治疗时3 d恶露量、宫底高变化、恶露持续时间比较

2.2安全性评估治疗期间未出现局部不能耐受的酸、麻、胀、痛等神经毒性，亦无皮肤灼伤等不良反应。

3　讨　论

产后子宫复旧是产妇身体恢复的重要方面，主要表现为宫体肌纤维缩复和宫内膜再生。短期内子宫复旧不良则表现为子宫收缩乏力，是产后出血的重要原因之一，严重威胁产妇安全，而在我国产后出血是产妇死亡的首位原因。产褥期因某些因素导致子宫复旧不良，甚至伴有慢性炎症，致使子宫壁内纤维组织增多，形成纤维化的子宫，进而可引起月经量的增多和月经期延长等长期并发症。随着社会发展、生活习惯、居住环境等的改变，社会因素及高危妊娠增多临床剖宫产的比例增加，产后子宫复旧不良的发生率有明显上升的趋势，而且剖宫产后子宫复旧不良发生率较顺产更高［2］，原因可能是剖宫产手术本身对完整的子宫肌纤维结构形成破坏和术后切口疼痛使患者活动减少等。子宫复旧不良的传统治疗手段繁多，虽都具有一定疗效，但又各存利弊，难以达到令人满意的效果。

低强度超声波作为一种新型的治疗手段已成为临床各个领域的热点，目前较常用于慢性软组织损伤、神经修复、骨折等众多康复理疗领域［7］。低强度超声波的无创、无不良反应、安全简便等特点适合产后康复，其在软组织损伤中的作用已得到明确的临床验证，动物实验发现其有促进小鼠子宫平滑肌收缩的作用［8-10］，王文平等［11］研究发现频率0.8 MHz、声强2 W/cm2的超声辐照可增加人产后离体子宫平滑肌条收缩频率、幅度、张力、活动力，且于光镜下观察辐照后子宫组织，未见形态学改变，由此说明低强度超声可诱导人产后离体子宫收缩，且无明显的组织损伤。但有关低强度超声用于子宫复旧的临床研究尚未见文献报道。本研究采用前瞻性的研究方法，以患者的临床表现和B超检测结果作为评价治疗效果的指标并观察其安全性。结果发现低强度聚焦超声波可减少术后恶露量、促进产后宫底高度下降、缩短恶露持续时间，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组中均未出现产后出血及产褥感染患者，可能与样本量少、入选受试对象基本情况好有关；子宫体积不能及时缩复及宫腔积液是子宫复旧不良的重要表现，本研究治疗组治疗后第1天子宫三径之和、治疗后第39天子宫腔积液率明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表示超声治疗可促进产后子宫复旧。子宫复旧临床评价主要根据产后恶露量、宫底下降的速度及恶露的颜色、量及持续时间等进行，其判断受主观因素影响较大，随着超声的普及，B超是一种关于子宫复旧的直观定量观测方法，它可通过检查子宫大小、宫腔积液情况等［12］了解子宫复旧情况，其安全方便、简单易行，两者结合可及时发现产后子宫复旧异常情况并尽早治疗，避免子宫复旧不良并发症的出现。物理治疗的不良反应主要表现为能量在表皮的聚集引起的局部感觉异常甚至灼伤，本研究对该仪器的安全性观察中患者无特殊不适，未出现局部酸、麻、胀、痛及皮肤灼伤等局部反应，提示低强度聚焦超声促进产后子宫复旧是相对安全的。

关于低强度超声引起子宫平滑肌收缩的机理目前还不十分清楚。但有研究表明超声波引起子宫平滑肌收缩的机制与子宫平滑肌细胞Cx43蛋白的高表达［13］及电压依赖性钙离子通道的激活有关［14］。Cx43在子宫平滑肌中特异性表达，有研究者提出了间隙连接是有效分娩的基础，在分娩时子宫平滑肌组织中Cx43迅速表达，形成间隙连接通道，使离子容易通过其提供的低电阻通路，控制子宫肌细胞间的收缩，从而保证子宫肌细胞群有协调的代谢及行为。2008年兰瑞红［13］研究发现在声强2 W/cm2的超声辐照10 min后的大鼠子宫平滑肌组织中Cx43蛋白的表达水平增高了，与对照组比较差异有统计学意义。推测低强度超声的机械刺激是引起间隙连接的半通道结构开放的因素，从而通过其提供的低电阻通路控制子宫肌细胞间的收缩，增强了相邻的子宫肌细胞间的电耦联，使子宫肌同步协调的收缩，而Ca2+和cAMP、IP3等第二信使类物质通过间隙连接-半通道在细胞间转运，使胞内Ca2+的浓度升高，启动平滑肌的兴奋-收缩耦联，加强子宫肌的收缩。可见超声波通过增加子宫平滑肌细胞Cx43蛋白的表达引起子宫平滑肌收缩。

目前对于低强度超声理疗已用于临床，但其应用于促进产后子宫复旧尚属新的领域，本研究因时间有限，样本量相对较少，需进一步加大样本，对其临床应用相关参数及作用机制等进行深入研究。低强度聚焦超声能促进产后子宫复旧，减少恶露量及恶露持续时间，且无明显的不良反应，值得推广。

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Clinical study of low-intensity focused ultrasound for promoting uterine involution after cesarean section

Wang Qianqian，Sun Jiangchuan，Chang Shufang（Department of Gynecology and Obstetrics，Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo observe the influence of low-intensity focused ultrasound on uterine involution after cesarean section.MethodsBy adopting the prospective study method，73 cases of cesarean section were randomly selected and divided into the control group（41 cases）and the ultrasonic treatment group（32 cases）.The control group had natural uterine involution，while the ultrasonic treatment group adopted the Ashi ultrasonic treatment instrument for conducting the therapy on the body surface projection parts of bilateral uterine horns at postoperative 24 h，once daily，15 min at each uterine horn（30 min for two uterine horns），for consecutive 3 d.The effectiveness study：the lochia amount on 3 d，uterine fundus decline situation and lochia persistent time in 35 d after treatment，the sum of three uterine diameters on 1 d after cesarean section and uterine effusion on39 d after treatment were observed by B type ultrasound.The incidence rate of postpartum hemorrhage and puerperal infection of two groups were recorded also.The safety study：the local feeling and skin conditions were observed during the treatment period.Results

（1）The clinical observation：no significantly difference was found in the general condition of the two groups（P＞0.05）.The lochia amount during 3 d treatment and lochia duration wthin 35 d after treatment in the treatment group were significantly less than those in the control group（P＜0.05）.The descending degree of uterine fundus in the treatment group was significantly more than that in the control group（P＜0.05）.No postpartum hemorrhage and puerperal infection occurred during the observation period in the two groups.（2）The ultrasound examination：the sum of uterine 3 diameters on 1 d after treatment in the experimental group was significantly less than that in the control group（P＜0.05）.The incidence rate of uterine cavity effusion on 39 d after treatment in the treatment group was significantly lower than that in the control group（P＜0.05）.（3）The safety observation：no adverse reactions of local paresthesia，skin burns，etc.were observed during treatment period.ConclusionThe Low-intensity focused ultrasound can promote uterine involution without obvious adverse reactions.

Ultrasonic therapy；Randomized controlled trial；Cesarean section；Postoperative period；Uterus；Postpartum hemorrhage

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.003

A

1009-5519（2016）03-0328-04

重庆市渝中区科技创新项目资助（TZ000659）。

望倩倩（1986-），硕士，讲师，主要从事妇产科工作。

（2015-10-26）