局部晚期食管癌术前图像引导放射治疗的效果观察

2016-08-31 09:46庞林荣陈俊黄佳李晖徐彩虹陆静尔
现代实用医学 2016年7期
关键词:切除率根治性放射治疗

庞林荣,陈俊,黄佳,李晖,徐彩虹,陆静尔

局部晚期食管癌术前图像引导放射治疗的效果观察

庞林荣,陈俊,黄佳,李晖,徐彩虹,陆静尔

目的探讨术前图像引导放射治疗(IGRT)在局部晚期食管癌综合治疗中的应用价值。方法选取收治的局部晚期食管癌患者70例,行术前IGRT患者35例(R+S组),放疗结束4周行手术治疗;行单纯手术治疗患者35例(S组)。术后统计两组手术切除率、并发症发生率及1年生存率。结果R+S组根治性手术切除率(88.6%)、1年生存率(91.4%)均高于S组,差异均有统计学意义(均P<0.05);R+S组和S组术后并发症发生率分别为17.1% 和11.4%,差异无统计学意义(P>0.05)。结论术前IGRT有利于提高局部晚期食管癌手术切除率和短期生存率,但对术后并发症的发生无显著影响。

食管癌;IGRT;手术切除率;生存率;疗效

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,目前手术仍是主要治疗手段,但总体生存率却无明显提高[1]。局部晚期患者接受单纯手术或放射治疗5年无瘤生存率仅10%~15%[2],治疗失败的原因为局部复发和转移。近年来肿瘤开始提倡多种模式的联合治疗,包括手术、放疗及化疗等。目前放疗方式较多,其中图像引导放射治疗(IGRT)在三维适形调强放疗(IMRT)的基础上加入了时序的概念,是一种新型的四维发射治疗技术。Mackie等[3]研究发现IGRT放疗精度更高,正常组织损伤更小。笔者采用术前IGRT联合手术的综合治疗模式,并取得一定临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年2月至2015年2月宁波市鄞州人民医院收治的局部晚期食管癌共 70例,行术前IGRT患者35例(R+S组),单纯手术治疗患者35例(S组),两组均为Ⅱb~Ⅲ期食管鳞癌患者。R+S组男20例,女15例;年龄53~71岁;胸上段10例,胸中段11例,胸下段14例;X线分型:髓质型15例,蕈伞型8例,溃疡型8例,缩窄型4例。S组男18例,女17例;年龄56 ~69岁;胸上段11例,胸中段13例,胸下段11例;X线分型:髓质型13例,蕈伞型9例,溃疡型8例,缩窄型5例。治疗前血常规、肝肾功能及心电图均正常。完善食管造影、胃镜病理诊断、胸腹部CT、骨ECT及头颅MRI检查,排除远处转移;排除心血管疾病,无手术及放疗禁忌证;KPS>85分。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法采用PHILIPS 64排螺旋CT定位机、ELEKTA带CBCT直线加速器(IGRT)及Pinnacle放疗计划系统等。精确放疗实施:患者仰卧位,双手放体侧,选择适当的头枕,采用头颈肩膜。确定摆位中心,在体表用不透光铅丝粘贴标记中心标志。在自由呼吸状态下行螺旋CT模拟增强扫描,扫描范围:上界为下颌缘,下界至右肾下缘,扫描层厚为5 mm,CT图像通过局域网进行传输至物理师室,并登记确认。放疗医师勾画靶区及危及器官,大体肿瘤体积(GTV):结合食管造影、电子胃镜检查,勾画CT可见病变。GTV四周外放0.8 cm,上下方向各放3 ~5 cm为临床靶区体积(CTV),胸上段病变包括双颈部淋巴引流区;CTV外放0.5 cm为计划靶区体积(PTV),同时勾画临近组织和器官,胃左淋巴引流区不做预防放疗。应用6 MV-X线,处方剂量为95%等剂量线包绕PTV,再用剂量体积直方图和剂量综合评价治疗计划并行比较优化。危及器官限量:脊髓受照剂量<40 Gy,双肺V20<23%,心脏V30<30%。6 MV-X线 DT 40 Gy/2 Gy/20f。讨论靶区确认后,填写放疗医嘱单,登记医嘱时间,交物理师设计治疗计划。物理师设计治疗计划,放疗医师审核认可,打印计划单,物理师及医师双签,并将放疗计划通过局域网传输至放射治疗控制室。由医师、物理师及技师共同在加速器上校对,共同确认各项数字准确无误后,行CBCT扫描,记录X轴(前后)、Z轴(左右)及Y轴(头脚)方向摆位误差,>2 mm时进行校准。

1.3随诊情况每周化验血常规,放疗结束行食管造影、胸部CT及颈部、腹部彩色多普勒超声检查;有穿孔征象则每周行食管钡餐透视检查,同时给予补充维生素及营养等治疗。放疗中出现放射性食管炎则积极给予抗炎、止痛等对症支持治疗。放疗结束后休息4周行术前相关辅助检查,无手术禁忌证拟行手术治疗。术后常规每3~6个月复诊,行胸部CT扫描、上消化道造影及腹部B超探查,随诊满1年,随诊率100%。

1.4手术方式手术方式为左侧或右侧开胸,常规切除食管大部、食管旁、贲门部小弯侧及胃左淋巴结清扫,食管、胃颈部吻合。术后根据肿瘤切除、淋巴结清扫情况、患者自身状况及术后病理结果,选择后期是否行放疗和化疗。

1.5评价指标术后统计两组手术切除率、并发症发生率及1年生存率。

1.6统计方法采用 SPSS 17.0统计软件进行数据分析,计数资料以率表示,采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术前IGRT不良反应R+S组发生放射性食管炎7例,消化道反应5例,骨髓抑制2例,均为Ⅰ~Ⅱ度。放射性食道炎较常见,多数患者表现为吞咽疼痛,进食困难加重。发生时间多数为DT 20 Gy左右,处理上予以消除患者病情加重顾虑,必要时予以口服康复新液,促进恢复。严重者给予输液。消化道反应予以地塞米松或5-HT受体阻滞剂对症止吐处理,骨髓抑制予以口服提升体内白细胞数的药物处理。不良反应经对症处理后均好转,未发生严重病例致死亡者。

2.2手术情况手术过程中可见肿瘤浸润深度减轻,粘连减轻,出血减少,易于游离。两组患者围手术期无病例死亡。手术切除率:R+S组根治性手术31例,姑息性手术4例,根治性手术切除率为88.6%;S组根治性手术24例,姑息性手术11例,根治性手术切除率为68.6%。根治性手术切除率R+S组高于S组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3术后病理术后R+S组癌细胞均有不同程度的细胞肿胀、胞质空泡形成、核变性和坏死,S组则无变化。

2.41年生存率R+S组1年生存率91.4%,S组71.4%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.5术后并发症发生率R+S组术后呼吸系统并发症4例,吻合口瘘2例;S组术后呼吸系统并发症3例,吻合口瘘1例。术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表l。

表1两组手术情况及疗效比较 例(%)

3 讨论

食管癌是我国常见恶性肿瘤之一,起病隐匿,多数患者有症状时来就诊,常已是中晚期,预后较差。目前治疗食管癌的主要手段是手术切除,但5年生存率较低,且术后复发、转移发生率较高[4]。为提高手术切除率,食管癌的手术适应证逐步扩大[5],但中晚期食管癌单纯手术或单纯放疗5年生存率仅10%左右[6]。

目前多数学者认为术前放疗可提高食管癌手术切除率及生存率[7]。术前化放的三联模式可能是治疗局限期食管癌的标准治疗方法[8]。我国食管癌病理类型中90%以上为鳞状细胞癌[9],是放疗、化疗相对敏感的恶性肿瘤。一项Meta分析显示食管癌以顺铂+5-氟尿嘧啶为基础化疗方案的新辅助放化疗并手术能明显提高3年生存率,其入选的术前放化疗各组的3年生存率为11.7%~39.2%[10]。

在胸部,呼吸运动可导致肿瘤运动轨迹扭曲,从而造成肿瘤不在放射治疗的靶区内,影响实际放射效果。摆位误差是分次间器官移位的主要原因,也是放疗过程中另一个重要的不确定因素。随着计算机技术的飞速发展,放疗技术步入了精确放疗时代,三维适形放疗(3D-CRT)与IMRT逐渐成为放疗主流,尤其是后者,借助于计算机对放疗计划的反复优化,使等剂量曲线与靶区高度适形,降低了危及器官的受量。而IGRT技术在适形和调强放疗技术基础上引入锥形束CT(CBCT),CBCT扫描后X(左右)、Y(头脚)、Z(前后)3个方向线性摆位误差的纠正提高了放疗的精确度。

术前IGRT与手术间隔时间多选择4周,因为此时放疗所致的组织水肿已基本消失,而瘢痕组织尚未形成,术中组织分离、切除应比较容易,且术中大出血风险也比较小。本文研究显示,IGRT放疗后手术术中可见到肿瘤缩小,肿瘤浸润深度减轻,粘连减轻,出血减少,易于游离。两组根治性切除率差异有统计学意义(P<0.05),可以认为术前IGRT扩大了食管癌的手术适应证。同时本研究显示,术前IGRT联合手术切除能有效提高中晚期食管癌患者1年生存率,提高局部晚期食管癌治疗效果。

放疗通过放射线照射癌组织,杀死大量癌细胞,但亦会引起不良反应,本研究IGRT组放疗反应如放射性食道炎、食欲下降、恶心呕吐及骨髓抑制等,均为Ⅰ~Ⅱ度,经对症处理后均好转。一定剂量放射线照射食管癌组织时,部分肺组织亦受到射线影响,引起毛细血管扩张和肺间质水肿,导致术后肺部感染发生率增加[11];同时组织末端的微血管受到照射后血管腔易发生闭塞,影响术后吻合口的愈合,吻合口瘘发生风险增高。因此术后并发症发生率较对照组偏高,但两者差异无统计学意义(P>0.05)。

IGRT不仅能减少呼吸运动引起的目标肿瘤脱靶,而且能缩小因摆位误差引起的靶区移位。同时IGRT减少了周围正常组织的受量,提高放疗安全性。术前IGRT可明显提高手术切除率和近期生存率,对食管癌患者是一种安全、实用、有效地综合治疗方法,值得进一步研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.009

R735.1

A

1671-0800(2016)07-0861-03

315040宁波,宁波市鄞州人民医院

陈 俊,Email:plr163 @163.com

2016-03-10(本文编辑:陈志翔)

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