穴位按摩联合透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎临床观察

田晓美，赵紫砚，侯　丽

(河北省河间市人民医院，河北 河间 062450)



穴位按摩联合透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎临床观察

田晓美，赵紫砚，侯丽

(河北省河间市人民医院，河北 河间 062450)

[摘要]目的研究穴位按摩联合透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法将135例膝关节骨性关节炎患者随机分为对照A组、对照B组和观察组，每组均为45例，分别采用穴位按摩、膝关节腔内注射透明质酸钠和两者联合方法治疗，4周后进行疗效评价和满意度评价。结果治疗后对照B组和观察组VAS评分均明显优于对照A组(P均<0.05)，且观察组治疗效果更佳(P均<0.05)；Lysholm评分显示观察组疗效明显优于对照A组和对照B组(P均<0.05)。结论穴位按摩联合透明质酸钠能显著改善KOA患者的膝关节功能活动度，缓解其疼痛肿胀症状，临床疗效明确。

[关键词]穴位按摩；透明质酸钠；关节腔注射；膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一种好发于中老年人的慢性、增生性、退行性骨关节疾病，影像学上多表现为骨关节边缘骨赘生物形成和关节腔隙狭窄，导致膝关节疼痛及中晚期活动受限，严重者可出现膝关节内、外翻畸形，甚至行走困难。这给患者带来了极大的心理痛苦和生活障碍，严重影响其生活质量，尤其给患有KOA的中老年人的晚年幸福生活蒙上了一层厚厚的阴影。因此，在人口老龄化问题日趋严重的社会大背景下，孜孜不倦的探究KOA的临床诊疗方案显得尤为重要。目前，现代医学对KOA的发病机制尚未完全知晓，所以笔者以中医理论为核心指导，尝试运用传统中医外治疗法，结合现代西医常规注射疗法，采用穴位按摩联合透明质酸钠治疗KOA患者135例，临床疗效满意。现总结报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2014年7月—2015年12月河间市人民医院骨科及中西结合康复科住院患者135例(171膝)，均符合《中医病证诊断疗效标准(2012年版)》中关于膝关节炎的诊断标准[1]。剔除标准：①不符合KOA中医/西医诊断标准者；②有明显膝关节内外翻畸形或血管神经损伤患者；③膝关节处同时伴有肿瘤、结核、类风湿、急性期关节内骨折患者；④并发其他疾病影响到关节者，如牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等；⑤妊娠或正准备妊娠的妇女；⑥过敏体质及对多种药物过敏者；⑦合并有心脑血管、肝、肾和造血系统、内分泌系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者；⑧患者依从性差，难以对临床研究的有效性和安全性作出确切评价者；⑨长期服用其他治疗KOA药物，如糖皮质激素或镇痛药，处于药物效应期内，未能洗脱者。采用随机数字抽选方式将患者分为对照A组、对照B组和观察组各45例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　3组一般资料比较

1.2治疗方法

1.2.1对照A组采用单纯穴位按摩法。根据我院有多年临床经验的中医主治医师的KOA外治治疗经验，总结出如下11处治疗穴位：内外膝眼穴(屈膝，在髌韧带内外侧凹陷处)、阳陵泉穴(膝盖斜下方，小腿外侧之腓骨小头稍前凹陷中)、阴陵泉穴(小腿外侧，腓骨头前下方凹陷处)、委中穴(腘横纹中点，股二头肌腱与半腱肌肌腱的中间)、飞扬穴(昆仑穴直上7寸，承山穴外下方1寸处)、足三里穴(外膝眼下四横指、胫骨边缘)、三阴交穴(足内踝高点上3寸，胫骨内侧后缘处)、血海穴(大腿内侧，靠近膝盖旁边的2寸)、梁丘穴(屈膝，在大腿前面，髂前上棘与髌底外侧端的连线上，髌底上2寸)及阿是穴(局部疼痛患处)。操作者事前剪好指甲，备齐物品，向患者说明操作流程，缓解患者紧张戒备心理，嘱患者采取仰卧或坐位等舒适体位，操作者站立于患者的患侧面，以膝关节为中心，循经拍打放松患肢肌肉，首先双手掌大鱼际处交替以髌骨为中心进行圆心式掌擦至局部微红发热，之后右手大拇指指腹对选定的穴位进行点按手法按摩，每个穴位按揉1 min左右，注意在按揉阳陵泉时力度要适中，不要伤及腓总神经，在按摩过程中及时询问患者是否有“酸、麻、胀、痛”等“得气”感，不可过力，以局部温热感为佳，同时注意观察患者神情，如发现不适立即停止，并适当饮水休息。整个按摩过程持续约15 min，每日1次，持续治疗4周为1个疗程。

1.2.2对照B组采用透明质酸钠关节腔内注射法。患者取仰卧位，伸直患侧膝关节，膝关节周围皮肤常规消毒3遍后，由操作熟练的主治医师选取髌骨外侧缘髌骨关节间隙为穿刺点进行穿刺，向内下后方45°角进入关节腔间隙后，在回抽无血、注射无阻力感后，缓慢注入2 mL(20 mg)透明质酸钠注射液(商品名称：施沛特，山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10950128，规格：2 mL/20 mg)，拔出针头后用消毒棉签按压5 min左右，嘱咐患者保持针孔附近干燥以避免感染发生。对于膝关节积液较多的患者，先将积液抽出再进行注射，注射后轻揉髌骨、活动关节数次，有利于药物扩散、吸收。以上操作每周注射1次，4周为1个疗程。

1.2.3观察组采用穴位按摩联合透明质酸钠关节腔内注射，具体方法同上，持续治疗4周。

1.3观察项目

1.3.1疼痛程度根据视觉模拟评分法(visualanalogous scale，VAS)[2]，由研究小组人员依照评分标准分别在治疗前后进行疼痛程度的评价。评分标准0～10分，其中0分为无痛，<3分为轻度疼痛，3～6分为中度疼痛，6～10分为重度疼痛。

1.3.2膝关节功能根据Lysholm膝关节评分标准[3]对患者膝关节功能进行评定，包括跛行(0～5分)、支撑(0～5分)、交锁(0～15分)、不稳定(0～25分)、疼痛(0～25分)、肿胀(0～10分)、爬楼梯(0～10分)、下蹲(0～5分)8项内容，总分100分。总分数越高，提示膝关节功能恢复越好。根据恢复情况分为4个等级，即优(≥85分)、良(85～70分)、中(69～60分)和差(≤59分)。

1.3.3满意度遵循“真实、有效、严谨”的原则对本次研究进行翔实记录，在治疗疗程结束后，对135例患者进行临床满意度问卷调查，设定“非常满意、基本满意、一般、不满意”四个评定标准，旨在通过问卷调查发现问题，总结经验教训，扬长避短，取得更大进步。满意度=(非常满意+基本满意)/总数×100%。

2结果

2.13组治疗前后疼痛程度评价3组经过治疗后VAS评分均明显降低，对照B组和观察组明显低于对照A组(P均<0.05)，观察组降低最显著(P均<0.05)。见表2。

表2　3组VAS疼痛评分比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照A组比较，P<0.05；③与对照B组比较，P<0.05。

2.23组治疗后膝关节功能评价治疗后观察组Lysholm评分疗效明显优于对照A组和B组(P均<0.05)。见表3。

表3　3组Lysholm评分疗效比较

注：①与观察组比较，P<0.05。

2.33组治疗后满意度评价观察组满意度明显高于对照A组和B组(P均<0.05)。见表4。

表4　3组满意度比较

注：①与观察组比较，P<0.05。

2.4不良反应治疗期间，对照A组和观察组分别有1例患者于治疗第3天和第9天穴位按摩后5min内出现局部皮肤轻度瘙痒的不适症状，嘱其心情放松，给予饮水及休息后症状均得到缓解，未予药物处理，余治疗期间未再出现上述症状。

3讨论

我国传统医学将膝关节骨性关节炎统称为“骨痹”“鹤膝风”等，该病的病因病机多与年老体弱、积劳成疾、肝肾亏虚、房劳伤精、外感风寒湿邪内入侵袭、跌打损伤、气血郁闭等因素有关。中医认为“诸筋皆属于节” “膝乃筋之府”。肝藏血主筋，肾藏精主骨，女子七七，男子七八，肝肾渐亏，筋骨松懈，筋失血养，无以柔韧，骨失髓养，无以强壮。肾精亏虚，骨髓生化不足，不能周养骨骼筋络，则筋骨易脆，导致骨质疏松、骨折或者骨病的发生。《张氏医通》提到：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”另有学者认为本病实为肝肾亏虚，则营血不足，卫外不固，日久风寒湿邪乘虚侵袭而入，日久筋骨失养，痰瘀阻闭经络[4]。这亦阐明了肝肾亏虚与筋骨经络的关系，为穴位按摩治疗KOA的可行性奠定了理论基础。

中医药治疗KOA分为内治法和外治法。内治法多采用活血通络除痹的治疗原则辨证论治，临床效果较好。外治法主要有熏洗法、离子导入法、中药关节腔注射及冲洗、贴敷法、针灸及小针刀疗法等。而本文所探讨的穴位按摩法则着眼于骨关节恢复和软组织松解，运用拿、捏、按、揉、推、摩、点、拍等形式，参考中医辨证，对病患处施以不同力道、不同方式的物理推拿按摩，以达到祛邪扶正、疏通经络、舒畅气血、调和阴阳营卫的治疗目的。按摩可使筋通络舒、气行血活，可使痛消痹除，精气百倍。叶青合等[5]经研究对比指出，当患者就诊时，若以疼痛和/或功能丧失为主诉时，按摩和针灸均能起到有效的治疗作用；而当患者以僵硬为主诉就医时，则应以按摩为主要治疗措施。

在本研究中，笔者集合多年临床经验总结出11处疗效显著的穴位。其中内外膝眼穴为经络奇穴，主治膝痛、腿痛；阳陵泉穴为足少阳胆经之合穴、胆下合穴和八会穴之筋会，主治膝肿痛、下肢痿痹及麻木等下肢、膝关节疾患，是治疗各种筋病、尤下肢筋病的要穴；阴陵泉穴为足太阴脾经之合穴，主治膝痛；委中穴为足太阳膀胱经之合穴、膀胱下合穴，主治腰背痛、下肢痿痹等腰及下至病证；飞扬穴为足太阳膀胱经之络穴，主治腰腿疼痛；足三里穴为足阳明胃经之合穴、胃下合穴，主治下肢痿痹及虚劳诸证；三阴交穴为足太阴脾经，主治下肢痿痹，阴虚诸症；血海穴为足太阴脾经，主治膝股内侧痛；梁丘穴为足阳明胃经之郗穴，主治膝肿痛、下肢不遂等下肢病证；阿是穴又名不定穴、天应穴、压痛点，主治与之相关的疾病。以上诸穴在中医理论指导下，施之以按摩手法，循经而走，两厢兼备，直达病所，以期达到通经活络止痛以治标，补肾精养肝血以治本的临床治疗目的。

透明质酸钠又名玻璃酸钠，是由N-乙酰葡萄糖醛酸反复交替而形成的一种高分子多糖体生物材料，为关节滑液的主要成分、软骨基质的成分之一。玻璃酸钠在关节腔内起润滑作用，可覆盖和保护关节软骨，改善关节挛缩，抑制软骨变性变化表面，改善病理性关节液，增加滴滑功能。KOA患者关节滑液中透明质酸的分子量减少，浓度明显降低，而玻璃酸钠是关节滑液和关节软骨基质的主要成分，在关节腔内起滑润、覆盖、屏障、缓冲应力的作用。将玻璃酸钠注入病变关节腔内能使滑液的有效成分得到改善，提高关节液大分子玻璃酸的含量，提高滑液的润滑功能，保护关节软骨，促进透明软骨的再生和修复，减少关节活动时的阻滞感，从而能有效地缓解疼痛，改善关节活动度。外源性透明质酸可通过与软骨细胞CD44受体结合而发生直接生物学效应，对于体内软骨细胞起到一些附加作用[6]，此外向关节腔内补充外源性的玻璃酸钠还可以抑制局部的炎症反应，调节滑膜的通透性，平衡滑膜的吸收和分泌功能，使关节腔内积水逐渐减少,关节周围的肿胀减退，从而达到改善临床症状的目的[7]。

临床研究表明，膝关节周围穴位均有较丰富的神经末梢分布，通过穴位按摩等刺激，能降低KOA异常全血黏度，减轻静脉淤滞，降低骨内高压，牵动神经周围筋膜结构而刺激神经，达到提高疼痛阈值、纠正不良应力、改善关节囊及韧带系统的目的[8]，并阻止膝关节骨性关节炎的进一步发展，促进关节软骨的功能性愈合，同时还可扩大关节间隙，使部分积液扩散，一定程度上减少了关节腔积液，从而减少了滑膜炎和关节粘连等一系列后遗症发生的可能性[9]。

本研究中，通过对定点穴位进行拍打，同时采用掌擦膝部的方式，将周围组织及关节发生的粘连及痉挛解除，有效改善髌骨支持带的平衡，同时增加关节的活动力度，维持关节及肌力的稳定性，有效恢复膝关节各部分张力及应力的平衡，从而达到恢复膝关节功能的目的。另外，采用穴位按摩可有效改善局部血液循环，从而在减轻关节疼痛的同时，也可增加肌力，进一步促进关节软骨及韧带功能的恢复[10]。

本研究结果显示，联合治疗4周后，膝关节疼痛程度明显轻于单纯给予玻璃酸钠腔内注射的对照B组，膝关节功能明显优于对照A组和对照B组。表明观察组相较于单独治疗的对照A、B组不仅可充分发挥穴位按摩的优势，有效改善膝关节活动度及僵硬度，同时可通过二者联合应用加强对玻璃酸钠腔内注射疗效，提高临床治疗效果。

综上所述，穴位按摩方法简单、安全、有效，可作为一种理想方法应用于KOA的治疗，通过穴位按摩与透明质酸钠膝关节腔内注射二者相结合的方式也进一步验证了中西医结合在疾病诊疗过程中的优势和特点，临床值得借鉴和推广。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.032

[中图分类号]R593.21

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)22-2481-03

[收稿日期]2016-01-25