初发型溃疡性结肠炎合并机会感染1例报道

孙 渊， 杨 红

北京协和医院消化内科，北京 100730

个案报道

初发型溃疡性结肠炎合并机会感染1例报道

孙 渊， 杨 红

北京协和医院消化内科，北京 100730

本文通过对1例初发型溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)合并肠道机会感染并诱发肠穿孔的复杂病例的诊治过程进行分析，旨在提高临床医师对一些难治病例或老年发病者的认识。

溃疡性结肠炎；巨细胞病毒感染；激素抵抗；肠穿孔

病例 患者，男，56岁，2014年7月9日因“腹痛、腹泻2个月余，便血1个月余”入北京协和医院消化内科。患者2个月前不洁饮食后出现下腹阵发性疼痛，伴腹泻，大便由3～4次/d黄色稀便逐渐至7～8次/d，并出现便中带鲜血，当地医院查ESR 33 mm/h，hsCRP 56.2→113.8 mg/L。结肠镜示：全结肠黏膜呈弥漫息肉状增生，糜烂、溃疡形成，回肠末端黏膜光整；病理：间质内可见大量慢性炎细胞浸润，考虑“溃疡性结肠炎(UC)，全结肠型”，5月26日予甲强龙40 mg 静脉滴注，1次/d，治疗3 d，美沙拉嗪1 g，4次/d，肠道益生菌治疗，同时予补液、补充白蛋白等支持治疗，患者病情有所缓解，大便次数逐渐减少至4次/d，黄色稀便，腹痛较前缓解。5月29日改为口服泼尼松45 mg，1次/d，治疗2周，症状反复，再次予甲强龙40 mg 静脉滴注，1次/d，治疗2周→口服泼尼松45 mg，治疗1周，症状无缓解，腹胀，腹平片示结肠显著扩张(见图1)。为进一步诊治收入北京协和医院消化内科。患病以来，精神差，进食差，体质量下降约15 kg。个人史：吸烟30年，1包/d，戒烟3年。入院查体：BP 103/78 mmHg，HR 102 bpm，BMI 16.9 kg/m2，体型消瘦，贫血貌，心肺(-)，腹部稍韧，左下腹轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/min，双下肢可凹性水肿。肛诊未见异常。

诊治经过：患者入院查血常规WBC 5.95×109/L，HGB 80 g/L，PLT 100×109/L；ESR 44 mm/h，hsCRP 181.94 mg/L；CMVPP65(+)，CMV-IgM(-)，便培养：白色念珠菌。T细胞亚群示B细胞比例及计数减少，CD4+T细胞比例及计数显著减少(T4# 173/μl)，炎症性肠病(IBD)相关自身抗体谱阴性；AECA (+)1∶10；予肠外营养，泼尼松45 mg，1次/d，艾迪莎1 g， 4次/d，口服，柳氮磺吡啶栓及调整肠道菌群治疗。入院第2天(2014年7月10日)腹胀加重，否认腹痛，腹部查体可见肠型，腹壁稍韧，无压痛、反跳痛，肌紧张(+)，检查发现隔下大量游离气体(见图2)，进一步查胸腹盆CT提示消化道穿孔(见图3)。遂予以全麻下行腹腔镜探查术，术中发现降结肠有一2 cm×3 cm穿孔，结肠脾区一0.3 cm×0.2 cm穿孔，周围附有黄色便液；同时行结肠镜检查发现全结肠多发息肉，遂开腹行全结肠切除术+回肠末端造瘘术。术后结肠病理：全结肠弥漫溃疡，部分累及肌层，残存黏膜显示慢性炎症，广泛隐窝结构紊乱，偶见深凿溃疡。考虑诊断为UC(初发型，广泛结肠型，活动期重度)。术后患者无腹痛、腹泻、便血等，切口愈合良好，营养方面：逐渐将肠外营养向肠内营养过渡。但术后间断低热，并出现憋气，低氧血症(SO293%)，查G试验 75.50→698 pg/ml；CMVPP65 结果为1个阳性细胞/2×105WBC、CMV-DNA 700 copies/ml；痰培养：白念珠菌；ESBL+肺炎克雷伯(菌量+++)；鲍曼不动杆菌(菌量+++)；胸部CT:双肺多发斑片索条影，较前增多。盆腔引流液培养：粪肠球菌、肺炎克雷伯菌；导管尿培养：白念珠菌。考虑肺部混合感染(巨细胞病毒、白色念珠菌)，合并腹腔感染，泌尿系统感染，予特治星4.5 g 静脉滴注，每8 h 滴注1次，治疗7 d，更昔洛韦0.25 g静脉滴注，每12 h滴注1次，治疗14 d，大扶康200 mg 静脉滴注，治疗15 d。同时患者CD4+T细胞低，加用复方磺胺2片，1次/d。体温逐渐恢复正常，血常规、尿便常规正常，CMV病毒转阴，痰病原学检查无特殊异常，胸部CT较7月22日相比，肺部病变较前明显吸收(见图4)。病情好转出院。

讨论 IBD在我国发病呈增加趋势，临床医师对其认识越来越深，然而对于一些难治的病例或老年发病者尚需不断积累经验，提高认识。

本病例是一例中老年起病的UC，病程进展迅速，在病程中出现结肠扩张、肠穿孔、巨细胞病毒感染、肺部感染，有以下几点值得我们回顾性思考。

UC治疗激素抵抗处理方案，考虑感染，及时检查，转换方案。最新2011年ECCO共识及世界胃肠病学组织均明确指出对急性重症UC患者入院后予以静脉滴注糖皮质激素剂量等有效于氢化可的松400 mg/d或甲基强的松龙60 mg/d，治疗5～7 d，如果治疗无效，考虑存在激素抵抗，激素抵抗首先需要我们排除外影响因素，包括感染(细菌、病毒、寄生虫)、合并缺血性肠病等，其中感染是最重要的影响因素。经过仔细排查，该患者存在巨细胞病毒感染，国外一些研究[1-2]表明，巨细胞病毒感染会诱发激素抵抗，增加中毒性巨结肠和手术干预的风险。而早期抗巨细胞病毒治疗有可能延缓治疗抵抗[3]。该患者经过积极治疗感染得以控制，未再发生腹痛、腹泻、便血，并逐渐恢复正常饮食。

图1 入院前，结肠显著扩张；图2 隔下大量游离气体；图3 CT提示消化道穿孔

Fig 1 Before admission, significant expansion of the colon; Fig 2 Free gas under diaphragm; Fig 3 Gastrointestinal perforation

图4 胸部CT A:抗感染治疗前(2014年7月22日)；B：抗感染治疗后(2014年7月30日)

Fig 4 Chest CT before and after anti-infective therapy A: before anti-infective therapy; B: after anti-infective therapy

患者为中老年发病，出现肠穿孔和肺部感染都没有表现出明显的临床症状，极易误诊。肠穿孔患者一般临床表现为剧烈腹痛、腹胀及腹膜刺激，结肠穿孔多合并细菌腹膜炎，出现发热，甚至发生感染性休克，而对于应用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者来说，症状和体征往往很轻，掩盖病情，需要我们警惕。该例患者穿孔时有几个表现提醒我们查腹部平片：(1)外院腹平片提示结肠扩张；(2)腹胀较前明显；(3)膈下腹膨隆的症状较前明显；(4)查体时肠鸣音消失。另外患者肺部感染没有典型症状，但是患者低热和监测血氧偏低,仔细查体，发现肺部湿啰音，胸部CT提示肺部多发斑片影。因此对于中老年人群，症状往往不典型，需要临床医师认真询问病史、仔细查体，及时应用辅助检查协助诊断，以免漏诊。

总之，中老年UC患者往往进展迅速，易于合并机会感染，而症状往往不典型，密切监测病情变化，及时调整治疗方案有利于患者预后。

[1]Elena G, Elisa C, Rebeca M, et al. Clinical significance of cytomegalovirus infection in patients with inflammatory bowel disease [J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(1): 17-25.

[2]Cottone M, Pietrosi G, Martorana G. Prevalence of cytomegalovirus infection in severe refractory ulcerative and Crohn’s colitis [J]. Am J Gastroenterol, 2001, 96(3): 773-775.

[3]Roblin X, Pillet S, Oussalah A, et al. Cytomegalovirus load in inflamed intestinal tissue is predictive of resistance to immunosuppressive therapy in ulcerative colitis [J]. Am J Gastroenterol, 2011, 106(11): 2001-2008.

(责任编辑：李 健)

Primary ulcerative colitis combined with opportunistic infections: one case report

SUN Yuan, YANG Hong

Department of Gastroenterology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China

In this article, a complicated case of primary ulcerative colitis (UC) combined with opportunistic infections and secondary intestinal perforation was analyzed, to improve clinician’ understanding of refractory cases.

Ulcerative colitis; CMV infection; Steroid resistance; Intestinal perforation

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.035

孙渊，硕士，住院医师,研究方向：消化内科。E-mail：13240772135@163.com

杨红，硕士生导师，副主任医师，研究方向：炎症性肠病。E-mail：hongy72@163.com

R574.1

B

1006-5709(2016)03-0359-02

2015-02-13