瞬时弹性成像技术对肝硬化食管静脉曲张的预测价值及其与肝功能分级的相关性

郭春梅，吴 静，刘揆亮，王亚丹

首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科，北京 100038

瞬时弹性成像技术对肝硬化食管静脉曲张的预测价值及其与肝功能分级的相关性

郭春梅，吴 静，刘揆亮，王亚丹

首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科，北京 100038

目的 探讨瞬时弹性成像技术(transient elastography，TE)测得的肝脏硬度值(liver stiffness measurement，LSM)对肝硬化患者出现食管静脉曲张(esophageal varices，EV)的预测能力及其与肝功能Child-Pugh分级的一致性。方法 2014年1月-2014年12月在首都医科大学附属北京世纪坛医院就诊并行肝脏弹性测定的180例肝硬化患者，其中乙肝后肝硬化120例，酒精性肝硬化40例，原发性胆汁性肝硬化20例，将所有患者根据LSM值分为两组：试验组(LSM≥13.0 kpa)及对照组(LSM<13.0 kpa)，对其进行胃镜检查，并进行Child-Pugh分级，评价LSM值对肝硬化患者出现EV的诊断价值，及其与Child-Pugh分级的相关性。结果 所有患者中155例接受胃镜检查，镜下诊断EV情况：无EV 54例(34.8%)，轻度EV 14例(9.0%)，中度EV 26例(16.8%)，重度EV 61例(39.4%)。与对照组相比，试验组出现EV的阳性率更高，差异有统计学意义(P<0.05)。180例患者Child-Pugh分级情况：A级66例(36.7%)，B级78例(43.3%)，C级36例(20.0%)。与对照组相比，试验组与Child-Pugh B/C级一致性更高(P<0.01)。结论 TE作为一种无创的检查，对肝硬化患者出现EV具有一定的预测价值，同时与患者Child-Pugh分级具有相关性。

瞬时弹性成像技术；肝脏硬度值；食管静脉曲张；Child-Pugh分级

食管静脉曲张(esophageal varices，EV)出血是肝硬化的一种严重并发症，肝硬化患者静脉曲张的发生率每年约16%，每年有4%～10%的患者进展为中、重度静脉曲张，约有30%的患者出现消化道出血[1]。曲张程度越明显，出血危险性越大，再出血率越高[2]。肝功能Child-Pugh分级是人工肝治疗和肝移植手术病例选择的重要依据[3]。近年来，瞬时弹性成像技术(transient elastography，TE)在临床应用中越来越广泛[4]，目前已被AASLD、EASL及中国慢性乙型肝炎防治指南推荐为乙型、丙型肝炎病毒相关肝纤维化临床评估的重要手段[5-6]。本研究旨在分析应用TE检测肝脏硬度值(LSM)能否预测肝硬化患者出现EV，及其与Child-Pugh分级的一致性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月-2014年12月在首都医科大学附属北京世纪坛医院住院临床确诊为肝硬化并行肝脏弹性测定的患者180例，男103例(57.2%)，女77例(42.8%)，男女比例为1.34∶1；年龄19～80岁，中位年龄59岁。乙肝后肝硬化120例(66.7%)，酒精性肝硬化40例(22.2%)，原发性胆汁性肝硬化20例(11.1%)。

1.2 方法

1.2.1 肝硬度检测：使用法国Echosens公司生产的肝脏瞬时弹性测定仪(Fibroscan)，检测方法：患者取仰卧位，上举右臂，充分暴露右侧肋间隙，探头涂耦合剂后取右腋前线和腋中线第7、8肋间为检测区域，对每位受试者，连续成功测量10次，取中位数作为CAP值(单位)及LSM值(单位kpa)，代表肝脏的脂肪含量及弹性，质量控制标准：要求四分位间距小于中位数的30%，成功率(成功测量次数/总发射次数)≥60%以保证结果可靠。无法取得检测值者视为检测失败[7]。LSM值与组织病理学分期的对照参照：F0F1：(0～7.2)kpa，F2：(7.3～9.6)kpa，F2F3：(9.7～12.4)kpa，F3F4：(12.4～17.4)kpa，F4：(17.5～75)kpa[8]。根据LSM值将肝硬化患者分为两组：对照组：LSM<13.0 kpa，试验组：LSM≥13.0 kpa。

1.2.2 胃镜检查及 Child-Pugh分级：评估EV程度，根据中华医学会消化内镜分会2009年《消化道静脉曲张及出血内镜诊疗规范试行方案》[9]，轻度：曲张静脉呈直线形，D0.3，红色征(-)；中度：曲张静脉直径D0.3，红色征(+)或曲张静脉呈蛇形迂曲隆起，D1.0，红色征(-)；重度：曲张静脉D1.0，有曲张静脉呈串珠状、结节状或瘤状，D1.5及以上，红色征(±)。Child-Pugh分级方法参照Child-Pugh评分分级[10]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，配对计数资料采用χ2检验，相关分析采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Fibroscan对于EV的预测能力 接受胃镜检查患者155例，镜下诊断结果：无EV 54例(34.8%)，轻度EV 14例(9.0%)，中度EV 26例(16.8%)，重度EV 61例(39.4%)。不同的LSM组与组织病理学分期，胃镜检出EV的阳性率也不同，F4期出现EV的阳性率最高，达82.1%，即Fibroscan诊断肝硬化F4期EV阳性率最高(见表1)。与对照组相比，试验组出现EV的阳性率更高，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 不同LSM及病理分期胃镜检出EV情况

Tab 1 EV detection of gastroscope in different LSM andpathological stages

病理分期及LSM例数阳性(%)F0F1(0～7.2)kpa82(25.0)F2(7.3～9.6)kpa135(38.5)F2F3(9.7～12.4)kpa3010(33.3)F3F4(12.5～17.4)kpa2015(75.0)F4(17.5～75)kpa8469(82.1)合计155101

表2 Fibroscan检查与胃镜诊断EV一致性比较

Tab 2 Comparison of Fibroscan and gastroscope examination in the diagnosis of EV

分组胃镜检查阳性阴性合计对照组114152试验组9013103合计10154155

2.2 Fibroscan病理组织学分期与Child-Pugh分级的一致性比较 180例患者Child-Pugh分级情况：A级66例(36.7%)，B级78例(43.3%)，C级36例(20.0%)。与对照组相比，试验组与Child-Pugh B/C级一致性更高,差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表3 Fibroscan分期与Child-Pugh分级的一致性

Tab 3 Correspondence between Fibroscan stage and Child-Pugh classification

分组Child-Pugh分级AB/C合计对照组371552试验组2999128合计66114180

3 讨论

EV是肝硬化门静脉高压(HVPG)最重要的并发症，已有研究报道TE与HVPG及EV的相关性，提示可作为无创评价门脉高压的指标[11]。另有研究[12-13]发现LSM与EV间存在明显关联。LSM值随EV程度加重而升高，1级与2级以上EV间LSM值差异尤为显著。但不同研究间TE预测EV的LSM临界值差异较大，15.1～28.0 kpa不等，Foucher等[14]首次报道了当LSM值为27.5 kpa时预测重度EV(2/3级)阳性预测值>90%。Bureau等[15]研究了150例法国患者(59%为肝硬化)接受经颈静脉肝活检并检测门脉压力，在ALT、AST、ALB、INR及PLT得到控制后，将LSM 21.0 kpa作为预测静脉曲张的临界值，其PPV及NPV分别为92.5%及90.7%。罗马一项研究[16]显示，LSM为50.7 kpa预测食管出血的PPV及NPV分别为82.71%和53.66%，提示LSM值可预测门脉高压及食管胃底静脉曲张发生的风险。瞬时弹性成像技术(TE)临床应用专家共识(2015年)提出应用TE预测食管静脉曲张可作为需进行内镜筛查的指征[17]。本研究根据患者LSM分为试验组(LSM≥13.0 kpa)和对照组(LSM<13.0 kpa)，通过分析发现，与对照组相比，试验组出现EV的阳性率更高，这与Kim等[18]的研究结果一致。尤其是应用LSM值与肝脏组织病理学对照，诊断为F4期的患者，其出现EV的阳性率高达82.1%。因次可认为TE测定LSM值与内镜检查一致性较高，尤其是LSM值≥13.0 kpa的患者预测EV的阳性预测价值高。

临床常用Child-Pugh分级评估肝硬化患者的肝功能储备[19]。但该分级系统较复杂，需参考血清胆红素、白蛋白、腹水、肝性脑病、凝血功能等指标进行评分。Kim等[20]对217例乙型肝炎肝硬化、肝功能正常、无失代偿病史患者进行研究，将患者按照LSM值<13 kpa、LSM值13～18 kpa及LSM值≥18 kpa分为三组，以LSM值<13 kpa为对照，患者肝功能恶化至Child-Pugh B级/C级者的风险为12.446(P<0.001)。Foucher等[14]报道了当LSM值为37.5 kpa时预测Child-Pugh评分B/C级的阳性预测值>90%。张琪[21]及宣吉晴等[22]通过研究肝硬化组与对照组的LSM值及Child-Pugh分级显示，肝硬化组患者的LSM值随着Child-Pugh分级的上升而升高，肝硬化患者的LSM值随着肝脏储备功能的减退而逐渐升高。LSM值能在一定程度上反映肝脏的储备功能，评价肝病的病情及判断预后。本研究显示LSM值≥13.0 kpa时，与Child-Pugh分级为B/C级一致性较高。因此，可认为TE可在一定程度上对肝硬化患者肝功能储备能力进行评估。本研究入组患者中Child-Pugh C级患者数量较少，分析可能与这类患者一般腹水量较大，影响TE测量结果有关[23]。

另外，TE所测的LSM会受多种因素影响，如肝脏炎症(ALT升高)、肝内外胆汁淤积(TBil升高)、肝脏水肿或淤血、肝淀粉样变性等对检测结果均会有影响[24]，尤其是对于LSM处于临界病变(即对应组织病理分期为F2F3、F3F4期)的患者来说，由于这类患者处于病情进展的中间过程，临床表现异质性较强，需结合其他指标进行全面评估。

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(责任编辑：王全楚)

The predictive value of transient elastography for esophageal varices in hepatocirrhosis and its correlation with liver function classification

GUO Chunmei, WU Jing, LIU Kuiliang, WANG Yadan

Department of Gastroenterology, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, 100038， China

Objective To disscus the predictive value of transient elastography (TE) for esophageal varices (EV) in hepatocirrhosis and its correlation with Child-Pugh classification. Methods 180 patients with liver cirrhosis who were admitted in Beijing Shijitan Hospital from Jan. 2014 to Dec. 2014 and did liver stiffness measurement (LSM) by TE, included 120 cases of post-hepatitis B cirrhosis, 40 cases of alcoholic cirrhosis and 20 cases of primary biliary cirrhosis. The patients were divided into observation group (LSM≥13.0 kpa) and control group (LSM<13.0 kpa). Differences were compared between the observation group and the control group regarding indeses by Chi-square. Results 155 patients underwent gastric endoscopy, there were 54 cases of no EV (34.8%), 14 cases of mild EV (9.0%), 26 cases of middle EV (16.8%) and 61 cases of severe EV (39.4%). The positive rate of EV in observation group was higher than that in control group (P<0.05). The 180 patients with liver cirrhosis were divided into grade A (n=66, 36.7%), grade B (n=78, 43.3%)and grade C (n=36, 20%) according to Child-Pugh scoring system. Compared with the control group, the observation group was more consistent with the B/C Child-Pugh grade (P<0.01). Conclusion As a noninvasive examination, TE has a certain predictive value for EV in patients with cirrhosis, and shows a positive correlation with Child-Pugh classification.

Transient elastography; Liver stiffness measurement; Esophageal varices; Child-Pugh classification

郭春梅，硕士，医师，研究方向：肝脏病诊治。E-mail: guoguo10086@163.com

吴静，博士，主任医师，研究方向：消化系疾病诊治。E-mail: wujing36@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.022

R575.2

A

1006-5709(2016)03-0314-04

2015-11-18