双气囊小肠镜在小肠疾病诊断中的作用及治疗安全性分析

张其德， 李文杰， 金海林， 肖 君， 周玉宏， 史 伟， 张小琴， 吴晓斌， 韩树堂

江苏省中医院1.消化内镜中心； 2.病理科，江苏 南京 210029

双气囊小肠镜在小肠疾病诊断中的作用及治疗安全性分析

张其德1， 李文杰1， 金海林1， 肖 君1， 周玉宏1， 史 伟1， 张小琴1， 吴晓斌2， 韩树堂1

江苏省中医院1.消化内镜中心； 2.病理科，江苏 南京 210029

目的 探讨双气囊小肠镜(double-balloon enteroscopy，DBE)在小肠疾病诊断中的作用及治疗安全性。方法 回顾性分析2014年4月-2015年2月在江苏省中医院消化内镜中心住院的58例小肠疾病患者的临床资料。结果 58例患者共行66次DBE检查，发现病变48处，阳性率72.7%；发现CD27例，血管畸形出血2例，小肠糜烂2例，Meckal憩室1例，息肉3例，淋巴管扩张症2例，空肠占位3例，回肠黏膜炎1例，胶囊滞留3例，陈旧性出血1例，空肠梗阻1例，置小肠营养管1例。1例高淀粉酶血症，无出血、穿孔等并发症。结论 DBE在小肠疾病诊断中占重要地位，且镜下治疗安全有效。

双气囊小肠镜；小肠疾病；诊断；治疗；安全性

2003年日本学者Yamamoto等[1]发明的双气囊小肠镜(double-balloon enteroscopy，DBE)检查正式应用于临床，相比传统的检查方法，其诊断率高。随着操作经验的积累，可完成充气、吸引、冲洗、反复观察、取活检标本，通过经口和经肛进镜途径相结合，可完成全消化道的检查。在熟练检查的基础上，可开展内镜下治疗，如：止血、内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)、扩张、取异物、置入营养管、支架等。但由于小肠特定的解剖结构、重叠排列、蠕动多及位置不固定等原因，操作有一定的难度和风险。本文回顾性分析江苏省中医院消化内镜中心诊治的小肠疾病患者临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年4月-2015年2月在江苏省中医院消化内镜中心收治的的小肠疾病患者58例，男37例，女21例，年龄18～83岁，平均年龄(44.1±15.1)岁。58例患者共行66次小肠镜诊治，包括37次经口途径，29次经肛途径。

1.2 器械 日本富士能(Fujinon)EN-450T5双气囊小肠镜(DBE)、气囊控制器PB-20、图像处理器等。内镜全长2 000 mm，带气囊外套管长1 450 mm，外径13.2 mm，内径10.8 mm。BS-1型气囊外径40 mm，有效长50 mm。工作钳道2.2 mm，通过工作钳道可以向肠腔充气、注水、吸引及钳取组织行病理检查。与小肠镜相配套的注射针、圈套器、钛夹及推送器。CO2气泵。

1.3 检查方法 患者检查前予补液及营养支持治疗，由麻醉师对患者进行麻醉风险评估。术前禁食12 h，禁水4 h，经口进镜者检查前服用及外套管表面涂利多卡因胶浆；经肛进镜者检查前参照结肠镜检查给予复方聚乙二醇口服进行肠道准备。全部检查均在丙泊酚静脉全麻(不插管)下进行，全程心电监护及氧饱和度监测。检查由1名医师操作，同时2名护士负责托镜及插送外套管。进镜方式选择的原则：检查根据临床病史、影像学或胶囊内镜结果决定进镜途径，如黑便，经口进镜；CD监测，经肛进镜。治疗综合判断，如胶囊取出术，经口进镜；小肠息肉切除者根据胶囊内镜或已有结果选择进镜。切除病变组织常规进行活检送病理检查。如果进行全小肠镜检查，先选择经口途径。

1.4 治疗方法 行EMR治疗的病变，镜下评估后先注射液体垫后圈套套住后反复松紧、稍提起后切除，因小肠壁薄，注意不要损伤肌层，用金属钛夹完整封闭创面。行取胶囊治疗的患者，发现胶囊后用圈套套住胶囊偏中央部，按小肠镜退镜方法交替充放气后退镜(见图1)。深部小肠营养管置入的，注意乳头部不要气囊压迫，以免引起胰腺炎。

图1 取滞留胶囊步骤 A：CD伴狭窄：B：滞留胶囊；C：圈套器套住1/3处；D：取出胶囊

Fig 1 The step of taking out the capsule retention A： CD with stenosis; B： retention capsule; C： snare trap; D： taking out the retention capsule

2 结果

2.1 一般情况 符合小肠镜检查适应证的58例患者，共行66次DBE检查，除1例因大肠术后吻合口狭窄外套管未能进入小肠外，共完成65次DBE检查，全部达到诊治目的，成功率98.5%。完成全小肠检查者8例(12%)，其中一次经口途径完成的3例(见图2)；分2次经口-肛对接途径完成5例。DBE下治疗9例(13.6%)，男5例，女4例，年龄18～79岁，中位年龄48.8岁。其中非出血性病变治疗7例。治疗均经口进镜，3例为滞留胶囊取出术，1例置入三腔小肠深部营养管，3例行息肉EMR(见图3)，1例行APC止血，1例行热活检钳止血。

图2 经口一次完成全小肠检查 A：乳头部；B：淋巴管扩张；C：回盲瓣(口侧观)；D：进入大肠

Fig 2 Complete small bowel was examined through mouths A： papillary part; B: lymphangion dilation; C： ileocecal valve (oral’s view); D: entering the large intestine

2.2 诊断率 66次进镜患者中共发现48处病变，阳性率72.7%。诊断克罗恩病(Crohn’s disease,CD)为27例，血管畸形出血2例，小肠糜烂2例，Meckal憩室1例，息肉(包括P-J)3例，淋巴管扩张症2例，空肠占位3例，回肠黏膜炎1例，胶囊滞留3例，陈旧性出血1例，空肠梗阻1例，置小肠营养管1例;肠道准备不良2例;阴性16例;57例完成检查，1例未成功。

2.3 操作时间 经口进镜37例，操作时间15～120 min,平均(49.4±23.1) min；经肛进镜29例，操作时间15～65 min,平均(34.3 ±12.2)min，两者相比较差异无统计学意义(P<0.05)。

2.4 并发症 1例高淀粉酶血症，予抑酸、补液、生长抑素等输液处理后好转；诊断及治疗无出血、穿孔等并发症。

2.5 术后处理 所有检查患者清醒后无不适感觉即可进软流食；患者行EMR术后卧床休息，禁食24 h，补充液体，观察腹部体征及肠蠕动、排气情况改为流质饮食；取胶囊患者麻醉清醒后即可进软食；放置营养管患者清醒后进行肠内营养。

2.6 病理结果 共36例行病理活检，结合临床诊断为：27例CD，2例小肠炎性糜烂，3例息肉，4例空肠腺癌；EMR治疗中2例为增生性息肉，1例为腺瘤，符合P-J息肉(见图4)。

图3 息肉EMR A：空肠息肉；B：黏膜下注射液体垫；C：圈套息肉；D：创面；E：钛夹封闭；F：体外测量

Fig 3 The polyp by endoscopic mucosal resection A： jejunum polyp; B: submucoasl injection; C： snare polypectomy; D: after resecting; E: closure with clip; F: resected specimen

图4 息肉样增生(400×)

3 讨论

检查小肠的传统方法对小肠疾病的诊断率较低，但随着小肠镜、胶囊内镜的应用，疾病的诊断率明显提高，诊断阳性率为70%～90%[2]。传统的盲区，可以在直视下诊治，但操作时间较长，要求技术较高。既往研究[3]结果显示，DBE检查用于一般人群诊断成功率约为75%。而我院成功率达到98%，可能由于开展较早，并且此文报道病例主要由2名操作经验丰富医师进行。

一项收集了1 000例以上病例的系统评价显示其汇总的内镜下全小肠检查率为44.0%[4]。根据病情决定是否完成全小肠检查，文中8例患者进行全小肠检查，3例一次完成，5例对接完成，中间用金属钛夹标记。经口进镜37例；经肛进镜，检查用时短结果准确，也使医护能有更好的体力、精力进行诊治。目前国内外小肠镜阳性检出率报道的不一致，Pata等[5]报道结果为69%，Shi等[6]报道结果为70.1%，国内报道为83.3%～86.8%。本研究阳性率为72.7%，主要以炎性疾病为主，CD的确诊及治疗后监测占40.9%，同时也使经肛途径操作时间缩短，发现3处上病灶并活检即达到临床诊查目的。对于16例阴性结果分析临床主要是腹胀、痛，而无明显特异症状，患者要求DBE检查。

DBE操作时间相对较长、需要麻醉、X光线等，开展起来相对较难。主要并发症包括操作相关的并发症和麻醉相关的并发症：小肠镜检查的并发症主要是出血、穿孔，急性胰腺炎的发生率约5%[7]；Mensink等[8]通过对欧亚澳三大洲10个中心的2 367次DBE进行调查，诊断性DBE并发症的发生率为0.8%，其中最常见的是胰腺炎(0.3%)；治疗性DBE并发症的发生率为4.3%，以消化道出血(0.8%)和肠穿孔(0.3%)为主，无致命性并发症发生。Yamamoto等[9]曾报道过在178例患者DBE检查过程中有2例(1.1%)出现了并发症，其中1例穿孔是由于患者在恶性淋巴瘤化疗后出现肠壁坏死，并最终选择外科手术；另1例由于CD回肠溃疡而可能出现肠系膜穿孔导致术后腹痛、发热，最终经内科保守治疗后好转。另外，麻醉相关的并发症主要包括呼吸窘迫、支气管痉挛、吸入性肺炎等，其总发生率低于1%[10]。本研究的并发症是1例高淀粉酶血症，发生率1.5%，可能与气囊压迫乳头有关，所以在进行DBE时，越过乳头部后再进行充气；另外退进镜要观察乳头部有无充血、糜烂等迹象。麻醉选择静脉丙泊芬不插管麻醉，专业麻醉师负责，无并发症。但对于经口检查操作需时间较长的，注意术中可稍抬高头部、结束退镜至口腔时吸尽分泌物等。

对于DBE下息肉摘除同胃肠EMR法；由于小肠壁薄、蠕动较频繁，所以要求操作者技术要熟练，控镜能力要强，视野要清楚，术后创面钛夹封闭。操作过程中尽量拉镜身，保证较好的镜身自由感；其次外套管气囊固定好位置后，调节镜身长短后操作；术中使用CO2，因为小肠镜操作时间长，注入气体相对会多一些，术后可能腹胀、痛等情况，CO2弥散吸收快，患者耐受度明显提高。术后静卧少动，密切观察腹部体征及排气情况，一旦出现穿孔、出血等并发症，处理相对困难、棘手，必要时要进行外科干预。俎站飞等[11]报道接受DBE诊治的181例患者共切除小肠息肉2 680枚，直径3～5 cm，息肉531枚(19.8%)，≥5 cm息肉130枚(4.8%)，术后出血发生率为1.9%，穿孔发生率为1.4%。同时提到息肉生长的位置与并发症的发生有一定关系，对于位置比较深或生长在肠腔转角处的息肉，镜下操作难度增加，并发症的风险也随之增大。本研究共3例息肉摘除，切除4枚病灶，过程顺利，无并发症，其中1例为P-J综合征，定期随访中，由于息肉太多，内镜监测仍是一种可行方法。

对胶囊内镜检查滞留于狭窄小肠的病例行小肠镜扩张术后取出胶囊的案例，已经见于国外Mehdizadeh等[12]报道。因为胶囊经口吞入，如出现滞留，选择经口进镜。术前应摄腹部立位及CT，判断胶囊位置，以便控制操作时间。本文中3例胶囊滞留，皆为CD伴狭窄，位于回肠。发现后用圈套器套住胶囊近端1/3处，直视下连同内镜按常规方法退镜取出，使胶囊离镜头有一段距离，如同大肠镜下切除较大息肉用圈套取出方法。如果套取中间，可能越过狭窄处较困难。

另1例为深部小肠营养管置入术，由于为毕2式术后，常规胃镜操作深度受限，改为小肠镜下置放，进入空肠上段，满足外科临床的需要。还可以行镜下扩张，随着技术及辅助器械发展，DBE下ESD也有可能开展。我们期待DBE技术的持续改进包括气囊的设计、镜身长度、工作钳道直径、插入方式及图像传输处理等，以便拓展更广阔的镜下治疗领域[13]。

综上所述，DBE是小肠疾病诊治的重要手段，只要掌握适应证、操作技术熟练、器械完善，是一种安全有效的方法，值得推广。

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(责任编辑：陈香宇)

The diagnostic value and treatment safety of double balloon enteroscopy for small intestinal diseases

ZHANG Qide1, LI Wenjie1, JIN Hailin1, XIAO Jun1, ZHOU Yuhong1, SHI Wei1, ZHANG Xiaoqin1, WU Xiaobin2, HAN Shutang1

1.Center of Gastrointestinal Endoscopy; 2.Department of Pathology, Jiangsu Province Hospital of TCM, Nanjing 210029, China

Objective To evaluate the diagonostic value and the treatment safety of double balloon enteroscopy (DBE) for small bowel diseases. Methods Clinical data of 58 cases of small intestinal disease who were hospitalized in Center of Gastrointestinal Endoscopy, Jiangsu Province Hospital of TCM from Apr.2014 to Feb.2015 were analyzed retrospec tively.Results The overall diagnostic yield of DBE was 72.7% (48/66). There were CD in 27 cases, vascular malformation bleeding in 2 cases, small bowel erosion in 2 cases, Meckals in 1 case, polypectomy in 3 cases, intestinal lymphangiectasia in 2 cases, jejunum tumor in 3 cases, ilium mucosal inflammation in 1 case, capsule detention in 3 cases, remote hemorrhage in 1 case, jejunum obstruction in 1 case, small bowel nutrition tube in 1 case. Currently, there was no complication of bleeding, perforation, except 1 case of hyperamylasemia. Conclusion DBE can be an important role in diagnosis of small intestinel diseases, and treatment is safe and effective.

Double-balloon enteroscopy; Small intestineal diseases; Diagnosis; Treatment; Safety

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.006

江苏省中医院院级临床新技术(Y14030)

张其徳，副主任中医师，研究方向：消化道早癌及癌前病变内镜下诊治、小肠疾病的诊治等。E-mail：qidez@hotmail.com

韩树堂，E-mail：shutanghanhst@163.com

R574.5

A

1006-5709(2016)03-0257-04

2015-06-14