中心静脉血氧饱和度及中心静脉-动脉二氧化碳氧分压差与重型颅脑损伤患者预后的关系

刘旭东

四川江油市人民医院神经外科　江油　621700



中心静脉血氧饱和度及中心静脉-动脉二氧化碳氧分压差与重型颅脑损伤患者预后的关系

刘旭东

四川江油市人民医院神经外科江油621700

【摘要】目的分析中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)与中心静脉-动脉二氧化碳氧分压差(central venous-to-arterial carbon dioxide difference，Pcv-aCO2)和重型颅脑损伤患者预后的关系。方法选取我科2011-01—2014-05收入ICU的重型颅脑损伤患者100例。按照ScvO2和Pcv-aCO2水平分为1、2、3、4组，对比4组患者治疗24 h后的血清学指标、一般情况和外周动脉血气，对比4组临床结局。结果1～4组治疗后24 h的血清乳酸浓度、hs-CRP和S100B蛋白依次显著降低，而乳酸清除率依次显著增高(P<0.05)。1～4组治疗后24 h的CVP、MAP和尿量依次显著升高，而APACHEⅡ评分依次显著降低(P<0.05)。1～4组治疗后24 h的氧分压、pH值和BE值依次显著升高，而二氧化碳分压依次显著降低(P<0.05)。1～4组住ICU时间、出院时NIHSS评分和住院期间病死率依次降低(P<0.05)。结论ScvO2联合Pcv-aCO2可有效预测重型颅脑损伤患者的预后，对其治疗有一定的指导意义。

【关键词】中心静脉血氧饱和度；中心静脉-动脉二氧化碳氧分压差；重型颅脑损伤；预后

重型颅脑损伤患者预后情况与患者原发性脑损伤及脑缺血、脑缺氧诱发的继发性脑损害有关。因此，临床认为重型颅脑损伤患者的实时脑氧代谢检测工作，是预防和降低患者脑缺氧及因此而出现的继发性脑损害，改善患者疗效的重要方法。而临床常用的脑氧代谢检测指标有中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)与中心静脉-动脉二氧化碳氧分压差(central venous-to-arterial carbon dioxide difference，Pcv-aCO2)等。但临床尚未明确ScvO2、Pcv-aCO2与重型颅脑损伤患者预后的具体联系，为此笔者选取我科2011-01—2014-05收入ICU的重型颅脑损伤患者100例进行分析，旨在分析ScvO2、Pcv-aCO2的临床价值，现介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我科2011-01—2014-05收入ICU的重型颅脑损伤患者100例。所有患者均符合：(1)有颅内血肿、脑挫裂伤、脑干损伤或广泛颅骨骨折史；(2)深昏迷超过12 h；(3)有明显的阳性神经体征；(4)生命体征包括体温、呼吸、脉搏、血压有显著改变[1]。排除：(1)合并严重的心、肝、肺、肾或血液系统疾病；(2)预计生存时间不超过24 h；(3)GCS评分>8分；(4)深静脉穿刺部位合并感染、合并严重出血性疾病，无法使用肝素抗凝、或患者及家属拒绝有创操作及抢救。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者入组前均签署知情同意书。按照ScvO2和Pcv-aCO2水平，分为1、2、3、4组，其中：1组，ScvO2<70%，Pcv-aCO2≥6 mmHg；2组，ScvO2<70%，Pcv-aCO2<6 mmHg；3组，ScvO2>70%，Pcv-aCO2mmHg；4组，ScvO2>70%，Pcv-aCO2<6 mmHg。1组11例，男6例，女5例；年龄18～62岁，平均(42.1±3.4)岁；2组29例，男16例，女13例；年龄20～64岁，平均(41.9±3.8)岁；3组18例，男10例，女8例；年龄19-63岁，平均(42.3±3.6)岁；4组42例，男22例，女20例；年龄21～67岁，平均(41.8±4.1)岁。4组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2颈内静脉置管和PiCCO导管操作方法患者于入院后或术后6 h行颈内静脉置管及PiCCO置管，颈内静脉置管操作如下：患者取仰卧位，头中立于床头，与颈动脉脉搏动稍外侧穿刺，小同侧外耳孔方向进针，进针时保持穿刺负压，留置4 cm深度导管。确保导管头端位于颈静脉球位置，常规肝素封管，患者血气分析，优先抽取5 mL血液以避免血管内血流影响监测结果。PiCCO置管操作如下：患者取仰卧位置，于下肢外展、外旋穿刺，常规消毒铺巾，于腹股沟韧带中点下方1.5 cm处及股动脉脉搏最为明显处的内侧1 cm处穿刺，负压进针，确认为动脉血后，送入导丝，沿导丝扩张至皮下，再置入导管，肝素封管，连接PiCCO检测仪，持续监测。1.3观察指标

1.3.1血清学指标：测定4组治疗24 h后的血乳酸水平、乳酸清除率、超敏C反应蛋白(hs-CRP)和血清S100B蛋白水平。血清生化检查仪为SIEMENS Dimension Rxl Max HM(购自上海岛昌贸易发展有限公司)。

1.3.2一般情况：测定4组治疗24 h后的中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、尿量和急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ评分)。其中PiCCO 监护仪和PiCCO 测压套件 PV8115购自PiCCO plus Pulsion Medical Systems(德国)。

1.3.3外周动脉血气：测定4组治疗24 h后的外周动脉血气，血气分析仪为GEM Premier 3000，购自广州市瑞桥贸易有限公司。

1.3.4临床预后：对比4组住ICU时间、出院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分和住院期间病死率[2]。

2结果

2.14组治疗后24 h血清学指标对比1～4组治疗后24 h的血清乳酸浓度、hs-CRP和S100B蛋白依次显著降低，而乳酸清除率依次显著增高(P<0.05)。见表1。

表1　4组治疗后24 h血清学指标对比

注：和1组对比，*P<0.05；和2组对比，#P<0.05；和3组对比，△P<0.05

2.24组治疗24 h后一般情况对比1～4组治疗后24 h的CVP、MAP和尿量依次显著升高，而APACHE Ⅱ评分依次显著降低(P<0.05)。见表2。

表2　4组治疗24 h后一般情况对比

注：和1组对比，*P<0.05；和2组对比，#P<0.05；和3组对比，△P<0.05

2.34组治疗24 h后的外周动脉血气对比1～4组治疗后24 h的氧分压、pH值和BE值依次显著升高，而二氧化碳分压依次显著降低(P<0.05)。见表3。

表3　4组治疗24 h后的外周动脉血气对比±s)

注：和1组对比，*P<0.05；和2组对比，#P<0.05；和3组对比，△P<0.05

2.44组临床结局对比1～4组住ICU时间、出院时NIHSS评分和住院期间病死率依次降低(P<0.05)。见表4。

表4　4组临床结局对比

注：和1组对比，*P<0.05；和2组对比，#P<0.05；和3组对比，△P<0.05

3讨论

重型颅脑损伤患者多因外力暴力直接或间接作用于头部而发病，患者临床表现以意识障碍、恶心、头痛、呕吐、肢体瘫痪、失语、癫痫、偏盲等为主[3]。如患者伴颅底骨折则可能出现脑脊液鼻漏、耳漏情况；如患者伴脑干损伤则可能出现意识障碍、去皮质强直、呼吸循环障碍等，严重时可能发生脑疝而危及生命。已有研究显示，重型颅脑损伤患者预后与患者原发性脑损伤及继发性脑损害程度有关[4]。其中原发性脑损伤是指患者脑部外力作用后立即出现的脑组织坏死、血管断裂等病理症状。该种损伤与患者脑部承受外力及外力作用区域有关，且其多表现为不可逆损伤。继发性脑损害则是指患者原发损伤后几分钟、几小时甚至几天后颅内出现的病理性改变，该类脑损伤不但与患者原发性损伤程度有关，还与治疗工作中的机械损伤有关。脑氧代谢检测是临床明确重型颅脑损伤患者原发性脑损伤及继发性脑损害程度的重要检测方法，其在提高疗效、改善患者预后上具有显著疗效。脑氧代谢是指血流经过脑部时血液中氧被利用的过程，颅脑损伤患者多表现为两种类型：一为患者代谢与脑血流灌注一致；二为患者代谢与脑血流灌注不一致，后者预后较前者更差[5]。对于重型颅脑损伤患者而言，充足的脑组织灌注是维持脑部氧合的重要内容，只有患者脑部供氧与脑部耗氧达到平衡，其脑组织才可能正常氧合。但当供氧、耗氧失衡后，脑组织将出现缺氧症状，患者可能出现多器官功能障碍，最终影响预后。因此，早期的识别及脑氧代谢纠正是评价患者预后并积极介入治疗的重要方法。

中心静脉血氧饱和度(ScvO2)是反映人体全身氧供需情况的重要指标，但该指标存有一定局限，部分伴组织微循环摄氧患者其ScvO2表现正常[6]。重型颅脑损伤患者可能因有效循环量降低而出现组织低灌注，或出现氧充足时氧需求减少情况，这都将导致单纯性的ScvO2检测无法准确衡量患者组织灌注情况，故需联合其他指标共同使用。中心静脉-动脉二氧化碳氧分压差(Pcv-aCO2)是临床呼吸性中毒、低碳酸血症、中枢神经抑制症、脑损伤等疾病的重要检测指标，该指标在反映人体灌注上具有极高敏感度[7]。本次研究中，我们发现1～4组治疗后24 h的血清乳酸浓度、hs-CRP和S100B蛋白依次显著降低，而乳酸清除率依次显著增高。血清乳酸主要因组织缺血缺氧而呈现高表达情况，正常情况下，乳酸无法通过血脑屏障，但如患者合并脑损伤后，其血管通透性上升，血脑屏障破坏，血清乳酸高表达[8]。传统观点认为hs-CRP是炎性重要指标之一，但近几年研究显示，hs-CRP还是心血管疾病预测和危险因子之一，该指标与患者损伤后应激反应有关[9]。S100B蛋白主要存在于神经胶质细胞内，该蛋白是临床公认的血脑屏障破坏标志，脑中卒、精神分裂症以及颅脑损伤人群中均存在S100B蛋白高表达情况[10]。本研究还发现1～4组住ICU时间、出院时NIHSS评分和住院期间病死率依次降低，提示ScvO2、Pcv-aCO2在反映重型颅脑损伤患者预后上具有极高灵敏度，临床价值显著。

综上所述，ScvO2联合Pcv-aCO2可有效预测重型颅脑损伤患者的预后，可为临床救治提供重要参考数据。

4参考文献

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(收稿2015-04-21)

【中图分类号】R651.1+5

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)13-0011-03

The association of central venous oxygen saturation and central venous-arterial carbon dioxide partial pressure with the prognosis of severe traumatic brain injury

LiuXudong

DepartmentofNeurosurgery，thePeople'sHospitalofJiangyou，Jiangyou621700，China

【Abstract】Objective To analyze the relationships between central venous oxygen saturation(ScvO2)and central venous-arterial carbon dioxide partial pressure(Pcv-aCO2)and the prognosis of severe traumatic brain injury.Methods One hundred patients with severe traumatic brain injury admitted to ICU of our department from January 2011 to May 2014 were recruited.According to the levels of ScvO2 and Pcv-aCO2，we divided all patients into four groups，in which serum markers，general situation，peripheral arterial blood gas and clinical outcome after 24-hour treatment were comparatively recorded and analyzed.Results The serum lactate concentration and the levels of hs-CRP and S100B proteins as well as APACHEII scores were significantly reduced in turn from group 1 to group 4，while lactate clearance rate，CVP，MAP，PH value，BE value，oxygen partial pressure and urine volume were significantly decreased(P<0.05).Additionally，the hospitalization of stays，NIHSS scores when discharged，fatality rate of each group were also gradually reduced one by one.Conclusion ScvO2 combined with Pcv-aCO2 can effectively predict the prognosis of severe traumatic brain injury，which have certain guiding significance for treatment.

【Keywords】Central venous oxygen saturation；Central venous-arterial carbon dioxide partial pressure；Severe brain injury；Prognosis