动静脉溶栓桥接治疗基底动脉尖综合征1例体会

谭龙君　涂明义(通讯作者)　郭宏伟　皇甫留杰　刘涛生　郑　明

武汉市武昌医院神经内科二病区　武汉　430063



动静脉溶栓桥接治疗基底动脉尖综合征1例体会

谭龙君涂明义(通讯作者)郭宏伟皇甫留杰刘涛生郑明

武汉市武昌医院神经内科二病区武汉430063

【关键词】桥接治疗；基底动脉尖综合征；高血压；糖尿病

1临床资料

患者男，42岁，因“突发双下肢乏力伴视野缺损3 h”于2015-01-02入住我院神经内科二病区，既往有高血压、糖尿病史多年，具体不祥，入院体格检查：血压170/105 mmHg，嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射稍迟钝，双侧视野缺损，右侧为主，伸舌尚居中，双下肢肌力3级，上肢正常，无肌张力亢进，双侧巴宾斯基征可疑阳性。入院时NIHSS评分为10分。入院后立即行磁共振检查，见图1、2、3。

图1双侧大脑后动脉主干纤细

图2双侧枕叶、胼胝压部脑梗死

图3双侧丘脑脑梗死

征求患者及家属的同意并签字、排除禁忌证后立即予以rt-PA按照0.6 mg/kg静脉溶栓治疗，溶栓过程中患者尚无明显不适，症状无明显好转，溶栓后立即急诊下行血管内接触下动脉溶栓治疗，同时予以rt-PA按照0.3 mg/kg动脉溶栓，术后24 h后予以常规抗动脉粥样硬化、改善循环、营养神经等治疗，于翌日患者双下肢肌力恢复至4级，NIHSS评分为4分。于2015-01-18病情基本好转后出院。出院定期回访，未见明显不适，现视野已得到明显改善，生活完全自理。其动脉溶栓后再造影见图4。

图4　基底动脉远端显示较前清晰

2讨论

基底动脉尖综合征(top of the basilar syndrome，TOBS)系基底动脉尖部位因急性或亚急性缺血或闭塞导致后循环局部血液循环障碍[1]。主要危险因素有高血压、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等。基底动脉尖部是指以基底动脉顶端为中心的2 cm直径范围内5条血管交叉的部位(即2条小脑后动脉，2条大脑上动脉和基底动脉顶端)形成一个‘干’字结构。各种原因引起基底动脉顶端血液循环障碍，使幕上和幕下的脑组织同时受累，包括丘脑、丘脑下部和中部、中脑、脑桥上部、小脑、枕叶和颞叶的梗死，即构成TOBS综合征[2]。因脑损伤的病灶范围大小及分布不同可出现不同的症状组合，其临床表现亦复杂多样，早期仅凭临床症状识别有一定困难，即使诊断明确后，传统治疗多采取阿司匹林或氯吡格雷联合他汀类抗血栓治疗，或采取单纯静脉溶栓等治疗，效果慢且疗效欠佳[3]。我们知道，TOBS的主要病因主要是心源性脑栓塞和动脉-动脉栓塞，由于基底动脉近端较远端为粗，心脏或近心端大动脉来源的栓子移行到基底动脉远端分叉处受阻而出现缺血性脑梗死；基底动脉远端血管动脉粥样硬化出现明显血管狭窄，在此基础上原位血栓形成可能是一种次要病因。该栓子一般较大而硬，或已纤维化，单靠传统的药物治疗难以溶通，预后欠佳。本病例主要临床为意识障碍、视野缺损、肢体运动障碍等，以损害脑干、枕叶最为严重，头部磁共振表明为基底动脉尖端5条血管显示不清，其供血区内多发低密度病灶，且患者入院时在4.5 h时间窗内，首先征得患者及家属的同意后立即行静脉溶栓治疗，约1.5 h后在介入下行血管内接触性动脉溶栓治疗，术后第2天复查CT未见出血，且患者病情有所改善，24 h后再行常规抗血小板等治疗，约治疗2周，患者病情明显好转后出院，出院后回访，未见明显不适。

临床上我们要警惕，基底动脉尖综合征，发病数小时内CT检查多为阴性，且患者意识障碍，体格检查无法合作，体征不易全部检出，故易漏诊，也易误诊为梗死引起的脑疝，以致该病意识障碍发生快，加重病情，迅速进展，多由于脑干深穿支动脉血流供应中断，导致中脑、间脑上行网状激活系统受损，侧支循环较难建立，所以病情凶险，致残率高，预后差[4]。故临床中应提高对本病的警惕性，特别是对于有卒中危险因素、后循环缺血症状同时伴意识障碍的中老年患者，应重点考虑本病的可能性大。早期干预脑血管病的高危险因素，延缓脑动脉硬化发生及进程，合理有效地控制高血压，防止脑血流低灌注的发生极为重要。脑疝、中枢性呼吸循环衰竭是本病死亡的原因。早期准确诊断，合理治疗，积极防治并发症，尤其是早期行桥接动静脉溶栓治疗对本病的预后至关重要。

3参考文献

[1]Caplan LR.TOP of the basilar syndrome[J].Neurology，1980，30(1)：72-79.

[2]董志军.基底动脉尖综合征28例临床分析[J].内蒙古医学杂志，2013，45(1)：32-34.

[3]Boy S，Isenhardt K，Gardill K，et al.Interventional endovascular therapy(stenting)for residual stenosis after lysis of the basilar artery[J].Nervenarzt，2005，76(12)：1 488；1 490-1 492；1 494.

[4]鞠奕，王拥军，赵性泉.椎基底动脉系统脑梗塞患者六个月预后研究[J].中华内科杂志，2007，46(2)：123-126.

(收稿2015-05-17)

【中图分类号】R743

【文献标识码】D

【文章编号】1673-5110(2016)13-0142-01