经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症中长期疗效分析*

叶院宁　陆　恒　孙文荣　余　纳　张钰萍　汪芳裕

南方医科大学金陵医院(南京军区南京总医院)消化内科(210002)



经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症中长期疗效分析*

叶院宁#陆恒孙文荣余纳张钰萍汪芳裕&

南方医科大学金陵医院(南京军区南京总医院)消化内科(210002)

背景：经口内镜下肌切开术(POEM)是治疗贲门失弛缓症(EA)新的内镜微创技术，临床研究证实其用于治疗EA安全、有效，短期疗效肯定，但关于POEM治疗EA中长期疗效的报道尚少。目的：探讨POEM治疗EA的中长期疗效。方法：回顾性分析2012年7月—2013年12月于南京军区南京总医院消化内科接受POEM治疗并定期随访的41例EA患者，观察其临床症状Eckardt评分、食管最大直径和下食管括约肌压力(LESP)变化以及术中、术后并发症和复发情况。结果：41例EA患者均成功完成POEM，手术时间35～125 min，平均(69.5±20.6) min，平均住院时间为3.5 d。术后随访19～36个月，平均26.3个月。与术前相比，术后随访期间患者Eckardt评分、食管最大直径、LESP均显著降低(P<0.05)。手术并发症发生率为14.6%(6/41)，手术有效率为95.1%(39/41)，复发率为 2.4%(1/41)。结论：POEM治疗EA具有较好的中长期疗效和安全性，复发率低，有望成为EA的首选治疗方法。其远期疗效和并发症有待进一步随访观察。

关键词食管失弛症；经口内镜下肌切开术；治疗结果；回顾性研究

Analysis of Mid-and-Long Term Efficacy of Peroral Endoscopic Myotomy for Esophageal AchalasiaYEYuanning,LUHeng,SUNWenrong,YUNa,ZHANGYuping,WANGFangyu.DepartmentofGastroenterologyandHepatology,JinlingHospital,SouthernMedicalUniversity;NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion,PLA,Nanjing(210002)

Correspondence to: WANG Fangyu, Email: wangfy65@nju.edu.cn

贲门失弛缓症(esophageal achalasia, EA)又称巨食管，是由食管胃交界部(esophagogastric junction, EGJ)神经肌肉功能障碍所致的一种功能性疾病[1]，临床上主要表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及体质量下降等，严重影响患者生活质量[2]。EA病因和发病机制不明，且迄今尚无根治方法。Heller肌切开术是治疗EA的标准外科术式，但手术创伤和风险较大，术后恢复时间较长，部分患者难以接受。经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)是近年来用于治疗EA的一种新的隧道内镜微创技术[3]，既往临床研究证实其用于治疗EA安全、有效、创伤小，但多数研究随访时间短于24个月，关于POEM治疗EA中长期疗效的报道尚少。本研究通过回顾性分析41例接受POEM治疗的EA病例，探讨POEM治疗EA的中长期疗效。

对象与方法

一、研究对象

回顾性连续纳入2012年7月—2013年12月于南京军区南京总医院消化内科接受POEM治疗的EA患者41例，其中男18例，女23例，年龄18～70岁，平均(42.9±13.3)岁，病程2个月～18年，平均35.6个月。入组患者出院后均接受定期随访，随访期至少为18个月。EA临床症状按Eckardt评分分级[4]：Ⅰ级2例，Ⅱ级11例，Ⅲ级28例。食管扩张程度按Henderson标准分级[4]：Ⅰ级(轻度)4例，Ⅱ级(中度)30例，Ⅲ级(重度)7例，其中S形食管(乙状结肠型)3 例。术前行高分辨率食管测压，按Chicago标准分型[5]：Ⅰ型10例，Ⅱ型22例，Ⅲ型9例。既往接受硝苯地平/硝酸酯类等药物治疗24例，支架治疗3例，气囊扩张治疗8例，外科Heller肌切开术治疗2例，另有4例患者未接受过任何治疗。患者术前均被告知POEM治疗的风险、意外和并发症，并签署知情同意书。

二、POEM手术过程

1. 主要器械和药物：Olympus GIF-Q260J电子胃镜，D-20111802透明帽，NM-4L-1注射针，FD-410LR热活检钳，HX-510-90、HX-600-135止血夹；ERBE VIO 200D电外科工作站(APC2，EIP2)，海博刀；CO2气泵，注射用亚甲蓝、肾上腺素、甲硝唑。

2. 操作方法：①术前准备：术前1 d行胃镜检查，吸净食管内潴留物，保持食管腔清洁。术前2 h预防性静脉使用第2代头孢菌素。②麻醉：于手术室行气管插管全身麻醉，患者取左侧卧位。③食管黏膜层切开：胃镜前端附加透明帽，确定EGJ距门齿距离，使用海博刀于距EGJ上方8～10 cm处食管后壁黏膜下注射亚甲蓝+肾上腺素+0.9% NaCl混合液，纵行切开黏膜层约2～3 cm，显露黏膜下层。④分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”：使用海博刀沿食管黏膜下层自上而下分离，边分离边行黏膜下注射，建立黏膜下“隧道”直至EGJ下方约2～3 cm。⑤环肌切开：使用海博刀于胃镜直视下从隧道入口下方2 cm处开始自上而下纵行切开环肌束至EGJ下方2 cm以上。切开过程中由浅至深切断所有环肌束，尽可能保留纵肌束，避免透明帽顶裂纵肌。对创面出血点随时电凝止血。⑥金属夹关闭黏膜层切口：完整切开环肌后，对隧道内出血点和小血管电凝止血，甲硝唑冲洗隧道，吸尽隧道内和食管腔内液体，退镜至黏膜层切口，以多枚金属夹夹闭切口。具体POEM操作过程见图1。

3. 术后处理：术后患者入监护病房，密切观察有无颈胸部皮下气肿、纵隔气肿、气胸、气腹、出血、感染等并发症发生。常规予禁食、抑酸、止血、补液等治疗，预防性使用第2代头孢菌素1 d。术后第2 d 进流质饮食，第3 d进半流质饮食，2周后恢复普食。术后口服质子泵抑制剂(PPI)2～4周。

4. 随访：术后1、3、6个月行高分辨率食管测压、上消化道钡餐造影；术后1、3、6、12个月行胃镜检查；术后1、3、6、12、18、24、30、36个月行Eckardt评分；随访1年后，每半年电话随访一次，如出现吞咽困难等不适，及时入院完善相关检查。

5. 疗效判定：有效：术后Eckardt评分≤3；失败：术后6个月内Eckardt评分≥4；术后复发：术后6个月以上Eckardt评分≥4，同时食管测压、上消化道钡餐造影、胃镜检查等提示复发。

三、统计学分析

结果

一、手术一般情况

41例EA患者均成功完成POEM，无手术相关死亡病例，手术成功率为100%。手术时间35～125 min，平均(69.5±20.6) min；黏膜下隧道长度为10～19 cm，平均(12.76±1.87) cm；肌切开长度为 8～15 cm，平均(10.66±1.85) cm。术后患者平均住院时间为3.5 d。

二、手术前后Eckardt评分变化

A：术前钡餐检查见典型“鸟嘴样”改变；B：治疗前贲门口紧闭；C：黏膜隧道口；D：建立黏膜下隧道；E：倒镜观察见隧道建立至贲门下3 cm；F：环肌切开；G：多枚金属夹关闭隧道口；H：治疗后贲门口明显松弛

图1POEM操作过程

POEM术后随访19～36个月，平均26.3个月。术后患者临床症状明显改善，术后1个月(41/41)、3个月(41/41)、6个月(41/41)、12个月(41/41)、18个月(41/41)、24个月(28/41)、30个月(15/41)、36个月(2/41)Eckardt评分分别为0.63±0.66、0.54±0.55、0.49±0.51、0.47±0.30、0.54±0.69、0.37±0.48、0.35±0.47、0.00±0.00，与术前的8.05±2.47相比差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6个月内Eckardt评分≤3者39例，手术有效率为95.1%。2例治疗失败者中，1例术后5个月Eckardt评分为4分(术前12分，食管测压分型为Ⅲ型，病史10年余，曾行气囊扩张3次)，另1例术后6个月Eckardt评分为5分[术前10分，食管测压分型为Ⅲ型，病史8年余，曾行腹腔镜下Heller肌切开术(laparoscopic Heller myotomy, LHM)]，2例均通过气囊扩张+药物治疗得以缓解。1例患者术后第18个月复发，Eckardt评分为5分(术前12分，食管测压分型为Ⅱ型，病史5年余，曾行支架治疗)，通过多次气囊扩张治疗得以缓解，随访至今未再复发，手术复发率为2.4%。

三、手术前后食管直径变化

POEM术后患者食管扩张程度明显下降，术后1、3、6个月食管最大直径分别为(2.97±0.65) cm、(2.85±0.41) cm、(2.78±0.41) cm，均显著小于POEM术前的(5.20±1.08) cm(P<0.001)。

四、手术前后下食管括约肌(LES)压力(LESP)变化

POEM术后患者LESP明显下降，术后1、3、6个月LESP分别为(8.92±5.14) mm Hg、(8.63±4.79) mm Hg、(8.59±5.06) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，均显著低于POEM术前的(24.57±8.96) mm Hg(P<0.05)。

五、手术并发症

6例患者出现手术并发症，发生率为14.6%。术中并发症4例，其中2例为颈胸部皮下气肿，术后均自行吸收；1例术中出现贲门下黏膜破损，予金属夹夹闭；1例术中出现气腹，予空针腹腔穿刺抽气，术后气腹自行消失。2例患者术后出现胃食管反流症状，予口服PPI和胃黏膜保护剂，症状得以缓解。无患者出现出血、感染、纵隔气肿等严重并发症。

讨论

EA是一种少见的原发性食管动力障碍性疾病，其主要特征为食管蠕动缺乏、LES高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。EA的治疗主要是解除由LES功能异常引起的食管下段食物流出障碍，从而改善相关症状，治疗方法包括药物治疗、肉毒杆菌毒素注射、气囊扩张、Heller肌切开术、POEM等[1]。药物治疗对EA的吞咽困难症状有一定疗效，但并不能阻断疾病进程且存在不良反应，停药后即会复发，不能作为EA的长期治疗手段[6]。LES肉毒杆菌毒素注射可通过阻断神经末梢的乙酰胆碱释放而缓解食管下段痉挛，但研究发现多数患者会在12个月内复发或需再次治疗，而再次治疗会使Heller肌切开术和POEM的实施变得非常困难，因此不宜作为EA的一线治疗方式[7]。气囊扩张治疗EA的有效率约为62%～90%，约1/3的患者在4～6年内复发，且扩张治疗有食管穿孔风险，研究显示气囊扩张治疗后效果不佳或复发时，再次扩张一般不会有效，但并不影响后续肌切开术的疗效[1]。Heller肌切开术是治疗EA的标准外科术式，研究[8]发现LHM的术后1年和2年有效率分别为93%和90%，略优于气囊扩张治疗，但手术创伤和风险相对较大。

POEM是近年开始用于治疗EA的一种新的内镜微创技术，日本Inoue等[3]于2010年首次报道以POEM治疗EA患者，国内首次报道则是在2011年[9]。新近Kumbhari等[10]进行的回顾性对照研究显示，对于Chicago Ⅲ型EA患者，POEM与LHM相比具有肌切开长度长、操作时间短、有效率高、并发症少等优点，可成为替代LHM治疗Chicago Ⅲ型EA安全、有效的方法。尽管近年国内外研究表明POEM治疗EA短期疗效肯定、安全性好、无严重并发症发生[11-14]，但平均随访时间超过24个月的研究[15]目前仍不多。本组EA患者POEM术后随访19～36个月，平均26.3个月，所有患者术后临床症状和食管扩张均明显缓解，LESP明显降低，手术有效率为95.1%，随访期内仅1例患者复发，提示POEM治疗EA的中长期疗效肯定。本组患者手术并发症发生率为14.6%，未见操作相关严重并发症，提示POEM安全性好。

综上所述，POEM治疗EA具有较好的中长期疗效和安全性，复发率低，有望成为EA的首选治疗方法。本研究的不足之处在于病例数较少，随访满3年者仅有2例，且食管测压仅随访至术后6个月，无法深入了解POEM术后食管动力学改变。后续拟在病例累积的基础上弥补上述不足，并进一步随访观察POEM治疗EA的远期疗效和并发症情况。

参考文献

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(2015-09-07收稿；2015-10-15修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.06.004

*基金项目：国家自然科学基金(81270453)

Background: Peroral endoscopic myotomy (POEM) is a novel minimally invasive endoscopic technique for treatment of esophageal achalasia (EA). It has been demonstrated to be safe and effective in several short-term clinical studies, however, studies focusing on its mid- and long-term outcome are rare. Aims: To investigate the mid-and-long term efficacy of POEM in EA patients. Methods: A retrospective analysis was performed in 41 EA patients who underwent POEM in the Department of Gastroenterology and Hepatology of Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region from Jul. 2012 to Dec. 2013. All these patients were followed up periodically for clinical symptoms (Eckardt score), maximum esophageal diameter and lower esophageal sphincter pressure (LESP), and the intra- and post-operative complications and recurrence were recorded. Results: POEM was successfully completed in all 41 EA patients, the mean operative time was (69.5±20.6) min (range 35-125 min), and the mean length of hospital stay was 3.5 days. Compared with the pre-operative data, the post-operative Eckardt score, maximum esophageal diameter and LESP during follow-up (mean 26.3 months, range 19-36 months) were significantly decreased (Pall <0.05). Procedure-related complications were seen in 6 patients (14.6%); the clinical success rate was 95.1% (39/41) and the recurrence rate was 2.4% (1/41). Conclusions: POEM is safe and effective in mid-and-long term follow-up with low recurrence rate. It might become the first-line therapy for EA, and the long-term efficacy and complications need further follow-up study.

Key wordsEsophageal Achalasia;Peroral Endoscopic Myotomy;Treatment Outcome;Retrospective Studies

#Email: yyn0915@163.com

&本文通信作者，Email: wangfy65@nju.edu.cn