2009年—2013年浙江嘉兴地区幽门螺杆菌对常用抗菌药物的耐药研究*

韩　丰　冀子中　金　夏　万　里　蔡陈效　陈一鹏　陈红亚　陈敏芳

浙江省嘉兴市第一医院消化科(314000)



2009年
—2013年浙江嘉兴地区幽门螺杆菌对常用抗菌药物的耐药研究*

韩丰#冀子中&金夏万里蔡陈效陈一鹏陈红亚陈敏芳

浙江省嘉兴市第一医院消化科(314000)

背景：幽门螺杆菌(Hp)对抗菌药物耐药是导致根除治疗失败最主要的原因。Hp对常用抗菌药物的耐药性存在较大地区差异，了解某一地区的Hp耐药情况，对于提高该地区Hp根除率具有重要指导作用。目的：了解浙江嘉兴地区临床分离Hp菌株对常用抗菌药物的耐药情况。方法：纳入2009年1月—2013年12月在嘉兴市第一医院行胃镜检查的患者17 402例，取胃窦黏膜标本行Hp培养，对分离培养得到的菌株进行甲硝唑、阿莫西林、庆大霉素、呋喃唑酮、克拉霉素和左氧氟沙星药敏试验。结果：17 402例胃黏膜标本中5 898例(33.9%)Hp培养阳性。药敏试验显示各年度、各年龄段甲硝唑单药耐药率均极高，克拉霉素、左氧氟沙星耐药率呈逐年上升趋势，呋喃唑酮、阿莫西林、庆大霉素耐药率均较低。抗菌药物组合中阿莫西林+庆大霉素组合耐药率最低，其次为阿莫西林+呋喃唑酮和庆大霉素+呋喃唑酮组合。结论：浙江嘉兴地区各年龄段临床分离Hp菌株对甲硝唑均有极高的耐药率，不宜作为一线治疗选择。阿莫西林+庆大霉素/呋喃唑酮对不同年龄段患者均是理想的抗菌药物组合，对青霉素过敏者则推荐使用庆大霉素+呋喃唑酮组合。

关键词幽门螺杆菌；抗菌药；抗药性，细菌；微生物敏感性试验

Resistance ofHelicobacterpylorito Commonly Used Antibiotics in Jiaxing Area, Zhejiang Province from 2009 to 2013HANFeng,JIZizhong,JINXia,WANLi,CAIChenxiao,CHENYipeng,CHENHongya,CHENMinfang.DepartmentofGastroenterology,JiaxingFirstHospital,Jiaxing,ZhejiangProvince(314000)

Correspondence to: JI Zizhong, Email: 13505733400@163.com

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori, Hp)感染的根除治疗一直是消化系疾病研究者最为关注的问题之一。根除Hp是慢性胃炎、消化性溃疡、Hp阳性低级别胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤的有效治疗方法，同时也是降低胃癌发病率的有效手段[1-3]，世界卫生组织(WHO)早已将Hp列为Ⅰ类致癌原。目前我国临床根除Hp感染的主流治疗方案为铋剂+质子泵抑制剂+2种抗菌药物，可选用的抗菌药物包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素等[4]。然而，随着抗菌药物的广泛使用，各类耐药菌株不断产生，耐药率呈逐年上升趋势，导致Hp根除率下降[5]。本研究通过分析浙江嘉兴地区临床分离Hp菌株对6种常用抗菌药物的耐药情况，为该地区Hp根除治疗方案抗菌药物的合理选择提供依据，以期提高该地区Hp根除率。

对象与方法

一、研究对象

采用连续抽样法纳入2009年1月—2013年12月因上消化道症状在嘉兴市第一医院就诊并行胃镜检查的初诊患者，取得患者知情同意后送检Hp培养和药敏试验。共17 402例患者入选，其中男性8 452例，女性 8 950 例，年龄6～90岁，平均47.84岁；<20岁240例，20～40岁4 523例，40～60岁9 291 例，>60岁3 348例。

二、方法

1. 胃黏膜标本采集：胃镜检查时于胃窦小弯侧距幽门5 cm处0.5 cm区域内取胃黏膜标本1块，置于Hp增菌液试管中，旋紧盖口，于24 h内送杭州致远检验医学研究所实验室行Hp培养、鉴定和药敏试验。

2. Hp培养和鉴定：Hp培养使用Eppendorf New BrunswickTMGalaxy®170 R-230-0200 CO2培养箱。采用匀浆接种法，将胃黏膜研磨液接种于选择性培养基[含7%新鲜绵羊血的哥伦比亚琼脂培养基(OXOID公司)]，微需氧环境(5% O2，10% CO2，85% N2)37 ℃恒温培养3 d，菌落经鉴定确认为Hp菌株后，-70 ℃保存备用。鉴定标准：光学显微镜下发现细小、针尖状、半透明菌落；革兰染色阴性；菌体细长弯曲呈螺旋形、S形或海鸥状；尿素酶、过氧化氢酶、过氧化物酶试验阳性；TTC试验斜面培养基上菌落呈现金属光泽。

3. 药敏试验：采用美国临床和实验室标准化研究所(CLSI)推荐的临界点药敏试验法，抗菌药物甲硝唑(M)、阿莫西林(A)、庆大霉素(G)、呋喃唑酮(F)、克拉霉素(C)、左氧氟沙星(L)均为中国药品生物制品检定所标准品。将抗菌药物溶液加入含7%新鲜绵羊血的哥伦比亚琼脂中稀释至相应临界点耐药浓度(M 8 μg/mL，A 0.5 μg/mL，G 16 μg/mL，F 2 μg/mL，C 1 μg/mL，L 2 μg/mL)，倾注平板，点种0.5 MCF细菌悬液10 μL，微需氧环境37 ℃恒温培养3 d，如接种点>1个菌落，则判定该菌株耐药。以NCTC11637菌株为质控菌株。

三、统计学分析

结果

一、Hp培养结果

17 402例胃黏膜标本中，5 898例Hp培养阳性，阳性率为33.9%。按年度分组分析，Hp培养阳性率分别为2009年28.9%(384/1 327)，2010年28.1%(365/1 297)，2011年30.2%(610/2 018)，2012年33.6%(1 126/3 347)，2013年36.3%(3 413/9 413)。

二、抗菌药物单药耐药情况

各年度临床分离Hp菌株单药耐药率见表1。分析显示甲硝唑耐药率2009年为18.5%，2010年—2013年均为100%；克拉霉素、左氧氟沙星耐药率呈逐年上升趋势，2009年分别为8.1%和3.4%，2013年达到30.9%和32.1%；呋喃唑酮耐药率各年度均较低，最高仅为2011年的2.1%；阿莫西林、庆大霉素耐药菌株各年度均≤5株。各年度间甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星耐药率差异有统计学意义(P<0.05)。

各年龄段临床分离Hp菌株单药耐药率见表2。分析显示甲硝唑耐药率除<20岁组为 48.6%外，其余年龄段均在90%以上，>60岁组达到100%；克拉霉素、左氧氟沙星耐药率在60岁之前处于较低水平，>60岁组达到100%；呋喃唑酮耐药率随年龄增长而上升，但各年龄段均较低，最高仅为>60岁组的3.7%；阿莫西林、庆大霉素耐药菌株各年龄段均≤5株。除庆大霉素外，不同年龄段间各抗菌药物耐药率差异均有统计学意义(P<0.05)。

三、抗菌药物组合耐药情况

各年度临床分离Hp菌株抗菌药物组合耐药率见表3。由于甲硝唑耐药率在2010年—2013年均为100%，其参与的抗菌药物组合整体耐药率与单药耐药率无差别，故未纳入统计分析。分析显示，在阿莫西林参与的组合中，阿莫西林+庆大霉素组合耐药率最低，其次为阿莫西林+呋喃唑酮组合；而克拉霉素和左氧氟沙星逐年上升的耐药率明显影响了这两种药物所参与组合的整体耐药率，使之呈逐年递增趋势(P<0.05)；在非阿莫西林组合中，庆大霉素+呋喃唑酮组合耐药率最低，整体耐药率仅高于阿莫西林+庆大霉素和阿莫西林+呋喃唑酮组合。

各年龄段临床分离Hp菌株抗菌药物组合耐药率见表4。分析显示阿莫西林+庆大霉素组合耐药率最低，其次为阿莫西林+呋喃唑酮和庆大霉素+呋喃唑酮组合；有甲硝唑参与的组合整体耐药率均偏高；>60岁组中大部分抗菌药物组合出现耐药率为100%的结果。

表1　各年度临床分离Hp菌株单药耐药率 n(%)

表2　各年龄段临床分离Hp菌株单药耐药率 n(%)

表3　各年度临床分离Hp菌株抗菌药物组合耐药率 n(%)

表4　各年龄段临床分离Hp菌株抗菌药物组合耐药率 n(%)

讨论

Hp对抗菌药物耐药是导致根除治疗失败最主要的原因，因此根除治疗方案中抗菌药物的合理选择应受到足够重视。Hp本身具有高度遗传多态性，加之各地区之间种族、地域、经济水平、环境因素以及抗菌药物使用习惯的差异[6]，使Hp对常用抗菌药物的耐药性存在较大地区差异，造成根除治疗方案在全国范围内难以统一。Hp培养是在适宜Hp生长的条件下培养从胃黏膜活检标本中分离得到的纯Hp活菌，因此不可能产生假阳性结果。对临床分离培养的Hp菌株进行药敏试验，根据其结果指导根除治疗方案的制定，可避免使用已产生耐药的抗菌药物，降低治疗失败率，提高治疗成功率。然而，药敏试验的标本运送、培养都需要一定的实验室条件，且检测过程耗时长、检测费用高，故无法在临床上大范围开展。因此，区域性的Hp耐药率监测受到研究者的普遍关注，了解某一地区的Hp感染情况和菌株对抗菌药物的耐药情况，制定一个符合本地区层面的“个体化”Hp根除治疗方案，对于提高该地区Hp根除率具有重要指导作用。

本研究对浙江嘉兴地区17 402例胃镜检查者取胃黏膜标本进行Hp培养和药敏试验，结果显示该地区临床分离Hp菌株对甲硝唑的耐药率在各年度、各年龄段中均极高，故不宜选用。克拉霉素耐药率在年度分组中呈逐年上升趋势，至2013年已达到30.9%，且>60岁组耐药率达100%。2012年欧洲Maastricht Ⅳ共识指出，克拉霉素高耐药率(>15%～20%)地区不宜选用含克拉霉素的Hp根除治疗方案[7]，我国Hp感染处理共识亦认同此观点[4]，因此建议嘉兴地区60岁以上的老年人行Hp根除治疗时不选用克拉霉素，而其他年龄段可考虑选用。左氧氟沙星是Maastricht Ⅳ共识中推荐的根除Hp的主要二线治疗药物，在选用时应考虑其在本地区的耐药水平。嘉兴地区各年度、各年龄段左氧氟沙星耐药情况与克拉霉素相似，提示其不宜作为Hp根除治疗药物的一线选择或应先进行药敏试验。该地区阿莫西林、庆大霉素、呋喃唑酮耐药率在各年度、各年龄段中均较低，尤其是阿莫西林和庆大霉素，推荐作为Hp根除治疗方案中抗菌药物的优选用药。本研究对不同抗菌药物组合耐药情况的研究显示，各年度、各年龄段均以阿莫西林+庆大霉素组合耐药率最低，其次为阿莫西林+呋喃唑酮组合和庆大霉素+呋喃唑酮组合。

Hp菌株对抗菌药物耐药原因众多，机制复杂。甲硝唑耐药主要是由Hp编码NADPH硝基还原酶的rdxA基因和编码NADPH黄素氧化还原酶的frxA基因突变所致，以rdxA基因突变为主[8]。此外，甲硝唑价格低廉，在胃内具有高稳定性和高活性，多年来一直是Hp根除治疗方案中的主要抗菌药物，并被广泛应用于妇科疾病和口腔疾病的治疗，这可能是Hp对甲硝唑耐药率逐年增高的原因之一。克拉霉素耐药主要与23S rRNA V区突变有关[8]。随着我国经济的发展和人民生活水平的提高，克拉霉素在临床上的应用越来越广泛，除Hp根除治疗外，在其他感染性疾病中也被广泛应用，导致Hp对克拉霉素的耐药率增高。此外，其他大环内酯类药物如红霉素、阿奇霉素等与克拉霉素存在交叉耐药，前者的广泛应用也是导致Hp对克拉霉素耐药的原因之一。本研究还发现Hp可对两种及以上的抗菌药物同时产生耐药，即多重耐药。多重耐药的产生可能与Hp外排泵相关蛋白过表达有关，目前研究证实外排泵RND家族hefABC基因、ABC转运蛋白msbA、spab基因在Hp多重耐药机制中起重要作用[9-10]。多重耐药的产生将使根除Hp变得更加困难，并提示在根除Hp时应选择正规治疗方案，合理、规范地使用抗菌药物，避免单用、乱用、滥用，有条件的地区最好能在治疗前先进行药敏试验，尽可能选用低耐药率的抗菌药物组合，以防多重耐药产生，影响根除治疗效果。

综上所述，浙江嘉兴地区各年龄段临床分离Hp菌株对甲硝唑均有极高的耐药率，不宜作为一线治疗选择；60岁以上的老年人不宜选用克拉霉素；左氧氟沙星耐药率呈逐年上升趋势，作为一线或二线治疗药物亦需慎重考虑；阿莫西林、呋喃唑酮和庆大霉素耐药率低，阿莫西林+庆大霉素/呋喃唑酮对不同年龄段患者均是理想的抗菌药物组合，对青霉素过敏的患者则推荐使用庆大霉素+呋喃唑酮组合。在庆大霉素的使用过程中，应注意对儿童、老年患者进行相关不良反应监测。

参考文献

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10米阳，郑鹏远，张炳勇，等. 外排泵ABC转运蛋白基因msbA和spab在幽门螺杆菌多重耐药中的重要作用[J]. 世界华人消化杂志, 2011, 19 (14): 1500-1505.

(2016-01-03收稿；2016-02-25修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.06.008

*基金项目：浙江省省市共建医学扶植重点学科计划(GJJX010-002)；嘉兴市科技计划项目(2013AY21055)

Background: Resistance ofHelicobacterpylori(Hp) to antibiotics is the primary reason for failure of Hp eradication therapies. It has been reported that there are regional differences in the resistance rate of Hp to commonly used antibiotics. Monitoring the regional Hp resistance status is helpful for improving the eradication rate in local area. Aims: To investigate the resistant spectrum of clinical Hp strains to commonly used antibiotics in Jiaxing Area, Zhejiang Province. Methods: A total of 17 402 patients who underwent gastroscopy from Jan. 2009 to Dec. 2013 at Jiaxing First Hospital were recruited for Hp culturing by using gastric antral biopsies. Then a drug sensitive test was performed for the Hp strains obtained from the culturing. Sensitivity of these Hp strains to metronidazole, amoxicillin, gentamicin, furazolidone, clarithromycin and levofloxacin was determined. Results: Among the 17 402 cases of gastric antral biopsies, 5 898 (33.9%) were positive for Hp culturing. Drug sensitive test revealed that the resistance rate of metronidazole was extremely high in all year and age groups; the resistance rates of clarithromycin and levofloxacin were increasing by years; and the resistance rates of furazolidone, amoxicillin and gentamicin were considerably low in all year and age groups. When two antibiotics were combined, amoxicillin and gentamicin accounted for the lowest resistance rate, and the next were amoxicillin and furazolidone, and gentamicin and furazolidone, respectively. Conclusions: The clinical Hp strains isolated from all age groups in Jiaxing Area, Zhejiang Province are highly resistant to metronidazole, therefore it is not recommended to be used in first line eradication regimen. Amoxicillin combined with gentamicin/furazolidone is an ideal antibiotic combination for patients with Hp infection in all age groups; and combination of gentamicin and furazolidone is recommended to patients who are allergic to penicillin.

Key wordsHelicobacter pylori;Anti-Bacterial Agents;Drug Resistance, Bacterial;Microbial Sensitivity Tests

#Email: atrophygg@hotmail.com

&本文通信作者，Email: 13505733400@163.com