钡条标记检测结肠传输类型并个体化治疗慢性便秘

党小红　马彦云　黄会芳　赵和平　李　悦　张　婕　刘近春　霍丽娟

山西医科大学第一医院消化科(030001)



钡条标记检测结肠传输类型并个体化治疗慢性便秘

党小红*马彦云黄会芳赵和平李悦张婕刘近春霍丽娟

山西医科大学第一医院消化科(030001)

背景：便秘是影响现代人生活质量的重要问题，遵循循证医学原则和现代便秘的观念给予慢性便秘患者合理有效的诊断和治疗是消化科医师面临的挑战之一。目的：评价钡条标记检测结肠传输类型在慢性便秘诊断和治疗中的作用。方法：纳入2013年4月—2014年10月在山西医科大学第一医院就诊的慢性便秘患者50例，随机分成两组。个体化治疗组患者口服20枚钡条后分别于48 h和72 h摄腹部平片1张，计算结肠各部位传输指数，结合临床表现等推断结肠传输类型和动力学特征，据此制定个体化治疗方案并进行疗效评价。对照组患者根据临床表现给予经验性治疗。结果：对照组口服莫沙必利+乳果糖或聚乙二醇，有腹痛、腹胀者经验性使用匹维溴铵或曲美布汀替换莫沙必利。根据钡条标记检测结果，个体化治疗组慢传输型便秘9例，出口梗阻型6例，混合型8例。对照组和个体化治疗组治疗2周后24 h内排便率分别为24.0%(6/25)和52.2%(12/23)，48 h内排便率分别为 64.0%(16/25)和87.0%(20/23)，两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：钡条标记检测结肠传输类型简便、经济、实用，对于慢性便秘患者的个体化治疗具有重要意义。

关键词钡；便秘；结肠传输；结肠动力；个体化医学

Barium-based Colonic Transit Detection and Individualized Treatment for Chronic ConstipationDANGXiaohong,MAYanyun,HUANGHuifang,ZHAOHeping,LIYue,ZHANGJie,LIUJinchun,HUOLijuan.DepartmentofGastroenterology,theFirstHospitalofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan(030001)

随着饮食结构的改变以及精神心理、社会等多方面因素的影响，便秘已成为影响现代人生活质量的重要问题之一。美国一项以人群为基础的调查显示，20%的被调查者受到慢性便秘的困扰[1]；而我国北京地区成人流行病学调查的慢性便秘检出率为6.07%[2]。除影响患者生活质量外，便秘还与结直肠癌、心脑血管疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生有关[1]。引起慢性便秘的原因既有胃肠功能异常，也有胃肠动力障碍，并涉及饮食习惯、生活方式、社会精神心理等多个因素，因此其治疗需因人而异。正确诊断并了解患者的结肠动力状态及其产生原因，从而采取个体化治疗是慢性便秘治疗获得满意疗效的前提。尽管有罗马Ⅲ和我国慢性便秘诊治指南的指导[3]，不少临床医师对便秘的认识和诊治流程仍较模糊，遵循循证医学原则和现代便秘的观念给予慢性便秘患者合理有效的诊断和治疗是消化科医师面临的挑战之一。本研究利用钡条作为标记物，通过腹部平片观察其在结直肠内的分布情况，据此判断慢性便秘患者的结肠传输特点及其产生原因，制定针对性的个体化治疗方案并进行疗效观察，评价钡条标记检测结肠传输类型在慢性便秘诊断和治疗中的作用。

对象与方法

一、研究对象

连续纳入2013年4月—2014年10月在山西医科大学第一医院消化科门诊就诊的慢性便秘患者，入选患者年龄18～65岁，每周排便<3次，并排除与慢性便秘有关的疾病，如糖尿病、甲状腺功能异常、结缔组织病、帕金森病、心肺功能不全、严重心律失常、肾功能不全、肠梗阻性疾病等，同时注意患者有无消化道报警症状，通过相关检查排除消化道肿瘤以及肠道器质性疾病。入选患者诊断均符合罗马Ⅲ功能性便秘或便秘型肠易激综合征(IBS-C)的诊断标准。患者随机分为两组，对照组25例，男性10例，女性15例，年龄(47±16)岁，平均(7.1±3.6) d排便一次；个体化治疗组25例，男性9例，女性16例，年龄(43±18)岁，平均(7.6±3.4) d排便一次。询问患者的饮食、作息、睡眠情况以及既往病史，并作简单精神心理评估。

二、钡条标记检测结肠传输类型

钡条为北京航天医学工程研究所产品。个体化治疗组患者检查前3 d和检查期间保持日常生活作息习惯。检查当日随早餐口服0.15 cm×1.0 cm的钡条20枚，分别于48 h和72 h摄腹部平片1张。根据肠腔内是否含气以及结肠分布按区读片(72 h)，计算结肠传输指数(transit index, TI)。TI=NSR/(NRC+NLC)，TIRC=NRC/(NLC+NSR)，TILC=NLC/(NRC+NSR)，RC：右半结肠，LC：左半结肠，SR：乙状结肠直肠，N：钡条数。对照组不行结肠传输检测。

三、治疗方案和疗效评估

对照组患者根据临床表现给予经验性治疗。个体化治疗组患者根据钡条标记结肠传输类型结合可能的动力学特征(根据患者临床表现、饮食结构和特点、作息和睡眠情况、个人史以及精神心理状态综合确定)制定个体化治疗方案。治疗2周后根据排便频率评价疗效。

四、统计学分析

结果

一、一般情况

对照组25例患者均完成治疗和疗效评估，个体化治疗组2例患者失访，23例患者完成研究。两组间性别、年龄、治疗前排便频率差异无统计学意义。个体化治疗组72 h结直肠钡条分布见表1。

二、结肠传输类型判断

根据钡条分布和结肠各部位TI综合考虑判断结肠传输类型。个体化治疗组6例患者钡条在右半结肠、左半结肠和乙状结肠直肠分布较均匀，判定为慢传输型，其中2例为IBS-C；3例钡条在左半结肠分布较多，结合48 h腹部平片判定为慢传输型；8例钡条在左半结肠和乙状结肠直肠分布较多且数量均衡，结合48 h腹部平片和排便情况判定为混合型， 其中1例为IBS-C； 6例钡条在乙状结肠直肠分布较多且有排便困难，结合48 h腹部平片判定为出口梗阻型，其中1例为IBS-C。

表1　个体化治疗组72 h结直肠钡条分布(n)

三、治疗方案和疗效

对两组患者均建议足够热量、富含纤维素的饮食，适当运动，规律作息，放松。对照组予口服莫沙必利+乳果糖或聚乙二醇，有腹痛、腹胀者经验性使用匹维溴铵或曲美布汀替换莫沙必利。个体化治疗组根据钡条标记结肠传输类型、结肠动力学特征等采取个体化治疗方案(表2)。治疗2周后，对照组6例患者排便频率为24 h排便，10例48 h排便，9例48 h以上排便；个体化治疗组12例排便频率为24 h排便，8例48 h排便，3例48 h以上排便。对照组和个体化治疗组治疗2周后24 h内排便率分别为24.0%(6/25)和52.2%(12/23)，48 h内排便率分别为64.0%(16/25)和87.0%(20/23)，两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

讨论

相对于消化道其他部位而言，结肠是一个比较安静的器官，其结构的特殊性决定了结肠运动的复杂性。慢性便秘按结肠传输类型可分为慢传输型、出口梗阻型和混合型[4]。根据解剖生理以及结肠动力、传输类型，结肠运动形式可分为5种[5-9]：①袋状往返运动：可使肠内容物向两个方向缓慢往返运动，并向前推进。如乙状结肠发生过多此类运动，易形成干结或球状便。②袋推进运动或分节运动：数个结肠袋同时收缩，将肠内容物向前推进。此类运动的发生可能与肠腔内压力、肠内容物刺激、肠壁感受器以及神经肌肉、激素分泌有关，其减弱可导致结肠传输减慢。③结肠蠕动：可缓慢推动粪便。④集团运动：从横结肠开始，可将肠内容物大幅向前推动，常发生于餐后和睡醒时。此种运动有利于细菌繁殖以及短链脂肪酸、水电解质的吸收。⑤直肠复合运动：为直肠周期性运动，夜间较白天更频繁。结肠不同节段的动力形式有所不同，以脾区为分界线，结肠动力对进餐的反应存在区域性差异，远端结肠的动力反应较近端结肠更持久，收缩幅度更大。餐后结肠运动与食物热量及其内容有关，脂肪可刺激结肠运动，蛋白质则抑制结肠运动。此外，运动对结肠运动亦有一定影响，可引发结肠推进性运动，因此适当锻炼有利于结肠运动，促进排便。

本研究利用钡条标记大致了解慢性便秘患者的结肠传输类型，再根据其临床表现、饮食结构和特点、作息和睡眠情况以及精神心理状态等分析其结肠动力学特征，进而制定针对性的个体化治疗方案。对于慢传输型便秘可选用对全结肠有促动力作用的5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂西沙必利、莫沙必利等，但该类药物在腹痛明显的IBS-C患者中可能加重腹痛。匹维溴铵、曲美布汀均可作用于全胃肠道，具有双向调节作用，匹维溴铵还兼有改善内脏敏感性的作用，是伴有腹痛的便秘患者的治疗选择，而曲美布汀对伴有腹胀的患者可能更好地缓解症状。对于结肠运动减弱的患者，也可选用非蒽醌类刺激性中药，如芦荟珍珠。伴有排便不尽感的出口梗阻型患者可选用复方阿尔维林，该药对直肠除动力作用外，还可减轻不适感。胃结肠反射减弱的患者可使用甲氧氯普胺、莫沙必利并增加食物中的热量和脂肪比率。伴有精神心理异常的患者可加用抗焦虑抑郁药如氟哌噻吨美利曲辛，在部分患者中有效。对于泻剂的使用，宜选用容积性泻剂，避免长期使用刺激性泻剂，常用的有小麦纤维素、聚乙二醇、乳果糖、欧车前等，可与促动力药或调节动力药联合治疗各型便秘[7]。益生菌制剂对肠道功能、肠道免疫和正常肠屏障功能均有影响，临床实践显示凝结芽孢杆菌活菌对便秘具有辅助治疗作用。对于一些存在排便活动不协调的出口梗阻型便秘患者，药物治疗常难以起效，需进行排便训练，开展生物反馈治疗[10]。

表2　个体化治疗组治疗方案

结肠运动与饮食结构、饮食习惯、生活方式、作息和睡眠情况均有密切联系，定时排便尤其是晨起排便更为合理。多饮水、增加膳食纤维摄入、适当运动、规律作息、充足睡眠等均有益于改善便秘症状。对于伴有失眠的患者，解决睡眠问题将有助于便秘的治疗。

本研究结果显示，与接受常规经验性治疗的对照组患者相比，经钡条标记推断结肠传输类型并接受相应个体化治疗的慢性便秘患者治疗2周后排便频率明显改善，24 h内和48 h内排便率分别达到52.2%和87.0%，显著高于对照组的24.0%和64.0%。上述结果表明以钡条标记检测结肠传输类型并结合临床判断结肠动力学特征以制定针对性的个体化治疗方案能有效提高慢性便秘的疗效。

由于本研究是慢性便秘的经验性治疗与以钡条标记结肠传输类型为基础的个体化治疗之间的比较，强调的是慢性便秘分型对个体化治疗的意义，因此未对对照组患者行钡条标记结肠传输检测。此外，由于个体化治疗组23例患者区分结肠传输类型后每一亚型仅有数例患者，因此未能按亚型分组作进一步统计分析。而且本研究设计中检测结肠传输类型是为了制定个体化治疗方案，最终比较的是两组患者排便频率的改善情况，因此对于对照组患者并无作结肠传输分型的必要。

综上所述，钡条标记检测结肠传输类型是一项简便、经济、实用的方法，对于慢性便秘患者的个体化治疗具有重要意义。同时，本研究结果也体现了个体化治疗对于机制复杂的功能性肠病治疗的重要性。

参考文献

1 Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact[J]. Dig Dis Sci, 1993, 38 (9): 1569-1580.

2 郭晓峰，柯美云，潘国宗，等. 北京地区成人慢性便秘整群、分层、随机流行病学调查及其相关因素分析[J]. 中华消化杂志, 2002, 22 (10): 637-638.

3 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组. 中国慢性便秘诊治指南(2013，武汉)[J]. 胃肠病学, 2013, 18 (10): 605-612.

4 Drossman DA, Richter JE, Talley NJ, et al. The functional gastrointestinal disorders: diagnosis, pathophysiology and treatment[M]. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 1994.

5 Cook IJ, Furukawa Y, Panagopoulos V, et al. Relationships between spatial patterns of colonic pressure and individual movements of content[J]. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2000, 278 (2): G329-G341.

6 Furukawa Y, Cook IJ, Panagopoulos V, et al. Relationship between sleep patterns and human colonic motor patterns[J]. Gastroenterology, 1994, 107 (5): 1372-1381.

7 Herve S, Leroi AM, Mathiex-Fortunet H, et al. Effects of polyethylene glycol 4000 on 24-h manometric recordings of left colonic motor activity[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2001, 13 (6): 647-654.

8 Simpson J, Scholefield JH, Spiller RC. Pathogenesis of colonic diverticula[J]. Br J Surg, 2002, 89 (5): 546-554.

9 Jahng J, Jung IS, Choi EJ, et al. The effects of methane and hydrogen gases produced by enteric bacteria on ileal motility and colonic transit time[J]. Neurogastroenterol Motil, 2012, 24 (2): 185-190, e92.

10Bampton PA, Dinning PG. High resolution colonic manometry -- what have we learnt?-- A review of the literature 2012[J]. Curr Gastroenterol Rep, 2013, 15 (6): 328.

(2015-08-19收稿；2015-09-27修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.06.009

Background: Chronic constipation is a major cause of impaired quality of life in modern society. Reasonable and effective management of chronic constipation could be achieved based on the principle of evidence-based medicine and the modern concept of constipation, and this is a challenge facing the clinicians. Aims: To investigate the role of barium-based colonic transit detection in diagnosis and treatment of chronic constipation. Methods: Fifty patients with chronic constipation from Apr. 2013 to Oct. 2014 at the First Hospital of Shanxi Medical University were recruited and randomly allocated into two groups, control group and individualized treatment group. Patients in individualized treatment group received 20 barium markers orally and abdominal plain radiography was performed 48 and 72 hours later, respectively for calculating the colonic transit index. According to the type of colonic transition and the characteristics of colonic motility estimated by colonic transit index and clinical manifestations, an individualized therapeutic regimen was formulated and the efficacy was evaluated. Patients in control group were treated empirically according to the clinical manifestations. Results: Mosapride and lactulose or polyethylene glycol were administered orally in control group; when abdominal pain or abdominal distension was predominant, pinaverium bromide or trimebutine was used respectively instead of mosapride. Barium-based colonic transit detection revealed that 9 patients in individualized treatment group were slow transit constipation, 6 were outlet obstructive constipation and 8 were the mixed type. After 2 weeks of empirical or individualized treatment, the defecation rates of the two groups were 24.0% (6/25) and 52.2% (12/23) within 24 hours and 64.0% (16/25) and 87.0% (20/23) within 48 hours, respectively (Pall <0.05). Conclusions: Barium-based colonic transit detection is a simple, economical and practical modality for guiding the individualized treatment in patients with chronic constipation.

Key wordsBarium;Constipation;Colonic Transit;Colonic Motility;Individualized Medicine

*Email: xh.dang@163.com