B超定位穿刺在经皮肾镜中应用探讨

杨杰刚普洱市人民医院泌尿外科，云南普洱　665000



B超定位穿刺在经皮肾镜中应用探讨

杨杰刚
普洱市人民医院泌尿外科，云南普洱665000

［摘要］目的探讨B型超声定位在经皮肾镜穿刺手术中的应用。方法随机选取2011年9月到2014年3月收治的应用B超定位行经皮肾镜穿刺技术的肾或（和）输尿管上段结石患者180例，对其通道的建立时间、多通道建立、结石处理时间及清除率、并发症等进行分析。结果172例患者成功建立标准通道并Ⅰ期碎石，6例患者Ⅱ期碎石，2例患者因出血改开放手术。结论B超定位行经皮肾镜穿刺技术有定位准确、操作方便、且并发症少等优点，值得推广使用。

［关键词］B超定位；经皮肾镜；应用探讨

经皮肾镜技术（PCNL）的出现彻底改变了传统的外科开放性手术的治疗方式，是腔内泌尿外科手术的一个重要部分。经皮肾镜技术与输尿管镜技术以及体外冲击波碎石技术等的综合应用，在治疗肾结石、输尿管结石方面可以免除90%以上的开放性手术，他们共同成为了目前治疗尿路结石等疾病的主要治疗方法。2011年9月—2014年3月，我科采用B超引导经皮肾定位穿刺取石术治疗各种肾结石180例，取得了较好的临床效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

随机选取2011年9月—2014年3月收治的肾结石患者180例，均采用了B超定位经皮肾镜穿刺手术治疗。180例患者中，男性116例，女性64例；年龄23～72岁，平均（41.6±3）岁。结石部位：左肾结石48例，右肾结石40例，输尿管上段结石31例，肾结石并输尿管上段结石61例。单发性肾结石52例，多发性肾结石67例，其中完全鹿角状结石22例，部分鹿角状肾结石6例。测量结石大小：纵径18～62 mm，横径16～70 mm。合并症：高血压者68例，冠心病者3例，糖尿病者21例，泌尿系感染者42例，肾功能不全者97例。病例选择标

1.2方法

1.2.1目标肾盏的选择 要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制定。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后位置进入肾实质，沿肾盏轴线方向进入，从肾盏穹窿部入针，避免直接穿刺肾乳头。先行膀胱镜下输尿管逆行插管，人工肾积水［1］。

1.2.1穿刺过程 穿刺点一般选择在脊柱旁开，腋后线偏后11肋间或12肋下。先用B超定位穿刺点和方向。在穿刺部位的皮肤切一个小口，在B超定位下，穿刺针进入肾被膜后，进入从肾盏穹窿部入针，此时会有尿液渗出。将导丝经穿刺针送入肾盂、肾盏、输尿管。用扩张器沿导丝逐渐扩张至所需要的管径。扩张后将操作鞘置入肾盏［2］。

1.2.2碎石方法 一般情况用气压弹道结合钬激光碎石。

1.2.3取石方法 小碎石用冲洗液冲洗流出，较大的碎石用异物钳夹出。

1.2.4术后处理 手术结束后，经瘘道顺行放置D-J管，留置肾造瘘管。Ⅰ期手术后造瘘管保持3～4日后拔除，Ⅱ期碎石手术成功者，当日关闭造瘘管1日，如果患者没有出现发热、腰痛、尿外渗等情况，则可以拔除［3］。

1.2.5合并症处理 手术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如果出血严重，则停止手术，用气囊导管压迫，必要时改为开放手术［4］。

2　结果

选取的180例患者临床资料如附表所示。180例患者均成功穿刺并建立了皮肤肾脏通道，172例患者行Ⅰ期碎石手术，6例患者行Ⅱ期碎石，2例患者因出血改开放手术。平均穿刺时间为（9±3）min，平均手术时间（63± 8）min，一周后复查，154例患者结石取净，Ⅰ期结石清除率85.6%。26例有结石残留，6例行Ⅱ期碎石手术，2例因出血改开放手术，18例以体外冲击波碎石治疗残余结石。未出现其他并发症。

3　讨论

经皮肾镜取石术，是肾脏、输尿管等结石治疗的一种现代微创技术，在国内是北京大学第一医院1985年率先开展此项技术，效果较好。此微创技术就是在腰部建立从皮肤到肾脏的一条通道，然后把肾镜插入肾脏，利用碎石工具把结石击碎取出［5］。传统的“开刀取石”的方法对患者损伤大，出血多，而且恢复较慢，对患者的身体有较大的影响。PCNL不可避免地对肾脏有一定的损伤，PCNL穿刺和选择并建立经皮肾通道是PCNL成功的关键步骤［6］。目前常有的定位方式有两种，X线及B超定位。

表1　180例PCNL临床资料

采用B超定位建立皮肾通道是目前国内最常用的定位穿刺方式。B超定位相较传统的X线定位有操作方便，B超穿刺路径主要从最短、从肾盏穹窿部入针。穿刺针建议从探头头侧或正中入针，穿刺针方向基本长轴一致，尽量保持穿刺针在扫查平面，在B超定位监视下进针，超声进行定位引导能显示肾脏的内部结构，以及穿刺路径、穿刺人针的角度和深度，可视野三维立体，提高目标肾盏命中率等优点［7］，避免先在B超下定位，然后再徒手穿刺这样做法，以免损伤肾乳头造成大出血［8］。但泌尿外科医师对超声检查技术不太熟悉，往往感到入门较为困难，特别是无积水肾结石泌尿外科医师首先应结合术前X线片、CT检查了解结石大小、形状、位置、肾盏长度、多少、经验较少时应术者术前对患者进行超声检查，与X线及CT结合，不断提高手术医生的B超专业技术水平，在很大程度上避免这些缺点［9］。B超定位技术正逐渐取代了X线定位穿刺技术。

x线定位：x线透视能实时监视穿刺、扩张、导丝和筋膜扩张器置人的全过程，有效避免导丝外逸；但是，X线图像是平面图像，对肾脏集合系统缺乏空间立体感，损伤肾乳头造成可能性增加，甚至可能损伤周围脏器的风险，降低了穿刺的成功率［10］。X线定位最大的缺点是对医生和患者均有一定程度放射性损伤，长期使用X线定位对医师健康影响更大。

综上所述，超声引导具有穿刺方便、快捷，无放射

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［中图分类号］R445

［文献标识码］A

［文章编号］2096-1782（2016）01-0053-03

［作者简介］杨杰刚（1979-），男，白族，云南普洱人，硕士，主治医师，主要从事泌尿系结石治疗及研究，Email：yangjiegang99@163.com。准：选择范围为适合做PCNL的病例。

收稿日期：（2015-12-11）

Discussion of the application of type B ultrasound localization on percutaneous nephrolithotomy

YANG Jie-gang
Department of Urology，people's Hospital of Yunnan Pu'er Pu'er City 655000

［Abstract］Objective To discuss the application of type B ultrasound localization on percutaneous nephrolithotomy. Methods A total of 180 patients with kidney stone or（and）ureteral stone were enrolled randomly，who were all treated with percutaneous nephrolithotomy guided by type B ultrasound localization，and the passage establishing time，stone processing time and clearing rate，and the complications were analyzed.Results 172 kidney cases were established standard passage and processed stone at the first phase successfully，six cases were processed stone at the second phase，and two case were changed with open operation due to hemorrhage.Conclusions The application of type B ultrasound localization on percutaneous nephrolithotomy is worth spreading because of its advantages，that are accurate localization，easy operation，less complications and so on.

［Key words］type B ultrasound localization，percutaneous nephrolithotomy，application discussion