调和解毒法联合四联疗法治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡的临床研究

毛军民，石镇东，匡清清，孙金凤

(南京军区杭州疗养院，浙江 杭州 310007)



调和解毒法联合四联疗法治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡的临床研究

毛军民，石镇东，匡清清，孙金凤

(南京军区杭州疗养院，浙江 杭州 310007)

[摘要]目的观察调和解毒法联合四联疗法治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡的临床疗效。方法将96例幽门螺杆菌阳性消化性溃疡患者随机分为对照组46例和研究组50例。对照组给予奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林、胶体果胶铋四联疗法治疗，研究组在对照组治疗基础上给予根据调和解毒法制定的基本方随证加减治疗，2组均治疗8周。观察2组治疗前后中医证候积分变化情况，统计2组中医证候疗效、胃镜疗效及幽门螺杆菌清除、根除情况和不良反应发生情况。结果治疗后2组中医证候积分均较治疗前明显降低(P均<0.05),且研究组明显低于对照组(P<0.05)；研究组中医证候总有效率和胃镜下总有效率均明显高于对照组 (P均<0.05)； 2组治疗后幽门螺杆菌清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组根除率明显高于对照组(P<0.05)；研究组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论调和解毒法联合四联疗法治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡可有效提高中医证候疗效和胃镜疗效，提高幽门螺杆菌的根除率，降低中医证候积分和不良反应发生率，具有很好的临床应用和推广价值。

[关键词]消化性溃疡；幽门螺旋杆菌；四联疗法；调和解毒法

消化性溃疡是消化内科常见的多发病，是指主要发生在胃及十二指肠的慢性溃疡性疾病。消化性溃疡的发病机制比较复杂，现代医学研究表明，幽门螺杆菌(H.pylori)感染与消化性溃疡的发生和复发有密切相关性，根除H.pylori感染可以缩短溃疡愈合时间，并且有效降低溃疡复发率，从而达到治愈消化性溃疡的目的[1]。但目前H.pylori耐药率越来越高，以致H.pylori耐药成为影响H.pylori根除的一个严重问题[2]，使得三联或四联疗法治疗H.pylori阳性消化性溃疡的疗效有下降的趋势。2014年3月—2015年9月笔者采用调和解毒法联合标准四联疗法治疗H.pylori阳性消化性溃疡，在根除H.pylori感染和改善症状方面取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择上述时期在本院中医科门诊和病房诊治的H.pylori阳性消化性溃疡患者96例，纳入临床试验前1周内均经胃镜检查和14C-尿素呼气试验确诊。消化性溃疡诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]和中华中医药学会脾胃病分会《消化性溃疡中医诊疗共识意见》[4]：①长期反复的周期性、节律性的慢性上腹部疼痛，应用碱性药物可以缓解；②上腹部有局限性深在压痛；③1周纤维内窥镜检查可见到活动性溃疡，溃疡直径5～20 mm；④14C-尿素呼气试验结果为阳性。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》属于肝郁脾虚、热毒内结证：主症为胁肋或胃脘胀痛，胃脘灼热感、口干口苦，倦怠乏力，嗳气频作；次症为食少纳呆，泛酸，嘈杂，大便黏腻不畅，舌质红苔黄，脉弦或脉弱。主症3项加次症2项或主症2项加次症3项即可诊断。排除内窥镜证实为胃底部溃疡、胃溃疡合并重度异型增生、穿凿性溃疡者；特殊原因引起的消化性溃疡者，如胃泌素瘤、肝硬华、胃癌、十二指肠癌等；有胃肠及幽门手术史者；合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；妊娠期或近期准备妊娠妇女，哺乳期妇女；过敏体质或对多种药物过敏者；酗酒或其他不适宜做药物试验观察者。按随机数字表法将患者分为2组：研究组50例，男31例，女19例；年龄33～59(42.3±5.4)岁；病程(3.9±1.9)年(2个月～9.5年)；胃溃疡28例，十二指肠溃疡13例，胃及十二指肠复合型溃疡9例。对照组46例，男28例，女18例；年龄28～61(45.3±6.3)岁；病程(4.3±2.1)年(6个月～11.2年)；胃溃疡25例，十二指肠溃疡11例，胃及十二指肠复合型溃疡10例。2组性别、年龄、病程及疾病类型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组给予四联疗法治疗：奥美拉唑肠溶胶囊(浙江金华康恩贝生物制药有限公司，国药准字H20056062，20 mg/粒)20 mg/次，1次/d；克拉霉素缓释片(江苏联环药业股份有限公司，国药准字H20052132，500 mg/片)500 mg/次，1次/d；阿莫西林胶囊(香港澳美制药中心，医药产品注册证号：HC20130014， 250 mg/粒)500 mg/次，2次/d；胶体果胶铋胶囊(华北制药股份有限公司，国药准字H20063479，以铋计50 mg/粒)150 mg/次，3次/d。除克拉霉素、阿莫西林口服1周外，其余均口服4周为1个疗程。研究组在对照组治疗基础上给予调和解毒汤口服，基本方：柴胡6 g、炒白芍12 g、炒白术9 g、茯苓12 g、甘草6 g、陈皮6 g、乌贼骨15 g、三七粉6 g、白芨6 g、蒲公英15 g、黄连6 g，根据病变过程中湿阻、痰结、阴亏等证候辨证加减用药：肝气郁滞者加青皮、佛手；肝郁化火者加夏枯草、黑山栀；肝火犯胃者加吴茱萸、黄连；脾胃虚弱者加太子参、山药、鸡内金；中焦虚寒者加紫苏、肉桂；舌苔白厚腻者加制半夏、厚朴、苍术、蔻仁；嗜酒生湿者加砂仁、焦神曲；湿热内蕴者加车前子、猪苓；大便溏稀者焦山楂、炒鸡金；大便偏干不畅者加决明子、莱菔子；出现黑便(大便OB试验阳性)者加仙鹤草、藕节炭；瘀血较甚、胃脘刺痛、舌边紫黯瘀斑者加延胡索、刺猬皮。中药煎剂由医院中医科提供，1剂/d，水煎分早晚2次饭前30 min服用。2组均治疗8周后评价疗效。

1.3观察指标

1.3.1治疗前后中医证候积分及中医证候疗效采用症状积分法[5]评定中医证候积分，主症按正常、轻、中、重分别计0，2，4，6分，次症分别计0，1，2，3分。证候疗效评定按照《中药新药临床研究指导原则》相关标准[3]，临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：症状、体征均有改善，证候积分减少≥30%；无效：症状、体征无明显改善,甚或加重，证候积分减少<30%。证候积分计算公式：(治疗前积分-治疗后积分)/ 治疗前积分×100%。

1.3.2胃镜下疗效按照《中药新药临床研究指导原则》相关标准[3]，根据胃镜下表现评定。临床痊愈：溃疡及周围炎症全部消失；显效：溃疡消失，仍有炎症；有效：溃疡面缩小50%以上；无效：溃疡面缩小不及50%。痊愈+显效+有效为总有效。

1.3.3H.pylori清除和根除情况治疗结束后1周内，分别做14C-尿素呼气试验,结果阴性为清除，阳性为无效，清除率=清除例数/总例数×100%；停药4周后再分别做14C-尿素呼气试验, 阴性为根除，阳性为无效，根除率=根除例数/总例数×100%。

1.3.4不良反应情况主要观察治疗过程中恶心、腹胀、腹泻、便秘、水肿、发热和皮肤斑疹、瘙痒等不良反应发生情况，并进行统计。

2结果

2.12组治疗前后中医证候积分比较2组治疗后中医证候积分均较治疗前显著下降(P均<0.05)，且研究组积分下降程度明显大于对照组(P<0.05)。见表1。

2.22组中医证候疗效比较研究组中医证候总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.32组治疗后胃镜下疗效比较研究组胃镜下总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表1　2组治疗前后中医证候积分比较±s，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05； ②与对照组比较，P<0.05。

表2　2组中医证候疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

表3　2组治疗后胃镜下疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗后H.pylori清除及根除情况比较2组治疗后H.pylori清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组H.pylori根除率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4　2组H.pylori清除及根除情况比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.52组治疗后不良反应发生情况比较研究组治疗过程中不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

3讨论

现代医学认为，消化性溃疡的形成与胃酸分泌过多、胃黏膜防御能力减弱和H.pylori感染以及非甾体类抗炎药、遗传因素等相关，临床表现复杂，易反复发作，故病程较长。目前治疗方案常采用四联疗法，以抑制过多胃酸、提高胃黏膜的防御能力及根除H.pylori等，从而促使溃疡愈合。临床研究表明，质子泵抑制剂、抗生素和铋剂联合应用可有效提高消化性溃疡的治疗效果和H.pylori的清除率[6]。但随着抗生素的大量使用，H.pylori的耐药性逐渐显现，并且容易引发一系列的胃肠道反应，如腹泻、腹胀、食欲差、便秘、皮疹等[7]。因此，需要寻求新的治疗方案。

表5　2组治疗后不良反应发生情况比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

中医学一般将本病归纳为“胃脘痛”“吞酸”或“嘈杂”等脾胃病的范畴。脾胃为气机升降之枢纽，“脾宜升则健，胃宜降则和”(清·叶天士)，脾升胃降则气机畅达而无中焦壅滞。然“土得木而达”，脾运化和胃受纳均赖于肝气的疏泄调节。若肝气郁滞，或肝气冲逆，气郁化火，木火乘土；或因脾胃本虚，土虚木贼，皆可导致脾胃升降失常，气机壅滞，出现胁肋或胃脘胀痛，胃脘灼热感、口干口苦，倦怠乏力，嗳气纳呆，泛酸，嘈杂，大便不调等肝脾、肝胃不和之证候。因此，在消化性溃疡病变的发展过程中，肝气肝火、脾虚胃滞等病机往往相互并存，互为因果，从而不断地推动着疾病发展恶化。中医研究表明，消化性溃疡的气机升降失司，多因肝脾制化关系失衡、功能失调所致，肝郁脾虚是消化性溃疡发病的重要基础[8]。

“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”(《金匮要略心典》)，表明“毒”为邪气久羁不解、蕴结不化而形成[9]。毒邪是消化性溃疡发病过程中的重要因素。由于饮食不节、劳倦多度或七情内伤等，致使滞气、湿热、寒湿、痰浊、食积、瘀血等病邪内生壅结，久而毒邪内生，损伤脉络，血败肉腐,变生溃疡。H.pylori感染后所分泌的尿素酶，能够削弱胃肠黏膜屏障，释放多种致病因子，引起炎症损伤，破坏胃肠黏膜而导致溃疡发生，因此H.pylori感染发病过程与毒邪病机可谓丝丝入扣。医学研究表明，60%的胃溃疡和80%的十二指肠球部溃疡与H.pylori感染密切相关[10-11]，而消化性溃疡的复发率上升又与H.pylori耐药、H.pylori的根除率下降相关。因此，在消化性溃疡的中医药治疗中，“解毒”为常用的治法之一。当根据病症之虚实、病情之寒热和邪毒之偏性，佐以清热、祛湿、化痰、去浊、消积、益气、温阳、散寒、滋阴、养血、行瘀等法，开鬼门，洁净府，通气道，利血脉，使毒邪分消走泄而化散，邪祛则正自安。

笔者根据消化性溃疡“脾虚肝郁，热毒内蕴”的病机制定了调和解毒法，基本方中柴胡疏肝解郁；白芍养血柔肝；白术、炙甘草健脾益气；茯苓健脾渗湿；陈皮行气止痛；乌贼骨制酸止痛敛疮；白芨收敛止血、消肿生肌，药理研究表明，白芨含有丰富的胶质，其高度黏性可在溃疡表面形成保护膜，从而促进溃疡愈合；三七粉化瘀止血、消肿定痛，可明显改善胃黏膜血循环；蒲公英、黄连清热解毒，可抑制胃酸分泌，能够抗炎、杀灭H.pylori和保护胃黏膜[12-13]。诸药合用共奏疏肝健脾、清热解毒、化瘀止血、制酸敛疮之效，调和肝脾治其本，解毒制酸治其标，标本兼顾，相辅相成，从而达到清毒邪、疏肝木和健脾胃的良好疗效。

本研究结果表明，治疗后2组中医证候积分均较治疗前明显降低,且研究组积分下降程度明显大于对照组；研究组中医证候总有效率和胃镜下疗效总有效率均明显高于对照组；2组治疗后幽门螺杆菌清除率比较差异无统计学意义，但研究组根除率明显高于对照组；研究组不良反应发生率明显低于对照组。说明调和解毒法有助于改善胃内微环境状态，保护消化道黏膜，可有效提高四联用药杀灭H.pylori效果，且不良反应少。

综上所述，调和解毒法联合四联疗法治疗消化性溃疡，可有效提高中医证候疗效和胃镜疗效，提高H.pylori根除率，降低中医证候积分和不良反应发生率，具有很好的临床应用和推广价值。

[参考文献]

[1]胡品津，胡伏莲. 中华医学会第四次全国幽门螺旋杆菌学术会议纪要[J]. 中华消化杂志，2005，25(11)：698-699

[2]张万岱，萧树东，胡伏莲，等. 幽门螺旋杆菌共识意见[J]. 中华消化杂志，2004，24(2)：126-127

[3]国家中医药管理局. 中药新药临床研究指导原则[S]. 北京：中国医药科技出版社，2002:151-152

[4]中华中医药学会脾胃病分会. 《消化性溃疡中医诊疗共识意见》(2009，深圳)[J]. 中医杂志，2010,51(10)：941

[5]商洪才，王保和，张伯礼. 中药新药证候及疗效评价[J]. 中药新药与临床药理，2004，9(15)：365

[6]郭兰洁，吴光辉，王超智，等. 左氧氟沙星、阿莫西林的四联疗法根除HP的临床观察[J]. 中国实用医药，2015,10(8)：35-36

[7]刘海燕，陈军贤，钟燕敏，等. 四联疗法与序贯疗法联合益生菌治疗幽门螺旋杆菌感染的临床研究[J]. 中华医院感染学杂志，2014,24(8)：1950-1952

[8]申定珠，李家邦，凌江红，等. 消化性溃疡从肝脾论治[J]. 中国中医急症，2006，15(2)：164-165

[9]毛军民，石镇东，匡清清，等. 调和化瘀解毒法治疗慢性萎缩性胃炎疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志，2015,24(23)：2516-2518

[10] Boyanova L,Davidkov L,Gergova G,et al. Helicobacter pylori susceptibility to fosfomycin,rifampin, and 5 usual antibiotics for H.pylori eradication[J]． Diagn Microbiol Infect Dis,2014,79(3)：358-361

[11] Long D,Fauci A,Kasper D,et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine[M]． New York：Mc Graw Hill Companies,2012：42-43

[12] 黄兆胜. 中药学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：93

[13] 徐州，周德瑞. 中药对螺杆菌抑杀作用的实验研究[J]. 中国医药学报，1993，8(5)：281

Clinical study of applying method of harmonizing liver and spleen and relieving of toxicity combined with quadruple therapy in treatment of H.pylori positive peptic ulcer

MAO Junmin, SHI Zhendong, KUANG Qingqing, SUN Jinfeng

(Hangzhou Sanatorium of Nanjing Military Command, Hangzhou 310007, Zhejiang, China)

Abstract:Objective It is to observe the clinical effect of applying method of harmonizing liver and spleen, relieving of toxicity combined with quadruple therapy for treating H.pylori positive peptic ulcer. Methods 96 patients with H.pylori positive peptic ulcer were randomly divided into two groups: control group (n=46) and study group (n=50). The control group was treated with Omeprazole capsules，clarithromycin Sustained-release tablets, amoxicillin capsules and colloidal bismuth pectin capsules. The study group was treated with Chinese medicine of harmonizing liver and spleen, relieving of toxicity based on quadruple therapy of control group. All patients were treated for 8 weeks. Clinical symptoms, gastroscope curative effect, the degree of clearing and eradicating helicobacter pylori and adverse drug reaction were used to assess the clinical effect after treatment. Results The Chinese medical syndrome scores were decreased significantly after treatment compared with that before treatment in both groups (P<0.05), and the decrease in study group was more significant than that in control group.The traditional Chinese medical syndrome total effective rate and effective rate of gastroscope image were obviously higher in study group than that in control group(P<0.05). After treatment,there was no difference in clearance rate of H.pylori between the two groups(P>0.05), but the eradication rate in study group was obviously higher than that in control group (P<0.05). The occurrence rate of adverse reaction in study group was distinctly lower than that in control group (P<0.05). Conclusion The method of harmonizing liver and spleen,relieving of toxicity combined with quadruple therapy in treatment of helicobacter pylori positive peptic ulcer was effective on improving the curative effect of TCM syndrome and gastroscope image, improving the eradication rate of H.pylori, reducing the integral of TCM symptom and the occurrence rate of adverse reaction, which has nicer practicality and value.

Key words:peptic ulcer; H.pylori; quadruple therapy; method of harmonizing liver and spleen and relieving of toxicity

[作者简介]毛军民，男，博士，副主任医师，主要从事中医内科消化系统疾病和老年病的临床及科研工作。

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.003

[中图分类号]R573.1

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)19-2060-04

[收稿日期]2016-01-05