降钙素原和乳酸对急诊老年严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的评估价值

王　征，汤　辉，曹　涛，贺明轶，秦　俭，孙长怡

(首都医科大学宣武医院，北京 100053)



降钙素原和乳酸对急诊老年严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的评估价值

王征，汤辉，曹涛，贺明轶，秦俭，孙长怡

(首都医科大学宣武医院，北京 100053)

[摘要]目的研究血浆降钙素原(PCT)和动脉血乳酸水平对急诊老年脓毒性休克和严重脓毒症患者的预后和病情的评估意义。方法选择老年脓毒性休克和严重脓毒症患者137例，入院后给予PCT和动脉血乳酸等检查，并进行APACHE Ⅱ评分。随访28 d，根据患者预后分为死亡组36例和存活组101例，比较死亡组和存活组动脉血乳酸、血浆PCT和APACHE Ⅱ评分的差别；比较脓毒性休克和严重脓毒症患者血浆PCT、动脉血乳酸和APACHE Ⅱ评分的差别；用ROC曲线下面积(AUC)分析PCT和动脉血乳酸预测老年严重脓毒症和脓毒性休克患者死亡的价值。结果死亡组PCT、乳酸水平和APACHE Ⅱ评分高于存活组(P均<0.05)；脓毒性休克组PCT、乳酸水平和APACHE Ⅱ评分高于严重脓毒症组(P均<0.05)；PCT预测死亡ROC曲线下面积为0.812，动脉血乳酸曲线下面积为0.798，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论PCT和动脉血乳酸对急诊老年严重脓毒症和脓毒性休克患者的病情和预后具有重要的评估价值，高水平的 PCT和乳酸提示预后差。

[关键词]降钙素原；乳酸；严重脓毒症；脓毒性休克；老年人

我国已经进入老龄化社会，急诊老年患者不断增多，严重脓毒症和脓毒性休克是急诊老年患者的常见疾病，同时由于老年人脏器衰老，机体功能下降，感染严重且不易控制，治疗难度大，预后差，病死率高[1]。因此对老年患者快速准确的病情评估非常重要，根据病情及时调整治疗方案[2]，可指导临床医生进行及时和特异性的治疗，降低老年脓毒症患者的病死率，但目前还没有一个单一的生物标记物能能够准确评估老年严重脓毒症患者的预后。本研究探讨了PCT和动脉血乳酸对急诊老年严重脓毒症和脓毒性休克患者病情和预后的评估价值，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2015年1—12月在首都医科大学宣武医院急诊监护室住院的老年严重脓毒症和脓毒性休克患者137例，男76例，女61例；年龄60～87(73.9±11.8)岁；其中包含社区获得性肺炎61例，AECOPD 42例，肺纤维化合并感染8例，泌尿系感染16例，其他感染性疾病10例；严重脓毒症81例，脓毒症休克56例。所有入选者均符合2012年国际脓毒症会议定义的标准[3]，严重脓毒症的诊断标准：①急性肺损伤[肺炎不是感染源：氧合指数<250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肺炎是感染源：氧合指数<200 mmHg]；②急性少尿[尿量<0.5 mL/(kg·h)持续至少2 h]；③凝血异常(INR>1.5或APTT>60 s)；④血小板减少症(血小板计数小于100×109L-1)；⑤高乳酸血症(>3 mmol/L)；⑥高胆红素血症(总胆红素>4 mg/L)；⑦肌酐增加≥0.5 mg/dL。脓毒症休克诊断标准为给予充分液体复苏情况下仍持续低血压状态(平均动脉压<70 mmHg,收缩压<90 mmHg,或成人收缩压较前下降>40 mmHg)。排除急性冠脉综合征、急性脑血管病者，既往有严重心脏病、慢性心力衰竭、严重肝肾疾病、严重糖尿病、恶性肿瘤晚期和放弃治疗者。

1.2研究方法入选的所有病例的治疗均严格遵循2012年严重脓毒症和脓毒症休克治疗国际指南标准[3]，家属或患者签署知情同意书。患者于入院后立刻给予血常规、尿常规、生化全项、血气分析和动脉血乳酸等相关检查并记录结果，采用半定量免疫色谱法检测血浆PCT，根据检查结果进行APACHEⅡ评分。随访28 d，根据患者预后分为死亡组和存活组。其中存活组101例，男55例，女46例；年龄(73.7±12.9)岁。死亡组36例，男21例，女15例；年龄(74.5±13.8)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.3观察项目观察死亡组和存活组患者之间和严重脓毒症和脓毒性休克组之间动脉血乳酸、血浆PCT和APACHE Ⅱ评分的差异。用ROC曲线下面积(AUC)分析血浆PCT和动脉血乳酸预测老年严重脓毒症和脓毒性休克患者28 d死亡的临床价值。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0软件对收集的数据进行统计分析,计数资料采用2检验，计量资料以均数±标准差±s)表示,2组均数的比较采用2个独立样本t检验。应用SPSS软件绘制ROC曲线，计算血浆PCT、动脉血乳酸对死亡预测的曲线下面积，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1存活组和死亡组动脉血乳酸、血浆PCT含量和APACHE Ⅱ评分比较死亡组动脉血乳酸、血浆PCT含量和APACHE Ⅱ评分均明显高于存活组(P均<0.05)。见表1。

2.2脓毒性休克和严重脓毒症组PCT、乳酸和APACHE Ⅱ评分比较脓毒性休克组PCT、乳酸水平和APACHEⅡ评分均高于严重脓毒症组(P<0.05)。见表2。

2.3血浆PCT和动脉血乳酸评估患者28d病死率ROC曲线下面积比较ROC曲线分析结果示血浆PCT对死亡预测的ROC曲线下面积为0.812，敏感性为76.8%，特异性为68.2%；乳酸ROC曲线下面积为0.798，敏感性为71.6%，特异性为65.3%。两者比较差异无统计学意义(P>0.05)，血浆PCT和动脉血乳酸对患者预后评估均有较好的敏感性和特异性，见图1。

表1　死亡组与存活组血浆PCT、乳酸和APACHE Ⅱ评分

表2　严重脓毒症和脓毒性休克组血浆PCT、乳酸和

图1　PCT和乳酸评估患者28 d病死率ROC曲线下面积比较

3讨论

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，可迅速发展为脓毒性休克和严重脓毒症而导致患者死亡。目前我国人口不断老化，各种恶性肿瘤的发病率逐年增加，机体免疫力降低，从而脓毒症发病率不断增加，文献报道每年全世界新增加数百万脓毒症患者，这些患者花费了大量的医疗资源，同时这些脓毒症患者的病死率可以>25%[4]。因此，快速准确评估脓毒症患者病情非常重要。目前临床医生评估脓毒症患者预后和病情的指标有肿瘤坏死因子、急诊脓毒症病死率评分、C反应蛋白及白细计数等[5]。但脓毒症是复杂的动态过程，需要有更多的临床指标来评估脓毒症患者病情和预后，单一的临床指标很难正确评估患者病情。动脉血乳酸和血浆降钙素原近年来在评价脓毒症患者病情和预后方面不断受到临床医生的关注。PCT是降钙素的前体多肽，是一种非固醇类抗炎物质，它是没有激素活性的降钙素前肽物质，组成部分包括N端残基片段、降钙素和降钙蛋白，其半衰期为25～30 h，体外不易被分解。健康机体血浆PCT含量极低，几乎检测不到，但当机体发生严重感染时，甲状腺产生PCT迅速增加，肺、肠道组织内分泌细胞、肝脏单核细胞和巨噬细胞也大量分泌PCT，因此机体内血浆PCT水平明显上升。血浆PCT的稳定性良好，它对细胞因子有显著调控作用，因为体内激素含量和机体免疫状态对血浆PCT含量几乎没有影响，所以即使患者处于非常严重的免疫抑制状态和大量应用糖皮质激素时，当机体发生严重细菌感染、寄生虫感染时，血浆PCT含量也明显升高，但当机体被病毒感染时，血浆PCT含量升高不明显，因此，血浆PCT被临床医生当作细菌感染的重要早期炎症标志物[6]。临床医生认为当机体发热怀疑感染时，如果血浆PCT升高则为细菌感染，PCT含量不变或轻度升高则为病毒感染，因此血浆PCT在微生物感染性疾病的鉴别诊断、预后分析、疗效观察等方面有重要临床价值[7]。

本研究结果显示，老年脓毒症休克和严重脓毒症患者的血浆PCT水平明显高于机体的正常水平，考虑血浆PCT和细菌感染有明确相关性，PCT含量升高提示细菌感染，它对诊断细菌感染有重要临床意义，与国内外一些临床研究结果相近[8-9]。本研究结果显示存活组PCT含量小于死亡组，脓毒性休克组血浆PCT含量大于严重脓毒症组， ROC曲线示PCT对死亡预测的曲线下面积为0.812，可以得出PCT与脓毒症的病情和预后相关。PCT含量升高提示病情重、预后差，但也有研究认为根据早期PCT含量对预后评估的可靠性尚不十分准确，动态评估PCT含量更有意义，患者血浆PCT水平较入院72 h内明显下降的患者预后良好，下降越大的患者生存率越高，反之，血浆PCT含量无明显下降者或升高的患者病死率明显增加，但是由于经济原因和医疗费用的限制，频繁检测血浆PCT含量受到一定的制约。

机体内糖的代谢途径主要有葡萄糖的无氧代谢和有氧代谢、磷酸戊糖途径等，乳酸是葡萄糖无氧代谢的最终产物, 当老年患者发生严重的细菌感染时，脓毒症逐步进展出现脓毒性休克或严重脓毒症时，机体会出现全身或局部组织器官灌注不良，组织供氧严重不足，不能满足机体组织代谢对氧的需求,导致动脉血乳酸升高，随着组织灌注的不断下降，机体细胞缺氧严重，各种炎症因子的作用不断受损，同时肝脏细胞的功能也严重受损，对乳酸等代谢产物清除能力不断下降，导致体内乳酸等代谢废物堆积，机体动脉血乳酸含量显著升高，组织灌注下降和排泄能力降低使机体处于恶性循环状态，组织受损不断加重，病情迅速恶化。本研究结果显示存活组的动脉血乳酸含量小于死亡组，脓毒症休克组动脉血乳酸含量大于严重脓毒症组，动脉血乳酸对老年严重脓毒症和脓毒症休克患者28 d死亡预测ROC曲线下面积为0.798，对预后有较好的预测价值。国内一些研究结果表明入院时动脉血乳酸对老年严重脓毒症和脓毒症休克患者的病情和预后有重要的评估作用[10-11]。但也有一些研究认为入院早期动脉血乳酸含量检查不能准确评估脓毒症患者的病情和预后，多次检查动脉血乳酸含量意义更明显，特别是入院后6 h或12 h动脉血乳酸清除率更能够反应脓毒症患者的病情和预后[12-13]。

动脉血乳酸和血浆PCT含量是评估脓毒症患者预后和病情的重要指标，在感染性疾病中具有重要的临床应用价值。但是，由于脓毒症的发生和发展是一个复杂的病理生理过程，临床医生应结合C反应蛋白、WBC及 APACHE Ⅱ评分等多个临床观测指标进行综合病情评估，动态观察C反应蛋白、WBC、PCT及动脉血乳酸等指标的变化，根据变化及时调整治疗方案，以改善老年患者的预后。

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Assess value of procalcitonin and lactic acid for the prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and sepsis shock

WANG Zheng, TANG Hui, CAO Tao, HE Mingyi, QIN Jian, SUN Changyi

(Xuanwu Hospital of Capital Medical University, Beijing 100053, China)

Abstract:Objective It is to study the assess significance of plasma procalcitonin (PCT)and artery lactic acid for the prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and sepsis shock. Methods 137 elderly patients with sepsis and sepsis shock were selected and given PCT and artery lactic acid examination after hospitalization, and they were evaluated by APACHE Ⅱ scores. After 28 days' following up, the patients were divided into death group (n=36) and survival group (n=101) according to their prognosis. The differences in artery lactic acid, plasma PCT and APACHE Ⅱ scores between death group and survival group and between sepsis shock group and severe sepsis group were compared. The value of PCT and artery lactic acid for predicting death in elderly patients with sepsis and sepsis shock were analyzed by ROC cure area (AUC). Results The levels of PCT and lactic acid and APACHE Ⅱ scores in death group were significantly higher than that in survival group (P<0.05), the indexes above in sepsis shock group were significantly higher than that in severe sepsis group (P<0.05). The AUC area was 0.812 in the prediction for death by PCT, that of artery lactic acid was 0.798, there was no significant difference between the two area(P>0.05). Conclusion PCT and artery lactic acid have important significance for the diagnosis of disease and prognosis in elderly patients with severe sepsis and sepsis shock, high levels of PCT and lactic acid indicated a bad prognosis.

Key words:procalcitonin; lactic acid; severe sepsis;sepsis shock; elderly patient

[作者简介]王征，男，硕士，主治医师，研究方向为急诊医学，主要从事急危重症救治工作。

[基金项目]卫生部卫生行业科研专项项目(201002011)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.002

[中图分类号]R631.4

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)19-2057-03

[收稿日期]2015-12-20