体外循环与非体外循环冠脉搭桥术对比研究

陈会娟　袁超　段正伟

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【摘要】 目的 观察体外循环（CPB）与非体外循环行冠状动脉（冠脉）搭桥术对患者的影响。方法 35例冠脉搭桥患者， 随机分为CPB组15例和非CPB组20例， 分别检测术前、入重症加强护理病房（ICU）时、术后 24 h的心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶 MB（CK-MB）、降钙素原（PCT）；记录ICU住院时间。结果 两组术前cTnI、CK-MB、PCT比较差异无统计学意义（P>0.05）， 术后入ICU时、术后 24 h， CPB组各指标均比非CPB组升高；两组患者各指标术后入ICU时、术后 24 h均较术前升高（P<0.05）；CPB组ICU住院时间为（71.45±31.22）h与非CPB组的（68.96±29.43）h比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 通过心肌损伤标志物 cTnI、CK-MB和炎症指标PCT的观察， CPB组的心肌损伤及炎症反应较非CPB组明显， 但患者ICU住院时间无显著差异。

【关键词】 冠状动脉搭桥术；体外循环；非体外循环；肌钙蛋白；肌酸激酶；降钙素原

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.071

目前冠心病患病率明显增加， 已成为威胁人类健康的重要疾病之一， 冠状动脉搭桥术能够缓解患者的心绞痛症状， 避免心肌梗死的发生， 延长患者的寿命， 提高其生活质量[1]。CPB下冠脉搭桥技术已比较成熟， 具有术野静止、无血， 便于操作， 体外循环的低温、人工材料接触、非生理状态、主动脉阻断等影响[2]， 可出现心肌损伤及炎症反应；非体外循环下冠脉搭桥手术， 避免了低温体外循环、保持心脏跳动、减轻了对患者的生理影响， 对心肌损伤小、炎症反应轻、对血流的动力学影响较小等优点[3]， 但对术者的要求高， 目前已成为常用的搭桥方法。本研究选择2016年1～5月本院同一手术小组， 诊断冠心病行冠状动脉搭桥手术患者35例为研究对象， 通过观察围术期心肌损伤标志物、炎症指标PCT、ICU住院时间， 比较两种搭桥手术方法对患者的影响， 为临床工作提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2016年1～5月本院同一手术小组， 诊断冠心病行冠状动脉搭桥手术患者35例， 随机分为CPB组15例和非CPB组20例， 年龄45～70岁。排除标准： 术前合并瓣膜病、严重肺功能障碍、严重心功能障碍（EF<40%）、近期心肌梗死（<1个月）者、合并感染、肝肾功能不全、再次手术者除外。CPB组男女比 11/4；体质量指数（21.33±4.55）kg/m2，

平均年龄（56.32±8.43）岁， 基础平均左心室射血分数（LVEF） （51.17±5.43）%， 平均手术时间（295±64）min；合并疾病：高血压 11 例， 糖尿病 4 例， 高血脂 13 例；病变支数：单支2例，

双支4例， 3支5例， 4支4例， 搭桥共41支。非CPB组男女比14/6；体质量指数（21.57±4.12）kg/m2， 平均年龄（55.08±

9.22）岁， 基础平均LVEF （53.18±6.04）%， 平均手术时间（240±

51）min；合并疾病：高血压16例， 糖尿病 7 例， 高血脂17 例。

病变的支数：单支4例， 双支3例， 3支6例， 4 支7例， 拱桥共56支。两组患者年龄、性别、体质量指数、基础LVEF%、合并疾病、搭桥支数等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 CPB组 经胸骨正中开口， 行主动脉和右房插管， 给予患者体内肝素化， 建立体外循环、转机、降温， 将患者的体温保持在30～32℃， 阻断循环， 采用专用的心脏稳定器与胸骨牵开器， 用冠脉尖刀切开冠脉的前壁， 置入中空冠状动脉内分流栓， 选择乳内动脉搭桥于前将支、大隐静脉搭桥于其他病变血管， 按右冠状动脉或后降支、钝缘支、对角支的顺序， 首先行远端吻合， 后行近端升主动脉端侧吻合。术后停止体外循环， 心脏复跳， 鱼精蛋白中和肝素。

1. 2. 2 非CPB组 经胸骨正中开口， 按1 mg/kg剂量的肝素给予患者， 采用专用的心脏稳定器与胸骨牵开器， 控制心率在60～80次/min， 平均动脉压维持在60～80 mm Hg（1 mm Hg=

0.133 kPa）， 常温、心脏跳动下行冠状动脉搭桥术， 搭桥方法同上。

1. 3 观察指标 所有入选患者， 分别送本院化验室检测术前、入ICU时、术后 24 h的cTnI、CK-MB、PCT；并准确记录ICU住院时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2 检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组术前cTnI、CK-MB、PCT比较差异无统计学意义（P>0.05）， 术后入ICU时、术后 24 h， CPB组各指标均比非CPB组升高；两组患者各指标术后入ICU时、术后 24 h均较术前升高（P<0.05）。见表1。CPB组ICU住院时间为（71.45±31.22）h与非CPB组的（68.96±29.43）h比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

冠脉搭桥术是治疗冠心病的有效方法， 通过血运重建改善心肌缺血缺氧， 缓解症状， 预防病变冠状动脉的梗塞导致心肌梗死， 显著提高了冠心病患者的生活质量及生存率。体外循环冠脉搭桥术已经相当成熟， 给很多患者带来了高质量的生活， 但是仍存在一定的缺陷， 如低温体外循环下开展冠脉搭桥术， 因其非生理性的过程可诱发炎性因子释放， 对机体脏器的造成不同程度的损伤[4]。近年来医疗水平不断进步， 常温非体外循环下行冠脉搭桥术也广泛开展。相关研究表明， 非体外循环冠脉搭桥术可以更好地保护患者的心肌功能， 避免低温对心肌细胞的损伤， 减少炎症反应， 改善患者预后[5]。cTnI和CK-MB是心肌损伤的重要生化标志物。cTnI作为敏感的心肌损伤标志物， 主要存在于心肌中， 在正常人血清中浓度<0.1 ng/ml， 当心肌缺血时迅速释放入血， 数小时可达峰值。cTnI是诊断心肌损伤敏感性及特异性很高的指标， 在心内直视手术中 cTnI是诊断心肌损伤的理想指标[6]。PCT作为一个敏感的炎症指标， 心脏外科手术多需要体外循环， 其血液与体外循环管道等大量人工材料表面发生非生理性接触， 可诱导血液中多种成分介导全身炎症反应， 刺激人体外周血及其他器官分泌大量的PCT[7]。本实验发现， 两组间 CK-MB、cTnI、PCT从术后开始升高， CPB组均明显高于非CPB组（P<0.05）， 表明就心肌损伤及炎症反应方面观察， 体外循环比非体外循环明显。其机理可能与体外循环过程中的低温、血液大量人工材料接触、血流动力学变化及阻断升主动脉等相关[8]。诊断围手术期心肌梗死， cTnI术后12 h>17 ng/ml，