慢性透析患者心血管事件风险评估相关进展

王杰 吕青山 刘颖 彭小宁

【摘要】慢性肾脏病（CKD）是一个全球性的公关卫生问题，CKD发展的最终结局为终末期肾病（ERSD），透析是终末期肾病病人最常用的治疗手段，心血管疾病是透析患者最常见死亡原因，本文主要从循环标志物及影像学两方面评估心血管事件发生风险的进展进行一個综述。

【关键词】透析，心血管事件，BNP，肌钙蛋白，血管钙化，冠心病。

【中图分类号】R714.252 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2022）01--02

CKD影响世界上15-20%的成年人，最新的全球疾病负担研究将慢性肾衰竭列为影响残疾、影响寿命的第12个主要危险因素1，由于物质生活水平提高，人口老年化，糖尿病、高血压等慢性疾病的发生率逐年升高，导致慢性肾脏病发生率升高。最终结局为终末期肾病，与一般人群相比，ESRD患者住院时间长，经济负担重，5年死亡率的相对风险更高。

2008年在意大利由急性透析质量倡议所主持的会议共识将心脏与肾脏疾病共存定义为心肾综合征，并将其分为5个亚型，其中第4型即为继发于慢性肾脏病的心脏疾病或功能障碍。慢性肾脏病相关的心血管疾病的主要病理变化是严重的血管钙化（VC）、肥大和纤维化的异常心肌重塑以及加速动脉粥样硬化。终末期肾病估计每年导致500万至1000万人死亡2。心血管疾病是终末期肾病患者发病和死亡的主要原因3。目前尚未有明确的终末期肾病发生心血管事件风险评估的标准，但是现有资料认为，以下指标可能与心血管事件风险的增高有关。

循环标志物

BNP

NT-proBNP与慢性透析的终末期肾病患者的不良后果密切相关，是慢性透析患者风险分层的有用工具。在进展性或终末期肾衰竭患者中，NT-proBNP水平升高是透析前无症状慢性肾脏病患者冠状动脉病变和左心室肥厚的重要指标。已经有许多研究证明BNP和NT–proBNP能预测透析患者死亡率和不良心血管事件，Paniagua R等人研究发现NT-proBNP是死亡风险的可靠预测指标，与透析方式和其他已知危险因素无关。Svensson等人研究发现NT-pro-BNP值高于12200 pg/ml的患者的死亡风险比低于临界值的患者高3倍;Kawagoe等人研究了1310名血液透析患者，研究显示NT-proBNP大于7400ng/l可预测死亡率。4也有研究表明不论在透析前或后测量NT-proBNP水平均可预测2年死亡率。然而有人提出了不同看法，他们认为透析前测量的单次BNP水平无法预测心血管事件发生，并提出不同时间段测量的BNP的变化更有助于预测心血管事件发生。根据目前研究结果，虽然NT-proBNP在终末期肾病患者中普遍升高，但其升高依旧有助于对透析患者预后有评估价值，然而其最佳临界水平尚不明确，以及其动态变化预测死亡风险的价值需更多研究证明，仍有进一步研究必要。

肌钙蛋白

肌钙蛋白是诊断急性期心肌缺血的敏感标志物，但在慢性透析患者这一人群中即使没有心肌缺血的体征，也会因左心室收缩功能障碍、左心室肥厚、容量超负荷和清除率降低等原因引起肌钙蛋白升高，加上目前很多研究将透析患者排除在外，因此对于慢性透析患者的肌钙蛋白预测心梗没有明确参考值，在Wongcharoen等人的研究中高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）升高远多于肌钙蛋白I（hs-TnI），几乎所有的hs-TnT均升高，但只有三分之一的血液透析患者hs-TnI升高，并且无论是否存在冠心病（CAD），hs-TnI水平无明显差异，因此他们认为肌钙蛋白I较肌钙蛋白T更能识别急性心肌梗死;lim等人的一项近期研究中发现透析方式的不同会导致hs-TnI最佳临界值的不同，血液透析患者的心肌梗塞最佳临界值为75ng/L，敏感性为93.33%，特异性为60.76%，腹膜透析患者的最佳临界值为144 ng/L，敏感性为100.00%，特异性为83.10%;Sun等人5对181名血液透析患者的研究结果认为hs-cTnT最佳临界值为55.9 pg/mL;另有研究认为RCV（每月测量肌钙蛋白评估动态变化的方法）对预测心梗更有价值，与NT-proBNP相似，同样缺乏诊断的最佳临界值，缺乏RCV的范围，需要更多大型研究数据验证。

影像学

动脉钙化

动脉钙化在透析患者中非常普遍，2011年的一项大型多民族研究，纳入了5660名有动脉粥样硬化且无心血管疾病的患者进行了研究，显示在此类人群中的血管钙化为10.1%。而在透析患者中，超过69%的患者有血管钙化，且血管钙化与死亡率增加有关。另外，对56名透析患者和18名慢性肾脏病患者进行尸检，79%的透析患者存在冠状动脉钙化（CAC）6。其他尸检研究显示终末期肾病患者与非肾脏病患者之间关于斑块形态有明显差异，尿毒症患者的斑块明显更严重，非肾脏病患者的斑块大多是纤维动脉粥样硬化，尿毒症患者的斑块大多是严重钙化。

Wang等人研究发现CAC总患病率为57.93%，透析患者患病率（高达68.87%）高于非透析患者，中度至重度CAC与心血管事件风险增加相关。7另有其他研究也证明CAC与透析患者心血管事件发生及死亡率相关。冠状动脉钙化是成人透析患者全因死亡率、心血管事件和心血管死亡率的独立预测指标8。现较为常用的评估血管钙化的方法有三种，分别为Agatston评分、Kauppila评分（KS）及Adragao评分，均可预测心血管事件发生，Agotston评分是使用CT扫描，KS及Adragao评分使用X线，X线较CT更为便宜及应用广泛，有研究发现KS评分与Agotston评分在预测心血管事件上有差异但差异不大9。动脉钙化已明确是透析患者心血管事件的风险预测因子，目前的矛盾主要在于哪种血管钙化评分最能预测长期生存。

左心室心肌质量或左室功能障碍

在开始透析的慢性肾脏病患者中左心室肥厚及左室功能障碍非常普遍10，是心血管事件的预测因子。左心室肥厚由左心室质量指数（LVMI）定义，可通过超声心动图、心脏磁共振等方法测量。Grebe等人则通过对比两种不同计算LVMI的公式同心血管磁共振比较，认为Th公式较美国超声心动图协会（ASE）公式更适合评估慢性血液透析患者的LVH11;Lee等人12通过回顾一项大型前瞻性研究对比LVMI-BSA（即ASE公式）与LVMI-H2.7，他们认为两种公式均可预测心血管事件，且大致相似，这与Zoccali等人13的研究不一致，他们认为LVMI-H2.7更能预测心血管事件，而Huang等人14则有另外的观点，他们认为LVMI-BSA更能预测心血管事件。左心室射血分数（LVEF）是反映左室收缩功能障碍常用指标，Hickson等人15通过一项前瞻性研究发现LVEF<45%可预测死亡，Yamada等人16则通过对1 254名血液透析患者的研究发现LVEF降低13%，是心血管事件死亡和全因死亡的有力预测指标，但Pressman等人17的研究一项对48名血液透析患者的研究则认为LVEF与死亡率无关，Han等人18通过一项对194名透析患者的前瞻性研究也有相似观点。LVM对心血管事件的预测也是肯定的，目前的主要研究方向在于研究出更为广泛应用的、便捷的方法，而左心室射血分数尚未确定是否可作为透析患者心血管事件预测因子。

動脉粥样硬化

在开始透析的患者中，超过50%的患者存在冠心病（CAD），多支血管受累占25～40%。有人提出，当尿毒症患者有≥3个心血管危险因素，即使没有症状，至少70%的透析患者也应充分检查是否存在冠状动脉疾病。

透析患者冠心病症状大多不典型或者被透析症状本身掩盖，尤其是稳定型缺血性心脏病，冠心病检测方法主要包括超声心动图（DSE）、核素心肌灌注显像（MPS）、心脏磁共振（CMR）、冠状动脉造影等检查;有一项荟萃分析对MPS、DSE或冠状动脉造影预测心血管疾病死亡率进行了比较，研究发现这几项检查对预测患者心血管事件无明显差异19;ERA-EDTA EUDIAL工作组20也有相同看法，他们认为对于慢性冠脉综合征患者使用侵入性方法检查是不合理的，因为它没有提供比最佳药物治疗更多的优势。CMR是一种非侵入性功能性成像方式，因为其图像质量优异且无辐射暴露越来越多地用于评估心肌缺血21，Ripley等人的研究肯定了多巴酚丁胺负荷CMR在ESRD患者中的安全性和可行性，Poli FE等人22也研究证明非造影剂腺苷负荷心血管磁共振T1映射是一项安全可行的项目，但在透析人群中的诊断和预后效用需要进一步评估。

结合目前已进行的研究，几乎没有有效的影像学预测方法，超声心动图从实用性及经济效益来说可能更值得推荐，正由于缺乏令人信服的证据表明早期发现和干预改善透析患者慢性冠脉综合征人群的结局，除了正在接受肾移植评估的患者外，几乎不进行此类患者的筛查，另外CMR在透析患者心血管事件评估上的研究是空白的，可以期待CMR成为一个新的预测透析患者心血管事件的方向，但CMR价格昂贵，很多地级医院并未开展此类检查，需要有此类检查的医院进一步研究跟进。

讨论

随着经济水平、医疗水平的提升，透析患者的生存期较前明显提升，遗憾的是，透析患者仍然被许多研究排除在外，心血管事件的评估也不例外，目前尚无获得广泛认可的风险评估模型，因缺乏广泛的筛查工具及随机临床试验证据使得临床决策具有挑战性，仍需要更多的相关研究支持证明，以识别和治疗高危透析患者，尽可能提高透析患者生存率，这需要更多大型的、多中心的、前瞻性的研究对透析患者心血管事件相关风险进行研究，尤其在透析患者日益增多的现在。

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