甲乙型流感对患儿肌酸激酶不同影响病例报道1例

吴亚楠 袁红梅 焦素敏

[摘要]流行性感冒是一种由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，潜伏期短，经呼吸道飞沫传播，传播速度快，流行呈一定的季节性，每年10月我国各地陆续进入流感流行季节，虽然流感病毒感染大部分为自限性，但是仍有少数进展为重症。儿童是流感病毒感染的高危人群。本文报道1例患儿4个月内，先后感染甲型流感和乙型流感，感染后肌酸激酶均出现不同程度升高，乙型流感病毒感染后肌酸激酶升高近20倍，经积极治疗后肌酸激酶下降至正常，且无后遗症，故诊断为重症流感、儿童急性良性肌炎。借此病例以提示临床医生对不同流感引起肌酸激酶不同变化的认识，复习重症流感的诊断标准，警惕重症流感及其并发症的出现，为临床工作提供借鉴。

[关键词]甲型流感;乙型流感;肌酸激酶;儿童;急性良性肌炎

[中图分类号]R511.7

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2022）12-0194-03

流行性感冒是我国每年冬春季常见呼吸道传染性疾病，亦可造成全球大流行，患者及隐匿感染者均为传染源。流感病毒感染常见临床表现为发热、咽痛、乏力等呼吸道症状，少部分病例出现肺炎、心肌损害等并发症，发展为重症流感，极少数进展迅速出现危重症甚至病死。目前临床工作仍需对流感高危人群给予高度重视，早期识别危重症病例。现对北京京煤集团总医院1例感染甲型流感及乙型流感并出现儿童急性良性肌炎的患儿诊治情况进行报道。

1病例资料

患儿，男，8岁，因“发热1天”于2019年4月14日就诊北京京煤集团总医院儿科门诊。患儿1d前无明显诱因出现发热，每日发热3～4次，体温最高39.0°C，口服退热药物体温可缓慢降至正常，伴少许流涕，无咳嗽、咽痛、吐泻，食纳欠佳。

既往史：先天性眼睑下垂病史。4月前患儿甲型流感病毒抗原检测阳性，对症予磷酸奥司他韦口服治疗后治愈。复查流感病毒抗原检测均阴性，肌酸激酶58U/L（55～170U/L），肌酸激酶同工酶35U/L（0～16U/L），考虑诊断心肌损害。予果糖二磷酸钠口服治疗3周复查肌酸激酶68U/L（55～310U/L），肌酸激酶同工酶质量法1.3ng/ml（0.6～6.3ng/ml）。

体格检查：咽部充血，双扁桃体I度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，四肢肌张力正常，无肌肉酸痛。

辅助检查：血常规（白细胞计数7.4×109/L，红细胞计数4.32×1012/L，血红蛋白133g/L，血小板计数184×109/L，中性粒细胞百分比77.9%，淋巴细胞百分比15.9%，单核细胞百分数5.3%，C反应蛋白1.27mg/L）;流感抗原检测：乙型流感病毒抗原检测阳性。

初步诊断：结合患儿急性起病，临床以发热、流涕为主要临床表现，乙型流感抗原检测阳性，故诊断为流行性乙型流感病毒感染。

诊疗经过及随访结果：对症予磷酸奥司他韦颗粒（宜昌东阳光长江药业，国药准字H20080763，规格：15mg×10袋）60mg/次，每日2次，口服，抗病毒治疗5d，体温恢复正常。复查流感病毒抗原阴性，复查血常规：白细胞计数3.3×109/L，红细胞计数4.33×1012/L，血红蛋白131g/L，血小板计数91×109/L，中性粒细胞百分比20.0%，淋巴细胞百分比71.2%，单核细胞百分数6.7%，C反应蛋白0.55mg/L。肌酸激酶5988U/L（55～310U/L），肌酸激酶同工酶质量法65.2ng/ml（0.6～6.3ng/ml）。心电图：窦性心律不齐。尿常规未见明显异常。对症积极补液、碱化尿液及营养心肌治疗：补液治疗为每日1500～2000ml/m2，根据出量情况调整液体入量;碱化治疗为每日40～60ml/m2，10%葡萄糖150ml（华润双鹤利民药业，国药准字H11020626，规格：500ml∶50g）与碳酸氢钠注射液（华润双鹤利民药业，国药准字H20044251，规格：10ml∶0.5g）50ml静点碱化尿液;磷酸肌酸钠（哈尔滨莱博通药业，国药准字H20054352，规格：1g）1g/次，静点营养心肌治疗3d。复查肌酸激酶1105U/L（55～310U/L），肌酸激酶同工酶质量法10.4ng/ml（0.6～6.3ng/ml）。调整治疗：改口服碳酸氢钠片（广州康和药业，国药准字H44021960，规格：0.5g×100s）2片/次，3次/d，碱化尿液，口服果糖二磷酸钠口服液（浙江浙北药业，国药准字H20083454，规格：10ml∶1g×10支）10ml/次，3次/d，营养心肌治疗1周。门诊复查随访肌酸激酶106U/L（55～310U/L），肌酸激酶同工酶质量法2.1ng/ml（0.6～6.3ng/ml）。患儿一般情况良好，精神、智力、发育、语言、肢体活动均正常。

2讨论

流感病毒在病原学分类中属于正黏病毒，为单股、负链、分节段RNA病毒。根据其核蛋白和基质蛋白，分为甲、乙、丙、丁四型[1]。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系[2]。儿童为每年流感的高发人群，乙型流感病毒在儿童急性上呼吸道感染中检出率仅次于肺炎支原体[3]。本例患儿为8岁，符合该病的发病人群年龄特点。根据刘珺等[4]提出的重症流感的诊断标准，确诊为流感的患儿，出现一种或一种以上下列情况者为重症病例：1神志改变，反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥等;2呼吸困难伴（不伴）呼吸增快;3严重呕吐、腹泻，出现脱水表现;4出现少尿、无尿及急性肾损伤;5低血压;6动脉血氧分压降低或氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg（1mmHg=0.133kPa）;7胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48h内肺部浸润影增大≥50%;8肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等酶的水平迅速增高;9原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。本例患儿急性起病，有上呼吸道感染症状，乙型流感病毒阳性，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶明显升高，根据重症流感诊断标准，故诊断为重症流感诊断明确。儿童急性良性肌炎由Lundberg于1957年首次提出。多继发于流感病毒感染，常发生于感染后1～3d，肌酸激酶显著增高，多在1～5d内迅速恢复正常，病程短，预后良好，无后遗症[2，5]。本例患儿乙型流感病毒检测阳性，5d后檢测肌酸激酶明显升高，对症治疗后复查肌酸激酶及肌酸激酶同工酶下降显著，故重症流感合并儿童急性良性肌炎诊断明确，与相关文献报道一致。

儿童急性良性肌炎在临床中发生概率不大，但仍应注意与下列疾病相鉴别，1自身免疫性肌炎：也称特发性炎症性肌病，其中包括皮肌炎（dermatomyositis，DM）、多发性肌炎（polymyositis，PM）、包涵体肌炎（inclusionbodymyositis，IBM）等[6]。目前病因不明，主要表现为肌痛、肌肉无力，血清肌酶升高，但其病程多迁延，伴有血清自身相关抗体阳性[7]。2横纹肌溶解综合征：是药物或剧烈运动等诱因后，骨骼肌急性损伤导致细胞内肌红蛋白释放进入血液，亦可出现肌肉酸痛、肌酸激酶升高等表现，但其经典的三联征为肌肉疼痛、肌无力和肉眼可见黑色或棕红色的肌红蛋白尿，部分病例可出现急性肾功能衰竭[6]。3吉兰-巴雷综合征（Guillain‐Barré syndrome，GBS）：急性起病，以脑神经、神经根和周围神经损害为主、伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合征[2]。多数患儿有前驱感染病史，体温正常，病程迁延，表现为弛缓性肢体肌肉无力，甚至累及呼吸肌及主观感觉障碍。血清相关抗体阳性，脑脊液提示蛋白分离[8]。此外还应与急性脊髓炎、进行性肌营养不良等相鉴别。

急性良性肌炎属于感染性肌病，病情恢复较快，病程相对较短，预后良好，无后遗症。本患儿感染不同流感病毒后监测肌酸激酶均提示有不同程度的升高，积极给予对症治疗后肌酸激酶迅速下降，与该病相关文献[6]所述一致。感染不同流感病毒在临床特征、化验检查及预后中也存在一些差异。甲型流感病例中发热、咳嗽、头痛、卡他症状等临床表现明显高于乙型流感[9-10]。外周血白细胞总数、中性粒细胞百分数、降钙素原等实验室检查甲型流感亦高于乙型流感[9，11-12]。此外，甲型流感较乙型流感更易出现心肌损害、重症肺炎、呼吸衰竭等重症病例，甚至致死病例[13-15]。亦有多名学者[16-17]报道了乙型流感并发横纹肌溶解综合征，甚至急性肾功能衰竭的相关临床病例。徐忠等[18]在139例流感患儿临床特征相关研究中指出乙型流感中出现肌肉疼痛和跛行的患儿多于甲型流感，乙型流感病毒较甲型流感病毒更易并发良性肌炎甚至横纹肌溶解。

综上所述，儿童为流感病毒的高危易感人群，若患儿有上呼吸道感染病史，并伴有乏力、肌肉酸痛，尿色异常等，需尽早完善肌酸激酶、尿常规、心电图等检查，结合流感病原学证据，实现该疾病的早期诊断。本例患儿首先感染甲型流感病毒，继而感染乙型流感病毒，乙型流感病毒感染后肌酸激酶升高数值明显高于甲型流感病毒感染后的肌酸激酶升高数值，故乙型流感病毒感染更容易出现儿童急性良性肌炎，甚至横纹肌溶解综合征这一结论得到了进一步验证。此外，尽早诊断同时，还应尽快给予抗病毒、早期积极补液、碱化尿液、利尿等治疗，必要时可给予静脉滴注甲强龙，减轻炎症反应、抑制细胞免疫反应，从而减轻细胞损害，进而减少有害物质的产生。对降低急性肾功能衰竭的发生有重要意义。

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（收稿日期：2021-12-28）