整形外科住院医师规范化培训教学活动改进的探索

张冰 李响 莫自增 张刚 杨雪芬

[摘要]住院医师规范化培训是医学生毕业后医学继续教育的重要组成部分，是培养高水平整形医师的重要途径。本文针对目前整形外科住院医师规范化培训过程中教学活动中存在的一些问题与思索：对整形外科规培医师培养模式的思考、在教学活动中常态化开展线上教育的思考以及如何减轻带教导师和学员教学活动中压力的思考。提出应利用网络及科技资源开展线上教育学习;在教学活动中注重临床思维、科研能力与临床技能的培养;融入“思政教育”和医学人文素质的培养;建立有效监督管理及其教学评价机制，保证在线教学质量。本文就现存问题提出理论层面的思考与建议，旨在更好地开展整形外科住院医师规范化培训工作，进一步提高整形外科住院医师的医疗专业水平和医疗服务质量。

[关键词]整形外科;标准化培训;医学教育改革;医学继续教育;线上教育

[中图分类号]R4;C975

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2022）12-0174-04

住院医师规范化培训（简称“住培”）是毕业后医学继续教育的重要组成部分，也是国家深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措[1]。整形外科学是一门实践性很强的学科，医学生成为一名成熟的整形外科医师，不仅临床基本知识要扎实，而且更重要的是必须进行大量的临床操作实践和总结。整形外科学住培工作在全国已经开展多年，是培养高水平整形外科医师的重要途径。在平时教学活动中常遇到的一些问题与困惑，需要探索出相应的解决方案。应利用现在先进的网络技术和在线课程资源以及相应的应用软件，以学生“学”为中心的理念，线上、线下相结合的教育模式，优化住培工作中的教学活动，进而提高整形外科住院医师规范化培训的工作效率，为整形外科临床工作培养出更多具有知识、能力、价值观三位一体的优秀学员。

1住培工作中教学活动现状的思考

1.1对整形外科住培医师培养模式的思考

住院医师规范化培训阶段是将基础知识转化为临床实践的重要阶段[2]，住院醫师规范化培训（整形外科方向）学员的培养模式应该区别于医学生大学实习时的教育模式，实习阶段处于由理论向临床过渡的阶段，授课老师大部分按照病因、发病机制、临床表现、治疗原则的方式去讲解基础知识，较少结合临床病例，理论与实践的结合不够;教学方式较为简单，教学方法欠灵活。其次，课堂气氛不够活跃，缺乏老师与学生之间的互动;学生理论学习热情不够，不热衷临床实践。这种被动式学习不仅没有启迪作用，也无法在有限的学时能将如此多医学知识传授给学员。而住院医师规范化培训的医生已经通过“基本知识、基本理论、基本技能”阶段的学习和培训，因此工作重点应放在临床实践-再认识、临床疾病诊断、各项治疗及技能操作等方面。不能再秉持“教师为中心”教育理念，而是转向以学生“学”为中心。使其真正掌握临床技能，应用所学知识解决实际临床工作中遇到的问题。

1.2在教学活动中常态化开展线上教育的思考

随着我国现代信息技术不断发展和完善以及应用领域越来越广泛，教育工作者也在不断结合新的科学技术，更新知识和探索新的教学模式，整形外科教学亦然。2020年春季后，全国各级学校纷纷开展在线教学[3]。我院整形外科学教研室在院领导积极倡导，培训部、科研部、教学部各级部门悉心指导和所有带教老师的努力下，对整形外科学住培医生开展了线上教学。利用互联网模式线上教学不仅能够运用丰富的网络资源，满足学习需求，还能提高疫情防控效果[4]。第一，线上教育有利于实现分层培养的要求，根据不同年级、不同科室的住培学员，按照教学大纲要求录播不同学习视频。因此，线上教学成为了可以无线扩展而成本较低的教学模式;第二，线上教学可以突破地域、时间和人数的限制。在临床工作中，培训教师和住培医师时常无法统一时间进行共同学习，则可以通过网络及各类软件进行“入科教育”“小讲课”“病例讨论”及“教学查房”进行学习;第三，随着患者隐私保护意识的提高，应与时俱进对传统教学的弊端进行分析与改进，充分利用网络信息资源、高仿真模拟人、标准化患者教学[5]，结合现代技术手段改良教学模式和完善教学方法，结合线上及线下教学资源，将理论授课内容与实践过程衔接更加紧密，逐渐实现同步化，以更有利于学生们加深理论教学与实践学习的整合过程，希望以此可以更好提升带教氛围和临床教学效果。总之，随着科技与网络的发展、教育事业者不断的追求探索，一定会寻找到更理想的线上教学方式，从而为祖国培养出更多医疗专业人才。网络平台的线上学习为整形外科住院医师规范化培训迎来了前所未有的机遇，将成为不可阻挡的时代潮流。

1.3如何减轻带教导师和学员教学活动中的压力

我国住院医师培训基地基本都是集临床、科研及教学于一体的大型综合医院，这在一定程度上保证了住院医师临床能力、科研素质的培养。同时，大型综合医院各科室的临床任务十分繁重，从住培要求可以看出，住培学员需要参与科室单独值班，完成门、急诊手术。还需参加科室的入科教育、每周的理论学习、定期讲课及出科考核。带教导师还要在繁忙的医疗工作之余承担科研、教学等任务，并且不会因此“脱产”临床工作。部分科室无法安排固定人员进行住院医师的培训管理，直接影响了住院医师的日常培训效果，也使住院医师规范化培训考核流于形式。同时带教老师专业化细分方向不同，水平也参差不齐，使得实际规范化培训效果有较大差异[6]。所以，必须寻找如何提高教学活动效率的方法，为临床教员们减轻负担，抽出更多精力与时间用于提高住院医生临床思维和技能水平，为国家培养医学理论知识扎实、临床技能过硬、具有良好职业道德的高素质医疗人才。

2住培工作中教学活动的改进策略

2.1利用网络及科技资源开展线上教育学习，采用多元化教学法

依托广东医科大学教学方法优势，综合利用产出性学习、体验式学习、创新性学习及交互式学习等多种教学方法，使其互为补充、相互融合。通过学校自建在线资源同时加强与其他高校沟通引用校外网络资源，进行录播授课结合直播授课，进行线上辅导、线下练习和实操指导的模式开展混合式教学活动。通过网络互动、作业、答疑进行网络辅导，线下实操和指导等不断提升学员临床诊断水平[7]。三大教学活动持续改进。（1）小讲课采取录播的形式进行线上教学。优势在于：1学生可以充分利用碎片化的时间，依据自身的实际情况自行安排学习，科学调整学习方案，结合网络资源进行理论学习，能够更好地形成三维空间感，更有利于理解和记忆知识，从而更加接受这种学习方式，真正地实现了学习的自主性;2每次可设计约20min的课程，讲解3～5个知识点，并相应出题作为课后练习。教师从课堂讲解者转化为辅导者，这样教师就有更多精力观察学生的难点和困惑所在，及时予以个性化的指导及帮助;3小讲课不拘泥于每周一次，可以按照本学科知识点制作更多的课程。按照“分级递进”原则分类打包，在入科教育时发放给相对应年级的学员;4提前学习视频，对本专业有大致了解，在之后的工作中可以更有侧重点、更加正确有效地进行临床学习。（2）病历讨论则充分利用网络管理分享平台（如钉钉、QQ、微信、云班课、超星学习通）等科技资源开展线上教育学习，带教老师与学员之间开展实时信息分享、信息互动，建立共同诊断、共同分析、共同随访的新培养模式。当不能集中统一的时间进行病历讨论，线上进行病历讨论教学活动则显得尤为重要。（3）入科教育内容基本固定，则可以制作成视频要求新入科的学员自行学习。

2.2教学活动中注重临床思维、科研能力和临床技能的培养

采用CBL（case-based learning）方式，通过选择典型且诊断明确的代表性病例，引导学员们对病例进行分析，对典型的手术和操作进行录制，使学员清楚每一步手术和操作的要点和技巧。在临床教学中，重视线上教育并增加课件的趣味性和多样性，采用录播联合网络直播等措施来提高线上教学效果[8]。在知识爆炸的时代，要紧跟时代的步伐，了解国内外新技术新知识的发展，和其他医学高校时刻保持沟通联系，收集先进的网络课件资源与住培学员共同学习和探讨。在整形外科专科医师规范化培训中采取提高学员临床、科研能力的措施，以提高专科医师胜任力作为构建专科医师培训体系的重要导向[9]。首先，整形外科是一门注重实践、解决临床问题为主的学科，学员们经历了本科见习和实习，已经具有一定的外科学理论知识和临床操作技能，对于整形外科学相关手术操作流程及技巧的学习将作为日常住培工作的重点培养方向。所以，各亚专科带教老师将典型病例分享、精细的手术操作示范结合演示过程中细节的解读，使之与书本内容相互印证来达到最佳的学习效果。其次，解剖学为外科医师开展临床手术必备的基础知识，而住培医师进入临床时间尚短，相应的应用解剖知识较为匮乏。我科与广东医科大学解剖学教研室有多年的教学和科研合作经历，这些资源为应用解剖实践教学提供了良好的保证。再次，我院早期成立了整形外科研究所，保障了学员对于整形外科学研究的认识、基本科研方法的掌握、临床科研思维的培养。住培学员们不仅要会做手术，还要懂得如何进行数据的分析，能联系症状、体征、预后进行对比分析，以后更好地解决临床实际问题。

2.3“思政教育”和医学人文素质的培养

对于大多数疾病，医务工作者很多时候是无奈，“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，但这却是简洁而真实地揭示了医学的人文属性。医师日日从事的医疗活动并不总是意味着去治愈某些疾病，而是更多地留给患者一种心灵的慰藉，一种对生命的敬畏和体恤，以此来减轻患者和家属的痛苦感受。这里的患者往往是因外形的异常、功能的缺失而就诊，来自疾病的折磨早已对其造成严重的社会及心理负担。在诊疗过程中更需要注重与患者心灵的交流与沟通，耐心地倾听和适当地鼓励，减轻他们的心理负担，以重拾自信心。整形外科规范化培训注重培养医师与患者的共情能力，使其在今后的医学生涯中更好地为患者着想，提供更加优质的医疗服务。有人文素养、敬畏生命的医师更容易与患者建立信赖、和谐的关系，更有利于医生作出良好的诊疗决策。因此，改革传统的医学人才培养模式，转变医学教育理念，深刻认识医学生人文素质培养的重要意义，努力构建人文教育与科学教育相融合的人才培养模式，是培养新世纪合格医学人才的必然要求[10]。

2.4建立有效监督管理及其教学评价机制，保证在线教学质量

住院医师规范化培训考核评价是住院医师培训工作中的重要组成部分，是不断提高教学质量的基本保障，是鉴定与培养合格临床医护人员的核心环节[11]。疫情开始后，基于网络平台的线上学习作为信息交流主要手段，可为住院医师培训提供丰富的移动式教学资源，同时也发现了许多不足之处[12-14]。线上课程带教教师不能有效掌握学生的学习过程和学习状态，无法对学生形成有效监督，线上教学的顺利开展要求学生具有较强的自学能力和自制能力。过程考核需要制订一个全面考核评估体系，充分利用问卷星、超星平台等应用软件进行平时考勤监督、评价教师教学水平和出科理论考核检测学习效果。技能考核可以采用上傳视频的方式，这样有利于投屏时及时分析和纠正大家的操作细节。在此过程中，要求管理者和命题小组从知识、技能、态度三个方面对住院医师进行综合评价[15]。从试题的效度、难度、信度、区分度分析试题是否能够如实地反映住院医师规范化培训的效果，减少理论考试判卷和技能考核过程中命题误差，确保考核评价客观公正。

3结语

临床带教医师在住院医师规范化培训的带教过程中需充分利用好网络时代新的学习途径和人才培养方案，融合多种教学方式于临床教学活动中，进行系统化和规范化的培训，为国家培养更优质合格的具有人文素养高、临床技能熟练、专业知识丰富的临床医生。线上网络教学是未来教学必然之路，将会是常态化的教学方法之一。要与时俱进，利用先进的网络资源、优化教学方法，线上教育及线下教育相结合，以“学生”为中心，最终使他们能够掌握好理论知识，培养学员的整体临床思维能力、基本临床技能，具备临床科研能力，能在今后的临床实践工作中继续学习深造。在这个过程中，强调思想政治教育，要真正地关心患者，为提高我国医疗水平事业而奋斗终生。但是，教学活动改进的探索是一个长期的过程，如何合理安排规培带教课程和实操技能，平衡教学需求与工作任务，既保质保量完成临床工作的同时，又能培养专业素质合格的整形外科临床人才，需要广大整形外科规范化培训教师们不懈地努力和探索实践。

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（收稿日期：2021-11-11）