微创内固定系统治疗复杂胫骨平台骨折的临床分析

翁天才，谢学文，罗学辉，纪木强，梁泳聪，徐雪芬

(广东省佛山市中医院三水医院，广东 佛山 528100)

微创内固定系统治疗复杂胫骨平台骨折的临床分析

翁天才，谢学文，罗学辉，纪木强，梁泳聪，徐雪芬

(广东省佛山市中医院三水医院，广东 佛山 528100)

[摘要]目的观察对复杂胫骨平台骨折患者使用微创内固定系统(LISS)治疗的临床效果及近远期预后情况。方法将复杂胫骨平台骨折患者49例随机分为治疗组与对照组，治疗组实施LISS法治疗，对照组实施传统切开复位法治疗，对比观察2组临床疗效及近远期预后情况。结果治疗组手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间均明显少于对照组，临床优良率明显高于对照组；治疗后6个月疼痛感明显低于对照组，HSS膝关节功能评分及屈伸活动度明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P均<0.05)。结论对复杂胫骨平台骨折患者实施LISS治疗，手术风险降低、对机体创伤较小，相比传统切开复位治疗，术后康复时间与骨折愈合时间缩短，具有更为理想的临床疗效，且远期膝关节功能恢复与活动度情况更为理想，患者疼痛感降低，可在临床上进一步扩展应用。

[关键词]胫骨平台骨折；微创内固定系统；切开复位固定法

复杂胫骨平台骨折是较为常见的四肢骨折之一，病情较为严重，通常是由于患者膝部受到外界高能暴力冲击，同时伴有内外翻的轴向负荷暴力冲撞，而引起胫骨平台被劈裂，关节面塌陷，或伴有较严重的周围软组织损伤[1]。这类骨折主要为高空坠落、交通事故等高能外伤所致，随着我国现代化城市建设及交通事业的快速发展，近年来该病的临床发病率呈现快速升高趋势，在急诊中所占有的比例也逐渐提高[2]。由于该型骨折位置在关节内部，不容易暴露骨折区，复位难度高，而关节面却需要较高要求的解剖复位，同时该处骨折较容易伴随周围软组织损伤，而此处软组织条件较差，在术后容易引起感染影响远期预后，故临床治疗方式的选择上始终存有不同的意见，手术治疗的应用效果及价值也成临床探讨的重点问题。笔者对我院部分复杂胫骨平台骨折患者实施微创内固定系统(LISS)治疗，对比传统切开复位固定治疗观察其临床效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取2011年6月—2014年6月收治的复杂胫骨平台骨折患者49例，病例纳入标准：符合胫骨平台骨折临床诊断标准[3]，膝关节与胫骨近端处胀痛、压痛无法负重且活动明显受限；经影像学检查均已证实确诊为复杂胫骨平台骨折[4]，患者骨折到入院治疗时间未超过72 h，均为新鲜骨折；患者年龄18～65岁，神志清醒，具有正常的沟通、理解能力，能够耐受手术并配合完成临床操作与调查；实验前均充分了解相关内容，自愿参与并签署知情同意书，符合医学伦理学要求。排除标准：小儿或其他疾病导致未完全骨折、病理性骨折患者，伴有糖尿病、高血压等全身性疾病或心肝肾等重要器官严重功能障碍患者，神经系统、免疫系统或血液疾病患者，肿瘤患者或严重营养不良患者，有手术禁忌证患者，伴有颅脑外伤或其他部位骨折患者，膝关节既往外伤史、手术史患者等，以及妊娠、哺乳期妇女。根据所实行的手术治疗方式不同随机分为2组：治疗组25例，其中男15例，女10例；年龄23～65(42.81±7.49)岁；受伤原因包括交通事故11例，高空坠落5例，摔伤7例，其他2例。对照组24例，其中男13例，女11例；年龄25～64(43.52±7.07)岁；受伤原因包括交通事故9例，高空坠落6例，摔伤7例，其他3例。通过统计学检验显示2组基本情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法观察组实施LISS治疗，常规消毒、麻醉，患者呈仰卧位，患肢膝关节垫高并屈曲呈直角，将关节镜从膝前内外侧送入，对关节内的积血、破碎软骨等予以清除，而后对骨折及关节内、半月板、韧带等周围组织损伤情况进行观察；根据观察情况制定手术方案将骨折断端复位、重建关节结构，经皮使用松质骨拉力螺钉将骨折块予以固定，通过克氏针、定位针等撬拨骨块并恢复塌陷的骨块、软骨位置，关节面复位后用克氏钉临时固定；根据骨折情况选取适宜的LISS锁定钢板(国产大博精颖或理贝尔或兴达公司提供)从切口处插入，沿骨膜、肌肉之间做潜行隧道，紧贴骨面送入，确定接骨板准确位置后使用螺钉固定；经C臂X射线机观察复位满意后将克氏钉取出完成固定。对照组实施传统切开复位内固定手术，常规消毒、麻醉，患者呈平卧位，在手术区域作倒L型切口暴露术区，检查半月板并从其下方显露、打开关节囊，通过撬拨、牵引、挤压等措施在直视下将骨折复位、恢复胫骨平台解剖关系；在克氏钉的固定下使用C臂X射线机观察骨折复位、关节面恢复情况，复位理想完成固定，而后修复周围其他损伤。

1.3观察指标观察2组手术情况(手术时间、术中出血量)、住院时间、骨折愈合时间，对其临床疗效进行评估，并在治疗6个月后进行复查，对其疼痛程度、膝关节功能及活动度情况等进行评估，对2组临床数据实施统计学对比分析。

1.4评定标准

1.4.1临床疗效评定标准[5]优：骨折愈合无畸形，周围血管及神经无损伤，未继发感染，没有疼痛，膝关节功能基本恢复，关节活动度正常；良：骨折愈合无畸形，无感染，可有轻微疼痛或不适感，血管、神经有轻微损伤，膝关节功能未完全恢复，关节活动度超过80°但未正常，内、外翻不超过5°；可：骨折愈合但有轻微畸形，未继发感染，伴有明显疼痛，血管、神经较明显损伤，膝关节功能受到影响，关节活动度75°～80°，内、外翻5°～10°；差：骨折愈合较差伴有明显畸形，疼痛明显且可伴有感染，血管、神经严重损伤，膝关节功能障碍，活动度低于75°，内、外翻超过10°。优良率为优+良病例所占百分比。

1.4.2疼痛程度评价使用视觉模拟评分法(VAS)，向患者展示带有0～10刻度的标尺，让患者根据自身疼痛感受程度在标尺中选择相应的位点，0代表完全无痛，10代表最剧烈疼痛，而后读取位点所示数值作为疼痛度进行记录。

1.4.3膝关节功能评价使用HSS评分法[6]，包括疼痛、关节功能、关节稳定性、活动范围、肌力、屈膝畸形6个项目，以及单独减分项目，总分满分为100分，分值越高则膝关节功能恢复越好。

1.5统计学方法通过SPSS统计软件17.0版进行临床数据统计学检验。计数资料表示为n(%)，使用2检验；计量资料表示为±s，使用t检验。P<0.05为样本数据差异具有统计学意义。

2结果

2.12组手术情况及住院、愈合时间对比治疗组手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间均明显少于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组手术情况及住院、愈合时间对比±s)

2.22组临床疗效对比治疗组临床优良率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组临床疗效对比　例(%)

注：①与对照组比较，2=4.864，P=0.027。

2.32组术后6个月疼痛感、膝关节功能恢复与活动度情况对比治疗组术后6个月疼痛感(VAS评分)明显低于对照组(P<0.05)，HSS膝关节功能评分及屈伸活动度明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

3讨论

膝关节是最为复杂的人体负重关节结构之一，而其外层的软组织保护能力相对较弱，在进行运动或受到外界暴力冲击时，较容易出现损伤、骨折，多数可见各种损伤共同存在。胫骨平台的骨折在膝关节损伤中较为常见，尤其复杂性胫骨平台损伤对膝关节的解剖结构与功能破坏极大[7]。该处骨折主要由于高空坠落、交通事故等所形成的高能冲撞所导致，同时会伴有周围韧带尤其半月板等组织的共同损伤，这给该骨折的临床复位固定治疗提高了难度。

表3　2组术后6个月疼痛感、膝关节功能恢复与活动度情况对比±s)

临床上对该处骨折主要采取手术治疗，保守治疗效果较不理想，通常只对于没有明显移位的关节内骨折、骨质疏松症或无法耐受手术患者实施保守治疗。复杂胫骨平台骨折的手术治疗及术后恢复对于患者膝关节功能、活动度影响极大，如手术效果或术后康复不理想可导致膝关节强直、内外翻畸形、创伤性关节炎等多种不良后果，严重降低患者的生活质量[8]。因此临床上对该病的手术治疗较为关注，不断完善、更新术式以求获得更为良好的解剖复位与牢固的固定效果。

以往在临床上对复杂胫骨平台骨折主要实施切开复位固定手术治疗，虽然能够具有良好开阔的术野方便将关节面更为准确的复位，但手术操作较为复杂，对关节附近软组织损伤较大，术中出血量较多、风险较高[9]。同时由于从半月板下间隙入路并打开关节囊对其内部结构进行探查及操作，加重了对关节结构的损伤，不仅影响其稳定性，也会促使关节发生肿胀或伴有疼痛并增加了感染风险，术后不易在早期进行膝关节功能训练。因此，在以往实施切开复位固定治疗复杂型胫骨平台骨折并不能达到理想的临床疗效与远期预后[10]。

LISS是随着近年微创外科在临床逐渐开展推广而形成的新型治疗术式，将微创理念应用在胫骨平台骨折的手术治疗中，通过利用先进的影像学辅助技术与相应的解剖钢板，在尽量减少手术创伤的情况下取得准确、放大的手术视野，局部小范围内完成复位、固定等一系列手术治疗措施。这种手术方式皮肤切口小，对术区正常组织损伤、扰乱较少，不会将大量内部组织长时间暴露在空气中，也相对良好地保留了骨折区域血供，不仅减少了术中出血，也降低了感染风险，有利于术后骨折愈合、关节功能康复、降低并发症发生率[11]。尤其LISS法避免了对关节囊与半月板的操作性损伤，对组织剥离较低，对于术后膝关节功能与活动度的恢复有着重要的意义，可以有效减少关节内外翻、畸形愈合等不良远期预后的出现。同时新型影像学辅助技术可以将术区影像直接呈现在术者面前并进行放大，使术者可以直观、准确地对骨折区域情况进行观察及操作，进一步提高手术效果。相关报道表明，使用微创内固定系统治疗胫骨平台骨折具有理想的临床疗效，且其术中指标与近远期预后均明显优于传统的切口复位固定治疗[12]。

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.029

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)10-1108-03