药物洗脱支架植入后冠状动脉支架内再狭窄的相关因素分析以及相应防治措施

魏亚静，王阿利

(陕西省咸阳市中心医院，陕西 咸阳 712000)

药物洗脱支架植入后冠状动脉支架内再狭窄的相关因素分析以及相应防治措施

魏亚静，王阿利

(陕西省咸阳市中心医院，陕西 咸阳 712000)

[摘要]目的对冠状动脉支架植入术(PCI)后行冠脉造影复查的患者进行回顾性分析，探讨导致支架内再狭窄(ISR)的相关因素。方法收集接受PCI并进行冠脉造影复查的冠心病患者50例(包括再发心绞痛)，将其分为ISR组4例及非ISR组46例，分析可能导致ISR的可能性因素。结果通过对可能与ISR相关的因素进行多因素Logistic回归分析显示，ISR的危险因素包括吸烟、高血压、2型糖尿病、脂蛋白a、血尿酸、纤维蛋白原及病变参照直径<3 mm、靶病变长度、靶血管植入支架>1枚。结论吸烟、高血压、2型糖尿病、脂蛋白a、血尿酸、纤维蛋白原及病变参照直径、靶病变长度、靶血管植入支架>1枚可以独立预测ISR发生的危险因素。

[关键词]冠状动脉粥样硬化性心脏病；支架内再狭窄；药物洗脱支架；危险因素；回归分析

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)目前已经成为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD)介入治疗的主要方法[1]。尽管支架制作工艺和材料不断改进，支架内再狭窄发生率(in-stent restenosis, ISR)从最初的裸金属支架时代的40%～50%降至目前的药物涂层支架的5%～10%，ISR仍为PCI术的主要并发症[2]。既往研究发现有200多个与冠心病有关的危险因素，但其中与ISR相关的独立因素却并不清楚。本研究通过对在我院进行PCI后行冠状动脉造影复查的50例患者进行回顾性分析，其中4例发生ISR，现分析引起ISR的相关危险因素。

1临床资料

1.1一般资料选取2013年2月—2015年4月在我院行PCI术并进行冠脉造影随访的CHD患者50例(已排除未能按时随访、拒绝再次冠脉造影复查患者)进行分析。所有患者PCI所用支架均为药物洗脱支架(drug-eluting stent, DES)，PCI成功的判定标准为在相互垂直的两个投照体位残余狭窄<25%，前向血流TIMI 3级[3]。术后常规服用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，并据具体情况加服血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂。本研究征求所有患者及亲属的知情同意，并已签署知情同意书。以冠脉造影复查时冠状动脉支架置入段内或临近血管管腔直径狭窄≥50%为ISR[4]，将所有患者分为ISR组(4例)及非ISR组(46例)。

1.2观察项目

1.2.1一般情况包括患者年龄、性别、吸烟史、高血压、高血脂症、2型糖尿病和体质量指数是否异常。高血压病的诊断采用2013年中国高血压患者教育指南的标准[5]。2型糖尿病的临床诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》的诊断标准[6]。体质量指数异常的标准：男性>25 kg/m2，女性>24 kg/m2。

1.2.2术前实验室指标包括总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白a、尿酸、血清纤维蛋白原。

1.2.3术前血管病变情况及置入支架情况包括血管病变部位是否为前降支、病变参照直径、靶病变的长度、支架释放压力是否≥1215.9 kPa、是否使用非顺应性球囊、靶血管支架植入数量和是否为急诊冠状动脉支架植入等。

1.3统计学方法采用SPSS 20.0统计软件，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较用t检验，计数资料比较用卡方检验。 对2组上述结果中有统计学意义的项目行Logistic回归多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

在完成冠脉造影随访50例CHD患者的60支靶血管中，共置入64枚DES支架。其中4例CHD患者的5处靶病变在PCI术后冠脉造影随访时发现ISR，PCI术后ISR发生率为8%。

2.1一般资料分析ISR组吸烟、高血压、糖尿病比例明显高于非ISR组，实验室指标中脂蛋白a、血尿酸和纤维蛋白原水平高于非ISR组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。而2组年龄、男性比例、体质量指数异常比例、三酰甘油、胆固醇(包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇)比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2冠脉造影结果、操作技术及病变局部性因素的资料分析ISR组病变参照直径<3 mm比例明显高于非ISR组，而靶病变长度大于非ISR组，靶血管支架植入>1枚比例高于非ISR组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。ISR组在前降支病变、支架释放压力及是否为急诊冠状动脉支架植入方面与非ISR组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表1　2组一般资料对比

表2　2组血管病变情况及支架置入情况对比

2.3ISR相关因素多元Logistic回归分析结果选取2组差异有显著意义的参数进行回归分析，结果表明吸烟、高血压、2型糖尿病等传统危险因素和脂蛋白a、血尿酸、纤维蛋白原与ISR发生有关(P均<0.05)。同时病变参照直径、靶病变长度、靶血管植入支架>1枚等病变的解剖和支架因素对ISR的发生也有显著影响(P均<0.05)。见表3。

表3　ISR相关因素多元Logistic回归分析

3讨论

到目前为止，ISR的具体发生机制仍不明确，目前普遍认为其主要发生机制是血管弹性回缩、内膜增生、炎症反应和血管重构[7-8]。本研究多因素回归分析结果显示，吸烟、高血压、2型糖尿病、脂蛋白a、血尿酸、纤维蛋白原及病变参照直径<3 mm、靶病变长度、靶血管植入支架>1枚是冠心病PCI术后ISR的独立危险因素。已经证实吸烟[9]、高血压病[10]及糖尿病[11]是冠心病的重要危险因素，然而吸烟、高血压病及糖尿病是否是ISR的危险因素，既往的研究存在争议。本研究通过回归分析发现，ISR组患者吸烟、高血压病及糖尿病比例明显高于非ISR组，说明戒烟、有效控制血压、血糖有利于减少ISR发生。脂蛋白a浓度升高是冠心病独立的危险因素[12]，本研究发现脂蛋白a与ISR的发生密切相关。脂蛋白a刺激血管内皮细胞和肝脏细胞分泌纤溶酶原抑制剂，同时也是纤溶酶原激动剂的抑制剂，因此脂蛋白a异常会造成血浆纤溶与凝血功能失去平衡，促进血栓形成和动脉粥样硬化的进展。纤维蛋白原及其降解产物可进一步诱导和促进平滑肌细胞的黏附、迁移，引起冠状动脉内膜增生，进而导致ISR的发生。高尿酸血症时尿酸晶容易析出，沉积于血管壁，直接损伤血管内膜[13]。因此有效控制脂蛋白a、血清纤维蛋白及尿酸水平有助于预防ISR。

既往的研究表明，靶血管直径<3 mm的ISR发生率较血管直径>3 mm的明显增高[14]。长支架比短支架的ISR发生率高。本统计结果再次印证了靶病变参照直径与ISR发生的负相关性和靶病变长度与ISR发生的正相关性。另外，本资料中显示靶血管植入支架>1枚者ISR发生率高，提示病变长度与ISR的正相关性。血管直径小及病变长、多支架植入均导致血管阻力增大，而且在释放支架时需要更大的压力，血管内皮细胞的完整性破坏更为严重，因此更多的内皮下基质暴露于血液中，进而引发血小板的凝聚、黏附反应，同时血管平滑肌细胞在各种生长因子和血管活性物质的刺激诱导下，由动脉中层向内膜迁移、增殖，并分泌细胞外基质，引起细胞内膜的过度增生，最终引起ISR[2]。因此尽量减少支架植入及短病变的简单处理能减少ISR的发生率。同时本研究显示急诊支架植入及支架释放压力对ISR发生无影响。

综上所述，控制传统危险因素包括吸烟、高血压、糖尿病及有效降低脂蛋白a、尿酸、纤维蛋白原等可减少ISR的发生，同时术中尽量减少支架植入及短病变的简单处理能减少ISR的发生率。

[参考文献]

[1]Banning AP,Baumbach A,Blackman D,et al. Percutaneous coronary intervention in the UK: recommendations for good practice 2015[J]. Heart，2015，101(Suppl 3):1-13

[2]Byrne RA,Joner M,Kastrati A. Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going? The Andreas Grüntzig Lecture ESC 2014[J]. Eur Heart J，2015，36(47)：3320-3331

[3]于辉，赵阳. 老年冠心病患者支架内再狭窄的相关因素分析[J]. 中华老年医学杂志，2014，33(6):591-593

[4]Indermuehle A,Bahl R,Lansky AJ,et al. Drug-eluting balloon angioplasty for in-stent restenosis:a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Heart，2013，99(5):327-333

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.033

[中图分类号]R541.4

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)10-1118-03