内镜逆行胰胆管造影术中局部抗生素灌洗降低胆道结石复发率的研究

白俊超（云南省大姚县人民医院外一科，云南大姚675400）



内镜逆行胰胆管造影术中局部抗生素灌洗降低胆道结石复发率的研究

白俊超
（云南省大姚县人民医院外一科，云南大姚675400）

摘要：目的 探讨内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）术中局部抗生素灌洗降低胆道结石复发率的效果。方法胆道结石患者180例根据随机抽签法分为治疗组与对照组各90例，两组都给予ERCP手术治疗，同时治疗组在术中给予局部抗生素灌洗治疗，观察两组的近期效果，同时随访调查胆道结石复发情况。结果 治疗组的一次与二次取净结石比例分别为91.1%和100.0%，对照组分别为90.0%和100.0%，组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后14天治疗组与对照组的治疗有效率分别为96.7%和87.8%，治疗组的治疗有效率明显高于对照组（P＜0.05）。治疗组术后14天内急性胰腺炎、胆管炎、消化道出血和消化道穿孔等并发症发生情况明显少于对照组（P＜0.05）。手术之后两组直接胆红素（DB）和总胆红素（TBIL）、血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）的含量都大幅度减少（P＜0.05），并且对照组上述4种物质的含量要高于治疗组（P＜0.05）。所有患者术后随访调查6个月，治疗组的复发率为2.2%（2/90），对照组为11.1%（10/90），治疗组术后复发率明显低于对照组（P＜0.05）。结论 ERCP术治疗胆道结石具有很高的成功率，局部抗生素灌洗的应用能促进恢复肝胆的生理学功能，减少并发症的发生，提高总体治疗疗效，也有利于降低胆道结石的复发，有很好的应用价值。

关键词：经内镜逆行胰胆管造影；胆道结石；复发；抗生素；并发症

对于颗粒状的、在胆汁内沉积的固体混合物，通常将其称为胆道结石，主要成分为糖蛋白、细胞碎片和黏液素等物质，也存在各类钙盐物质、胆红素物质及胆固醇晶体等［1-2］。胆绞痛、急性胰腺炎和胆管炎等疾病都是由胆道结石引起的，它和上述疾病的发生机制有着紧密的联系。此类结石产生初期不会具有很大的体积，使用常规手段很难检测到它的存在，确诊率不高，而确诊时结石都比较大，需要进行手术治疗［3-4］。而在经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）中，医护人员就能够利用显示器清晰地发现结石的体积、位置等内容，然后对其特性进行判别，针对性的选择胆管内支架及鼻胆管引流术、十二指肠括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）等各类手术方法进行治疗，诊治效果都比较好［5-6］。但是术后胆道结石的复发率比较高，而ERCP的应用也都不可避免一系列相关并发症的发生［7］。胆道感染为胆道结石的关键因素，病原菌多以革兰阴性菌为主，且存在多重耐药，为此在术中积极使用抗生素能预防胆道感染，可能对减少胆道结石的发生有促进作用［8］。并且手术或是内镜下治疗可能会诱发机体应激反应，加重全身炎症反应综合征，而抗生素的应用能控制患者的炎症，改善患者的—般情况，为择期行手术或内镜治疗创造条件［9］。本研究具体探讨了ERCP术中局部抗生素灌洗降低胆道结石复发率的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为180名在本院2010年1月-2014 年11月治疗的胆结石患者。纳入标准：CT、B超、临床症状与术中病理诊断为胆道结石；年龄20～75岁，适应手术治疗；知情同意且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：因观察资料不全而影响疗效及安全性制订者；合并有胆管畸形、恶性肿瘤；孕妇与妊娠期妇女；产生严重并发症等其他原因未完成疗程而中途停药。根据随机抽签法分为治疗组与对照组各90例，两组的性别、年龄、结石直径、体质指数、合并疾病和急性生理与慢性健康评分表（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）等基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料对比

1.2 治疗方法

治疗设备为日本Olympus企业生产制造的Toshiba的1000mA-X光机、TJF240鼻胆引流管和十二指肠镜，配套的斑马导丝的直径为0.035 mm；选择美国GE公司的标准型造影导管与聪明型拉式乳头切开刀，配有30 mm×10 mm扩张球囊（球囊长度30 mm，充盈后最大直径10 mm）。鼻胆管在十二指肠镜下操作，ERCP内镜操作在X线监视下进行。在手术中，全部患者在手术之前要保持超过8 h的禁食状态，将杜冷丁、丁溴东莨菪碱、盐酸托烷司琼静脉注射到体内。之开始ERCP之前15 min将10 ml盐酸达克罗宁胶浆口服，作用是麻醉咽部，选择碘佛醇溶液作为造影剂。患者取左侧俯卧位，口含口塞，进胃镜；转动患者体位，调节角度钮，使乳头处于视野左上方。以乳头开口向为起点，插管从其左上方进入，保持和十二指肠壁平行，缓慢向上前进，胆管是偏向左方。完成插管过程之后，注入造影剂前，推注速度0.2～0.6 ml/s，保证摄片操作迅速及时。整个造影手术过程完成后，要注意内镜退出的同时保持吸引的连续，完全吸出胃部的气体，并将内镜退出。对胆总管结石行EST或EST小切开联合球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD），再将结石用网篮或球囊取出；较大结石用网篮碎石后取石。同时治疗组在术中灌洗式给予局部抗生素，采用头孢哌酮/舒巴坦3.0 g联合甲硝唑针100 ml，在术中全程静脉滴注。

1.3 观察指标

1.3.1 取石情况 观察与记录两组一次取净结石与二次取净结石的情况。

1.3.2 疗效标准 在术后14天进行判定，治愈：临床症状和体征消失，胆道造影无结石残留；显效：临床症状和体征明显减轻，胆道造影发现有极少量结石残留；有效：临床症状和体征虽减轻，胆道造影仍有大部分结石残留；无效：临床症状、体征及结石较治疗前均无变化［5］。

1.3.3 并发症 观察与记录两组术后14天内出现的并发症类型，包括胆管炎等。

1.3.4 肝胆指标变化 观察与记录两组术前与术后14天的谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）和直接胆红素（direct bilirubin，DB）变化情况，在检测中抽取患者的空腹静脉血，低温分离血清后由全自动生化分析仪进行检测。

1.3.5 复发情况 所有患者术后随访6个月，观察与记录胆道结石复发的情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 15.00统计软件统计，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，通过配对资料t检验与独立样本t检验进行比较；计数资料采用χ2检验，通过秩和法检查等级结果比较情况，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 取石情况对比

治疗组的一次与二次取净结石比例分别为91.1%和100.0%，对照组分别为90.0%和100.0%，组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 疗效对比

经过观察，术后14天两组的有效率为：治疗组96.7%，对照组87.8%，可知治疗组的疗效更加出色（P＜0.05）。见表3。

2.3 术后并发症发生情况对比

经过观察，治疗组术后14天内急性胰腺炎、胆管炎、消化道出血和消化道穿孔等并发症发生情况明显少于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.4 肝胆指标变化情况对比

经过观察，手术之后两组的DB和TBIL、AST和ALT的含量都大幅度减少（P＜0.05），并且对照组上述4种物质的含量要高于治疗组（P＜0.05）。见表5。

2.5 复发率对比

所有患者术后随访调查6个月，治疗组的复发率为2.2%（2/90），对照组为11.1%（10/90），治疗组术后复发率明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组取石情况对比 例（%）

表3 两组术后疗效对比

表4 两组术后并发症发生情况对比 例

表5 两组手术前后血清肝胆指标变化对比（±s）

表5 两组手术前后血清肝胆指标变化对比（±s）

组别ALT/（u/L）术前 术后14天 术后14天 术后14天AST/（u/L）术前治疗组（n=90）对照组（n=90）t值P值TBIL/（μmol/L）术前DB/（μmol/L）术前 术后14天125.39±14.38 44.98±12.84 126.30±16.33 50.39±15.92 82.56±7.88 30.98±7.55 41.87±6.72 16.33±4.56 124.87±13.72 71.38±13.22 127.22±14.17 76.33±16.11 82.55±8.12 45.38±6.12 41.88±7.12 27.19±6.07 0.19 8.39 0.01 9.11 0.00 10.83 0.01 9.33 0.345 0.000 1.000 0.000 1.000 0.000 1.000 0.000

3 讨论

人体消化系统出现几率较高的疾病就是胆胰疾病，而在临床上出现频率最高的一种胆胰病症是胆道结石，年纪越大，该疾病越容易出现，特别是老年人患有胆结石，在进行麻醉和手术时会有很高的风险，不利于进行常规性质的临床治疗。胆道结石为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石，通常是由于胆汁的理化特性及内部组成出现了变化，使得胆固醇的状态过度饱和，胆石因而产生，这就是胆道结石的发病机制［10］。除此之外，此类患者的胆汁会将很多的黏液糖蛋白物质释放，进而导致结石的产生，若胆汁出现沉积瘀滞的现象，结石也会因此产生［11］。

随着医学的发展，有了各种新型治疗手段来治疗胆结石这一疾病，比较有代表性的是内镜下逆行胰胆管造影术，它的英文缩写为ERCP，其操作简单、安全，也具有手术时间短、术后并发症少等优点。特别是应用ERCP的过程中，胆道阻塞的问题会被经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）与内镜下胆道支架引流很好地解决，胆汁会被充分引流，降低黄疸的含量，从而是肝功能得到恢复［12］。本研究治疗组的一次与二次取净结石比例分别为91.1%和100.0%，对照组分别为90.0%和100.0%，组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），说明ERCP的应用能促进取石率的提高。

感染在很大程度上导致了胆结石的出现，在特殊的、容易感染的环境中，如果特定的条件被满足，则胆结石很有可能被诱导产生；排除诱导因素的同时也会排除易感原因。ERCP法的特点是能够将胆汁及时抽吸出来，减轻胆管阻塞的情况，从而避免胆汁出现反流现象；鼻胆管可以起到支撑的功能，从而避免手术之后出现的水肿、乳头炎症等情况再次阻塞手术形成的通道［13］；对胆汁的颜色进行判别，可以了解胆管炎的当前炎症状况，并对疾病的发展情况进行推测。术中采用局部抗生素灌洗治疗能够通过血-胆屏障，在胆道组织中达到较高的血药浓度；也能有效抑制胆源性结石常见的致病菌，如大肠杆菌。同时胆囊壁的炎症增厚使黏膜对胆盐的吸收增加，致胆汁中胆盐浓度降低，形成结石［14］。此次试验之后，手术之后14天两组的有效率为治疗组96.7%和对照组87.8%，结果显示治疗组的疗效更加出色。并且手术之后两组TBIL和DB、ALT和AST的含量都大幅度减少（P＜0.05），并且对照组上述4种物质的含量要高于治疗组（P＜0.05）。主要在于抗生素的应用能针对胆囊的炎症状况进行治疗，能尽快恢复肝胆的生理学功能，促进患者的康复。

ERCP的并发症并不罕见，并发症的发生既包含医技因素也包括患者个体因素，研究证实预防性抗菌药物的应用可降低胰腺感染的风险和显著降低患者死亡率［15］。本研究治疗组术后14天内急性胰腺炎、胆管炎、消化道出血和消化道穿孔等并发症发生情况明显少于对照组（P＜0.05）。同时在预防并发症中，如果胆石的体积较大，首先需要进行碎石工作，然后通过网篮将结石取出，这一过程要注意的是每次取石的数量不可过多。结石巨大的需要在胆管内留置胆道支架姑息治疗，择期再行ERCP手术治疗［16］。

随着内镜技术的不断进步，ERCP从最初的诊断性手段逐渐转变为现在常用的治疗胆道结石的技术，具有创伤小和并发症较少等优点，但是术后复发率仍然比较高。而预防性使用可穿透血胆屏障的抗菌药物，对控制胆道感染和预防复发占有重要的地位［17］。特别是孢哌酮/舒巴坦容易渗透到胆道组织，并达到有效的药物浓度，且抗菌活性好；而甲硝唑对厌氧菌有效，可以与其他抗菌药物联合用药［18-19］。本研究所有患者术后随访调查6个月，治疗组和对照组的疾病复发几率分别为2.2%和11.1%，可知治疗组有着更小的复发概率，说明它的效果更好（P＜0.05），也可能在于抗生素的应用能够促进恢复胆汁酸的肝肠循环，促进胆固醇合成顺利，从而导致胆汁酸分泌增加，预防结石的形成。

综上所述，ERCP术治疗胆道结石具有很高的成功率，局部抗生素灌洗的应用能促进恢复肝胆的生理学功能，减少并发症的发生，提高总体治疗疗效，也有利于降低胆道结石的复发，有很好的应用价值。

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（吴静 编辑）

临床研究

Intraoperative topical antibiotic lavage during ERCP reduced the recurrence of biliary stones

Jun-chao Bai
（Department of General Surgery, Dayao People's Hospital, Dayao, Yunnan 675400, China）

Abstract:Objective To investigate the effects of intraoperative topical antibiotic lavage during endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）. Methods 180 patients with biliary calculi were randomly divided into treatment group and control group, all the patients received endoscopic retrograde cholangiopancreatography surgery, while the treatment group were given intraoperative topical antibiotic lavage, then observe the short-term effects and the recurrence rates of biliary calculi. Results The primary and secondary take calculi rates were 91.1%and 100.0% in treatment group, the control group were 90.0%and 100.0%, comparison between the two groups shows no significant difference（P＞0.05）. Efficacy rate of postoperative 14 d of the treatment group and control group were 96.7%and 87.8%（P＜0.05）. acute pancreatitis, cholangitis, gastrointestinal bleeding, gastrointestinal perforation and other complications of postoperative 14 d in the treatment group were significantly less than the control group （P＜0.05）. Serum alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, total bilirubin and direct bilirubin values of postoperative 14 d were significantly decreased in the two groups（P＜0.05）, while the serum alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, total bilirubin and direct bilirubin values of postoperative 14 d in treatment groupwere significantly lower than the control group（P＜0.05）. All patients were followed up six months, the recurrence rate in the treatment group was 2.2%（2/90）, while 11.1%（10/90）in control group. The treatment group recurrence rate was significantly lower than control group（P＜0.05）. Conclusions ERCP treatment for biliary calculi has high success rate, the application of topical antibiotic lavage can contribute to the restoration of physiological functions of the liver and gallbladder, reduce complications and improve overall treatment efficacy, but also it is help to reduce the recurrence of biliary stones that has better values.

Keywords:endoscopic retrograde cholangiopancreatography; cholelithiasis; recurrence; antibiotics; complications

中图分类号：R575.5

文献标识码：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.019

文章编号：1007-1989（2016）05-0089-05

收稿日期：2015-12-08