内科胸腔镜下结核性胸腔积液胸膜粘连程度分级及影响因素分析*

舒敬奎，刘凌，张剑青，方利洲，杜昆钰，李娅（昆明医科大学第一附属医院.呼吸内科；.检验科，云南昆明65003）



内科胸腔镜下结核性胸腔积液胸膜粘连程度分级及影响因素分析*

舒敬奎1，刘凌1，张剑青1，方利洲1，杜昆钰1，李娅2
（昆明医科大学第一附属医院1.呼吸内科；2.检验科，云南昆明650032）

摘要：目的 通过内科胸腔镜对结核性胸腔积液胸膜粘连严重程度进行分级，探讨影响胸膜粘连程度的相关因素。方法 选取99例局麻下内科胸腔镜确诊的结核性胸腔积液患者，在内科胸腔镜下将患者胸膜粘连严重程度分为6级。以胸膜粘连程度作为因变量，以患者相关因素及一般情况作为自变量，包括患者胸水pH值、总蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）、葡萄糖（Glu）、单核细胞百分比，及患者年龄、患病时间与外周血白细胞计数（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、纯蛋白衍生物（PPD）试验，采用有序多分类Logistic回归分析法研究胸膜粘连程度的影响因素。结果 99例患者中胸膜粘连程度分级分别为0级12例（12.12%），1级33例（33.34%），2级21例（21.21%），3级21例（21.21%），4级12例（12.12%），5级0例（0.00%）。患者胸膜粘连程度与胸水pH值和患者患病时间两个因素有相关性（P＜0.05）。结论 对内科胸腔镜下结核性胸腔积液胸膜粘连程度可以进行分级判断，胸水中pH值对胸膜粘连程度是保护因素，而患者患病时间是胸膜粘连程度增加的危险因素，故胸水pH值和患者患病时间有助于胸膜粘连程度的预测。

关键词：胸腔镜；胸腔积液；胸膜粘连；结核

结核性胸膜炎是肺外结核病最常见的类型，在许多国家是胸腔积液形成的主要原因［1］。而结核性胸腔积液即使经过胸腔穿刺抽水，给予正规抗结核及抗胸膜粘连治疗，但仍有部分患者合并胸膜增厚粘连，导致包裹性胸腔积液，这给临床药物及手术治疗带来很大的不利影响，严重者甚至出现胸廓塌陷及限制性通气功能障碍［2］。目前对造成结核性胸腔积液胸膜粘连包裹的发病机制研究较多，但多有争议，从而在一定程度上限制了对病情的判断和治疗决策。2012年7月-2015年2月本研究对经内科胸腔镜确诊的结核性胸腔积液患者胸膜粘连严重程度进行分级，并探讨影响胸膜粘连的可能相关因素，以便为临床上对结核性胸腔积液胸膜粘连包裹的防治和病情评估提供相应依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年7月-2015年2月入住昆明医科大学第一附属医院呼吸内科的患者，经Olympus生产的LTF-240型电子胸腔镜胸膜活检术确诊104例，剔除2例合并类风湿性关节炎，3例经糖皮质激素治疗患者，最终筛选99例进入本研究，所有病例均为结核性胸膜炎初治患者。其中，男69例，女30例，年龄18～76岁，平均（42.21±16.27）岁。患者患病时间4～120 d，平均（25.91±22.76）d。所有患者入院后均先行胸部X线、胸水B超、血常规、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及免疫系统全套及血生化等检查，发现入选病例中单侧胸腔积液83例，双侧胸腔积液16例，再应用中心静脉置管装置行胸腔闭式引流术，首次引流所得胸水送胸水常规及生化检查，主要包括胸水pH、总蛋白、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）、葡萄糖（glucose，Glu）、单核细胞百分比及纯蛋白衍生物（pure protein derivatives，PPD）试验等。

1.2 胸腔镜操作过程

经内科胸腔镜手术时患者取健侧卧位，根据B超、胸部X线定位点，尽可能选择位于腋中线或腋后线之间第6～8肋间作胸腔镜观察孔，必要时术前行人工气胸术，常规消毒铺巾，0.2%罗哌卡因注射液10 ml局部麻醉并静脉给予舒芬太尼（按体重0.0015～0.0020 mg/kg）辅助镇痛，术中监测生命体征，沿肋间走向切开皮肤长约0.9～1.0 cm，用止血钳钝性分离皮下组织、肌肉、壁层胸膜至胸腔，置入Trocar，拔出针芯后缓慢使空气进出胸腔，然后插入内科电子胸腔镜，手控负压吸出胸腔积液，按照内、前、上、后、侧、下的顺序全面检查胸膜腔。根据需要，应用胸腔镜先端部或内镜抓钳等操作器械，分离胸膜粘连带，打通分隔，并抽净胸水，在分离粘连胸膜时如出现胸膜下组织损伤出血，立即局部喷洒血凝酶或电凝止血处理，用活检钳钳取胸膜病变组织送病理学检查，并用温生理盐水反复冲洗胸膜腔。术毕拔出Trocar，放置1根20～24 F胸腔闭式引流管，缝合皮肤，术后24～72 h内拔出引流管。

1.3 结核性胸腔积液诊断标准与胸膜粘连严重程度分级

结核性胸腔积液诊断标准：胸水或胸膜组织抗酸杆菌涂片或结核杆菌培养阳性，或胸膜组织病理见上皮样肉芽肿和（或）干酪样坏死，具备其中任一项即可确诊［3］。胸膜粘连严重程度分级参照ONCEL等［4］动物实验共分为6级，具体判断方法如下：0级，无胸膜粘连；1级，经牵拉即可分离的疏松薄的胸膜粘连带；2级，需钝性分离的胸膜粘连；3级，需锐性分离的胸膜粘连；4级，胸膜粘连分离时出现胸膜损伤；5级，胸膜粘连分离时出现胸膜下组织损伤。如在胸腔不同区域出现胸膜粘连不同的程度分级，按照最严重的分级进行记录。

1.4 确定变量

将内科胸腔镜下胸膜粘连程度作为因变量（y），共分为6级（scale）。患者一般情况及胸膜粘连的可能相关因素作为自变量（x），其中，x1=性别［男性（1），女性（2）］；x2=年龄（age）；x3=患病时间（time）；x4=外周血白细胞计数（white blood count，WBC）；x5=外周血CRP；x6=PPD试验；x7=胸水pH值；x8=胸水总蛋白；x9=胸水LDH；x10=胸水Glu；x11=胸水单核细胞比率；x12=胸水ADA。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用例数或率表示。内科胸腔镜下结核性胸腔积液胸膜粘连程度的相关因素分析采用有序多分类Logistic回归分析。用F的显著性概率作为变量选入或剔除的标准，选入标准为≤0.05，剔除的标准为≥0.10，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 内科胸腔镜下胸膜粘连程度分级

依据内科胸腔镜下胸膜粘连程度分级，99例患者中胸膜粘连程度分级分别为0级12例（12.12%），1级33例（33.34%），2级21例（21.21%），3级21例（21.21%），4级12例（12.12%），5级0例（0.00%）。各级胸膜粘连在镜下改变不同，详见附图。

2.2 影响胸膜粘连程度相关因素的有序多分类Logistic回归分析

先对性别资料作Logistic回归单因素分析，根据胸膜粘连程度与性别关系的检验结果，两者之间关系无统计学意义（P=0.826），故在作Logistic回归时可不考虑该因素。以患者胸膜粘连程度分级为因变量，分别赋值0、1、2、3、4和5，单因素分析有统计学意义的因素为自变量。对患者一般情况及相关因素进行有序多分类Logistic回归分析显示，胸膜粘连程度与患者的年龄、外周血WBC、血CRP、PPD及胸水总蛋白、LDH、Glu、单核细胞比率、ADA均无相关性（P＞0.05），而与胸水pH值及患者患病时间有相关性（P＜0.05）。当控制患病时间时，胸水中pH值每增加1，胸膜粘连程度增长一个等级的优势比（odds ratio，）为e-64.873倍，95%可信区间为（e-98.533，e-31.214）。当控制胸水中pH值时，患病时间每增加1天，胸膜粘连程度增长一个等级的为e0.082=1.09倍，95%可信区间为（0.89，1.56）。因此，胸水中pH值对胸膜粘连程度是保护因素，而患者的患病时间是胸膜粘连程度增加的危险因素。有序多分类Logistic回归分析结果见附表。

附图 各级胸膜粘连

附表 胸膜粘连程度分级有序多分类Logistic回归参数估计

3 讨论

结核性胸腔积液胸膜增厚粘连是由于转化生长因子诱导前胶原基因表达，使积液中纤维蛋白不断沉积于胸膜，并充当炎性趋化物影响胸膜通透性，加速成纤维细胞黏附与增殖，产生胶原蛋白、黏多糖，大量沉积的纤维蛋白不断收缩折叠，使胸膜增厚粘连［5］。对结核性胸腔积液胸膜增厚粘连的相关因素研究颇多，但结论不尽相同。KWON等［6］认为胸水pH值及葡萄糖的降低与胸膜增厚粘连度增加相关。而张艳等［7］认为胸水pH水平随着胸膜粘连程度增加而降低，CRP及肿瘤坏死因子-α水平随着胸膜粘连程度增加而升高。同时，对胸膜增厚粘连判断也各不相同，早期通过胸部CT扫描来判断胸膜粘连，其敏感性达71.00%，特异性为72.00%［8］，近来有学者以超声检查来判断胸膜粘连，其敏感性可达80.60%，特异性为96.10%［9］。但上述对胸膜增厚粘连判断方法，其敏感性较低，且不够直接，容易受检查仪器和人为主观判断干扰。局麻下内科胸腔镜诊断和治疗结核性胸膜炎效果好、安全、简便、损伤小，并发症发生率低，可获得病理诊断［10-12］，同时在内镜直视下可窥探整个胸膜腔，直观准确地判断胸膜粘连程度，减少了仪器和主观因素干扰，使结果更加准确可靠。至于对胸膜粘连程度的分级判断，临床上并没有统一标准，国外参照ONCEL等［4］动物实验将胸膜粘连程度共分为6级，而国内张艳等［7］同样参照动物试验将胸膜粘连程度分为轻、重度胸膜粘连。笔者认为前者分级更加细化准确，同时能够反应胸膜粘连带与胸膜及胸膜下组织黏附程度，值得在临床上推广。

张艳等［7］研究发现，结核性胸膜炎患者胸水ADA、LDH和蛋白水平随胸膜粘连程度而增加，但差异无统计学意义，本研究通过有序多分类Logistic回归分析同样显示上述胸水指标与胸膜粘连程度不具有相关性。倪孔守等［13］认为胸膜粘连程度与年龄无关，但其认为胸膜增厚粘连可能与患者患病时间及结核性胸膜炎病程的不同阶段有关，与本研究一致。本研究结果显示，结核性胸腔积液患者胸水pH和患病时间是胸膜粘连程度的两个影响因素，即胸水pH值随着胸膜粘连程度增加而降低，且患者患病时间随着胸膜粘连程度的增加而延长。正常胸水pH接近7.6，而结核性胸腔积液pH可降低。BIEN等［14］研究显示结核性胸腔积液pH为7.22～7.35，有胸膜粘连包裹的结核性胸腔积液pH更低，本研究与这一结论一致，随着胸水pH降低而胸膜粘连程度增加，但这一机制目前并不清楚，需进一步研究。本研究中，未见达到5级的胸膜粘连，可能是因在内科胸腔镜术中考虑到医疗风险及对患者可能造成的损伤，没有盲目地进行胸膜粘连带分离而造成胸膜下组织损伤。

结核性胸膜炎分为干性胸膜炎阶段与渗出性胸膜炎阶段，后一阶段中出现结核性胸腔积液，而积液中纤维蛋白沉着在胸膜上，即可导致胸膜增厚，如果纤维蛋白不断沉着，相对的两层胸膜就发生粘连，或者胸膜腔内有肉芽组织增生，也可导致胸膜增厚以至粘连［5］。本研究显示，在未经抗结核及糖皮质激素治疗患者中，随病程延长胸膜粘连程度加重，其相关研究较少，机制目前尚不清楚。结核性胸膜炎时胸膜内皮细胞高表达细胞间黏附分子-1（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）及血管细胞黏附分子-1（vascular cell adhesion molecule 1，VCAM-1），ICAM-1及VCAM-1均可促进胸膜粘连及激活CD4+T细胞［15］。而转移生长因子-β1（transforming growth factor β1，TGF-β1）是减弱免疫应答的细胞因子，其可以促进CD4+T细胞凋亡，使胸膜增厚粘连病变趋向于慢性迁延过程，并且同时下调ICAM-1在机体内的表达［16］。有研究显示，随着结核性胸膜炎病程的迁延，胸膜炎早期TGF-β1水平逐渐升高，但15 d后水平开始明显下降，并且低于最初的水平［17］。因此，结核性胸腔积液患者随病程延长胸膜粘连程度加重的机制可能是由于TGF-β1水平的下降，使机体内ICAM-1水平表达上调，同时激活CD4+T细胞，最终使胸膜增厚粘连。而这一点可能是结核性胸腔积液患者随病程延长胸膜粘连程度加重的有关机制，但仍需进一步研究证实。

综上所述，笔者认为胸腔镜下对结核性胸腔积液胸膜粘连程度进行分级判断直观准确，胸水中pH值对胸膜粘连程度是保护因素，而患者患病时间是胸膜粘连程度增加的危险因素，故胸水pH值和患者患病时间有助于胸膜粘连程度的预测。

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（吴静 编辑）

Grading of pleural adhesion of tuberculous pleural effusion in medical thoracoscopy and analysis of related factors*

Jing-kui Shu1, Ling Liu1, Jian-qing Zhang1, Li-zhou Fang1, Kun-yu Du1, Ya Li2
（1.Department of Respiratory Medicine; 2.Clinical Laboratory, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming, Yunnan 650032, China）

Abstract:Objective Grading pleural adhesion of tuberculous pleural effusion by medical thoracoscopy, then explore the possible influential factors. Methods 99 patients with tuberculous pleural effusion were diagnosed by local anesthesia-assisted thoracoscopy, and the pleural adhesion was divided into 6 levels. With degree of plueral adhesion as dependent variable and general conditions including pH, total protein, lactate dehydrogenase, adenosine deaminase, glucose, percentage of mononuclear cells, age, duration, peripheral blood white blood cell count, C- reactive protein, pure protein derivatives test as independent variables, then screened the influencing factors with logistic regression analysis of ordered multi classification. Results The degree of pleural adhesion in 99 patients was grade 0（n = 12）, grade 1（n = 33）, grade 2（n = 21）, grade 3（n = 21）, grade 4（n = 12）, grade 5（n = 0）, respectively. Pleural adhesion was significantly related to pH of pleural effusion and duration of disease（P＜0.05）. Conclusions The pleural adhesion of tuberculous pleural effusion could be classified by medical thoracoscopy. The value of pH in pleural effusion was the protective factor, and the duration of disease was the risk factor for the increase in the degree of pleural adhesion. Therefore, pH and duration are helpful to the prediction of the degree of pleural adhesion.

Keywords:thoracoscopy; pleural effusion; pleural adhesion; tuberculousis

中图分类号：R561.3

文献标识码：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.001

文章编号：1007-1989（2016）05-0001-05

收稿日期：2015-12-31

*基金项目：云南省卫生科技计划项目（No：2014NS166）

［通信作者］刘凌，E-mail：liuling7744@126.com；Tel：13769111230