急性胰腺炎患者应用三腔营养管与螺旋胃管给予肠内营养的效果观察

李娜，赵春光，张桂香（中南大学湘雅医院消化内科，湖南长沙410008）



急性胰腺炎患者应用三腔营养管与螺旋胃管给予肠内营养的效果观察

李娜，赵春光，张桂香
（中南大学湘雅医院消化内科，湖南长沙410008）

摘要：目的 探讨急性胰腺炎（AP）患者应用三腔营养管与螺旋胃管给予肠内营养的效果。方法 选取73例自2013年10月-2015年6月该院收治的AP患者进行早期肠内营养，其中42例使用三腔营养管予以早期营养，31例使用螺旋胃管予以早期营养，对比两种管路在头72 h内的胃残余量、反流误吸的发生率、堵管率、移位率、喂养不耐受、患者不适程度以及是否达到最终喂养目标等方面是否存在差异。结果 三腔营养管在胃残余量、反流误吸率、喂养不耐受以及最终达到喂养目标等肠内营养学方面对比螺旋胃管组差异有统计学意义（P＜0.05），在堵管率（三腔管胃管端）方面差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 三腔营养管对比螺旋胃管在AP患者肠内营养学方面差异有统计学意义，对于无禁忌胰腺炎患者应优先选用作为早期肠内营养通路。

关键词：急性胰腺炎；三腔喂养管；螺旋胃管；肠内营养

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化内科的常见病，多继发于胆道结石、高脂血症、酒精滥用、药物以及自身免疫系统疾病等。近年来发病率有所上升，英国最近报道，AP发病率从1999年的27.6/10万增加到2010年的36.4/10万，平均每年增加2.7%［1］，患者整体预后相对较差，近年来所有住院AP患者的死亡率从4.3%减少到3.3%，而急性重症胰腺炎的死亡率从18.5%减少到13.3%［2］。而早期给予患者适当的肠内营养，有助于改善患者的预后［3］。在2013年以前，我院临床上多采用螺旋胃管放置于幽门后行肠内营养以达到早期营养的目的，但是难以解决患者反流误吸的问题，2013年以后，我院采用胃镜下幽门后放置三腔营养管行肠内营养的治疗方案，以同时达到行早期肠内营养和减少患者发生胃潴留和反流误吸的目的，但三腔管结构复杂，放置难度较大，对患者的刺激也较明显。本文旨在对比在AP患者早期营养策略中使用三腔营养管和螺旋胃管的优势与不足。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2013年10月-2015年6月湘雅医院消化内科收治的AP患者73例，无其他严重的肝、心、肾等重要脏器疾病，无重大手术史及药物过敏史；胰腺炎发病后无超过24 h的严重器官功能障碍；排除标准：患者中途要求转院或者放弃治疗等造成的数据丢失。将其分为三腔营养管组（n=42）和螺旋胃管组（n=31）。73位患者的性别、平均年龄和体质指数（body mass index，BMI）进行统计学分析，经检验，性别、平均年龄和BMI差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

1.2 置管方法

如医生团队评估患者无迫切的肠内营养需求，均先行尝试盲插置入营养管路，留置＞12 h后行超声或者腹平片予以确认管路位置，若管路位置不理想则在内镜指导下调整管路到位。

1.3 管路评价

1.3.1 盲插成功率 所有管路均由同一人按1.2所示置管方法放置并评价，如超声或腹平片提示放置到位则视为徒手盲插成功，统计螺旋胃管以及三腔营养管徒手盲插的成功例数并分别计数，统计两者盲插成功率。

1.3.2 移位率 管路放置到位后，于患者鼻端标记管路深度后每6 h复查管路深度，如管路上滑＜10 cm则及时徒手重置并行影像学检查（超声或者腹平片）予以确定管路重新放置到位，视为未出现移位；如超过10 cm视为管路严重移位并在内镜指导下重新予以置入并计数计算移位率，对于置入三腔营养管的患者，在三腔营养管胃管端予以持续负压引流。

1.3.3 堵管率以及患者对管路的不适程度 对于置入三腔管的患者，如胃管端或空肠管端出现明显阻塞，予以气体、液体冲击、导丝疏通均无法再通视为堵管并分别计数以及计算平均堵管时间，对于置入螺旋胃管的患者，空肠管端出现明显阻塞，予以液体冲击以及导丝疏通均无法再通视为堵管并计数以及计算平均堵管时间。

患者对管路的不适程度以1～5为分数等级，要求患者自行对管路的不适程度予以评分，1分为无明显不适，5分为完全无法忍受，需要镇痛治疗。

1.3.4 Ranson评分 是根据AP患者入院至48 h的病情的变化，对患者进行胰腺炎危重程度的评分。具体评分方法见表2。

1.3.5 两组患者Ranson评分比较 三腔营养管组评分为（2.24±0.60），螺旋胃管组评分为（2.11±0.70），经t检验，两组患者Ranson评分差异无统计学意义（t=2.13，P＞0.05）。

1.4 营养学评价方法

表1 两组患者基本资料比较

表2 Ranson评分细则

1.4.1 胃残余量测定 管路放置到位后即可按照医嘱匀速行肠内营养，行肠内营养后每3 h暂停喂养，患者取头高30°卧位，用注射器连接患者的胃管回抽，所抽出的胃内容物的量即为胃残余量，收集并计算患者开始肠内营养的前72 h内的平均胃残余量。1.4.2反流误吸率 以下3种情况视为严重的反流误吸：①患者如出现明显的口腔以及咽喉内的肠内营养液残留；②患者吸痰时出现明显的肠内营养液被吸出；③患者呛咳或吐痰时出现明显的肠内营养液。

1.4.3 喂养不耐受 如果患者出现明显的腹胀，腹泻以及其他的不耐受症状需要调整肠内营养饲养种类或者饲养速度，甚至联合应用静脉营养，视为营养不耐受计数并且计算不耐受的比率。

1.4.4 喂养达标 在开始肠内营养之前，由医生团队确定患者预定的肠内营养目标值，在72 h后判断患者进行肠内营养的剂量和种类是否达到预期目标并分别计数统计比较。

1.5 统计学方法

使用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 管路系统评价

对两种管路患者盲插成功率进行估计，三腔营养管患者盲插成功率为66.7%，螺旋胃管患者盲插成功率为83.9%，经χ2检验，盲插成功率差异无统计学意义（χ2=2.74，P＞0.05）；对两组管路的移位率进行统计，三腔营养管患移位率为31.0%，螺旋胃管患者移位率为6.5%，经χ2检验，移位率差异有统计学意义（χ2=6.56，P＜0.05），考虑可能与管路直径不同有关，并对所有明显移位的管路在内镜下进行了重置，另外，在重置管路的过程中发现，需要管路重置的患者，其胃镜下消化道黏膜受损程度往往较不需重置管路患者重。对两种管路的堵管率进行统计，三腔管胃管端堵管率为0.0%，螺旋胃管堵管率为9.7%，经χ2检验差异有统计学意义（χ2=4.24，P＜0.05）；三腔管空肠管端堵管率为14.3%，螺旋胃管堵管率为9.7%，经χ2检验差异无统计学意义（χ2=0.35，P＞0.05）。见表3。

2.2 患者不适程度

患者对于两种管路的不适程度得分的比较，经t检验，差异有统计学意义（t=-4.16，P＜0.05）。见表4。

2.3 营养学评价

2.3.1 胃残余量测定 分组测量了两组患者管路置入后每4 h的胃残余量并计量，经t检验，胃残余量差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5及附图。

2.3.2 两组患者的营养学评价 对置入两种管道的患者反流误吸率进行统计，三腔营养管患者的误吸率为35.5%，螺旋胃管患者的误吸率为48.8%，经χ2检验，反流误吸率差异有统计学意义（χ2=11.50，P＜0.05）；对置入两种管路的患者不耐受率进行统计，三腔营养管患者的不耐受率为7.1%，螺旋胃管患者的不耐受率为16.1%，经χ2检验，不耐受率差异无统计学意义（χ2=1.48，P＞0.05），对于不耐受的患者，医生团队均及时给予医疗干预；对两组患者的喂养达标率进行统计，三腔营养管喂养达标率为95.2%，螺旋胃管患者喂养达标率为96.8%，经χ2检验，喂养达标率差异有统计学意义（χ2=3.89，P＜0.05），但90.0%以上的患者均达到了预定的喂养目标。见表6。

表3 两种管路效果比较%

表4 两种管路患者不适程度的比较（分±s）

表4 两种管路患者不适程度的比较（分±s）

组别 不舒适程度评分 t值 P值三腔营养管组（n=42） 3.02±0.16 -4.16 0.001螺旋胃管组（n=31） 2.13±0.13

表5 两种管路患者胃残余量的比较（ml±s）

表5 两种管路患者胃残余量的比较（ml±s）

组别 胃残余量 t值 P值三腔营养管组（n=42） 97.42±57.11 5.59 0.000螺旋胃管组（n=31） 44.29±20.14

附图 两组患者胃残余量的比较

表6 两种管路患者的营养学评价比较 %

3 讨论

对AP患者进行早期肠内营养目前已被证实可以改善患者预后，因其可以在一定程度上降低患者胃潴留的发生率，减少患者出现反流误吸的风险，但使用何种剂型以及何种肠内喂养方式目前尚有争论［4］。尽管肠内营养的实施难度要大于胃内营养，但是肠内营养可能会给患者带来更低的营养风险［5］。

在管路的营养学评价方面，三腔营养管在胃残余量、反流误吸率以及喂养达标率方面对比螺旋胃管差异有统计学意义。究其原因，由于三腔营养管在具备空肠管开口的同时，存在胃端的多个开口（7 mm×5个），可以在给予肠内营养的同时最大限度地持续引流胃内容物。因此，在胃残余量方面对比螺旋胃管有着极大优势，而GUILLOU等［6-7］发现，胃残余量和患者反流误吸的发生率密切相关，因而胃残余量的减少也降低了患者反流误吸的发生率，这一点本研究中也得到了证实。同时，由于患者胃内容物得到了充分引流从而降低了胃潴留的发生率，从而使得胆汁的分泌更加贴近生理分泌而减少了对上消化道的刺激尤其是对食道的刺激［8］，在患者肠内营养的耐受性方面，三腔胃管对比螺旋胃管差异有统计学意义；在堵管率的对比上，螺旋胃管和三腔营养管空肠端的堵管率大致相当，而三腔营养管的胃管端的堵管率要远远低于螺旋胃管，分析管路结构可发现，三腔营养管的胃管端开口更大更多，内径也更粗，一旦空肠端被堵塞无法给予营养制剂时，可临时使用胃管端作为营养、水及药物通道。因此，在针对胰腺炎患者的早期肠内营养中，三腔营养管的营养学意义较螺旋胃管更高。

而在管路的系统评价方面，螺旋胃管在患者不适程度以及管路移位率方面对比三腔营养管均存在统计学优势。通过分析管路结构发现，由于三腔管需要同时容纳胃管、空肠管以及平衡管，后部外径Φ=5.9 mm，对比螺旋胃管外径Φ≈2.9 mm明显增宽，而三腔营养管增大的管路在鼻-喉部较螺旋胃管摩擦更大，给患者带来了更大的刺激和不适感，甚至出现部分欠合作的患者试图自行拔管，因而加大了临床工作难度。同时由于三腔管的管径更粗，对患者鼻-喉部的摩擦以及刺激更大，引起患者消化道肌肉逆向运动的可能更大，三腔营养管的移位风险相比螺旋胃管更高。因此，需要医务人员予以更密切的关注以及更及时的处理。

值得注意的是，两种管路在徒手盲插的成功率方面并未体现出明显的统计学差异，大致与国内其他医疗结构的盲插成功率相当［9］。但是螺旋胃管在临床工作中徒手盲插难度较三腔营养管更低也更易于掌握，操作时间相对也较短［10］。通过分析两种管路的材质发现，螺旋胃管的导丝为编织钢丝导丝，材质较柔韧，在过喉-食道-胃过程中可以给管腔更有效的支撑，而当退出导丝后管腔较三腔营养管更为柔软。当盲插至胃部分退出导丝后，螺旋胃管形成自然螺旋可以更好的模拟食糜，随着胃肠蠕动逐步向下深入至十二指肠以及空肠［11］；而三腔营养管的导丝为弹簧钢丝导丝，强度有限，支撑效果不佳，盲插至胃退出导丝后，三腔管的肠管部分过于坚韧从而难以跨过幽门，往往在胃窦部分形成反折，逆向返回胃内，难以随着胃肠蠕动向下进入下级肠管。而在重新放置管路的过程中，镜下发现反折的管路对胃黏膜存在一些轻微擦伤，这一点在SHERMAN等［12］的研究中也得到了证实。

本研究的优势之处在于从多个角度系统评价两种管路的不足之处，立体化地描述了两种管路系统在临床中的优缺点，另本次研究的临床操作均为同一医护团队进行，减少了人工干预带来的对研究结果的影响。由于是回顾性的分析，本研究亦存在不足之处。首先对比研究的病例数仍略不足，研究结果存在随机性；其次缺乏对管路总体留置时间以及最终预后的随访，而胰腺炎患者的生存率以及管路留置时间也是治疗效果的一部分。

综上所述，对于需要早期肠内营养的AP患者来说，使用三腔营养管作为肠内营养的通路，在营养学方面对比螺旋胃管差异有统计学意义，而在管路的管理方面，螺旋胃管对比三强营养管存在统计学差异，需要更多的医疗护理工作干预。考虑到AP患者死亡率偏高，而充分的早期肠内营养可以明显改善患者预后。因此，应在无禁忌的胰腺炎患者中优先选用三腔营养管作为早期肠内营养通路。

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（曾文军 编辑）

Observation of parenteral nutrition of acute pancreatitis patients through freak trelumina and spiral tube

Na Li, Chun-guang Zhao, Gui-xiang Zhang
（Department of Digestive Diseases, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan 410008, China）

Abstract:Objective To evaluate the application of early parenteral nutrition of acute pancreatitis patients through freak trelumina and spiral tube. Methods Collect 73 patients according to the diagnostic criteria who were admitted to the Xiangya Hospital, Central South University from October 2013 to June2015, 42 were implanted with freak trelumina and 31 were planted with spiral tube to start early EN, compare the 2 groups with the gastric stump in first 72 h, the incidence of nausea and vomiting, tube-blocking, tube displacement, tolerance of feeding, physical comforts and whether reach the goal of feeding. Results The freak trelumina group is prior to the spiral tube group at the gastric stump in first 72 h, the incidence of nausea and vomiting, tolerance of feeding and whether reach the goal of feeding（P＜0.05）, also shows statistical difference at tube-blocking（P＜0.05）. Conclusions Freak trelumina is certain prior to spiral tube as nutrition path, which should be chosen as a prior way to deliver nutrition for acute pancreatitis patients.

Keywords:acute pancreatitis; freak trelumina; spiral tube; enteral nutrition

中图分类号：R576

文献标识码：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.007

文章编号：1007-1989（2016）05-0030-05

收稿日期：2016-03-01