胰腺浆液性微囊性腺瘤临床诊治观察

原玉芬　张新莲　张静芳



胰腺浆液性微囊性腺瘤临床诊治观察

原玉芬1张新莲2张静芳1

［摘要］目的分析胰腺浆液性微囊性腺瘤（serous microcystic adenoma of pancreas，SMAP）的临床病理表现，提高诊治率。方法对4例患者临床病史及辅助检查等进行回顾性分析。结果实验室检查显示肿瘤标记物值在正常范围，2例患者血糖值高于正常。肿物大体蜂窝状，镜下可见粗大的纤维组织将其分隔为大小不等的囊腔，囊壁衬覆单层立方上皮。免疫组织化学标记上皮细胞显示EMA、CK7、CK19、CKL和inhibin均为阳性，而HMB45、CgA、MelanA和Vimentin均为阴性。随访时长2到10个月，1例无复发及转移，1例因胰漏等并发症去世，2例失访。结论SMAP是发生于胰腺外分泌部的少见肿瘤，临床表现无特异性，结合临床影像学、病理组织学和免疫表型有助于诊断及鉴别诊断。手术切除肿瘤为最有效的治疗方法，但应预防并发症。

［关键词］胰腺；浆液性微囊性腺瘤；诊断；治疗；病理

作者单位：1.安阳市肿瘤医院病理中心，河南，安阳455000
2.安阳县中医院皮肤性病科，河南，安阳455000

胰腺浆液性微囊性腺瘤（serous microcystic ad⁃enoma of pancreas，SMAP）是一种少见的胰腺外分泌良性肿瘤，好发于中老年女性，通常为单发，最常见于胰腺体尾部［1］。临床症状为非特异性，以腹痛最为多见，少数无症状，于体检发现［2］。镜下见SMAP主要由大小不等的小囊组成，囊内壁衬覆单层立方或扁平上皮细胞，胞质透亮，细胞异型性小［3-4］。因其罕见且良恶性鉴别较困难，所以对其诊治仍存在争议。本文现报道4例SMAP，并复习相关文献，总结其临床特点及辅助检查特点，特别是临床病理学特征、免疫表型，以加深对其认识，提高诊治率。

1　材料与方法

1.1临床资料

收集安阳肿瘤医院2008年10月～2015年8月手术治疗的4例胰腺SMAP。4例SMAP患者中，女性3例，男性1例，年龄分别为51岁、58岁、65岁和67岁，平均60岁。肿瘤位于胰体尾1例，胰头1例，胰尾1例，胰头颈交界处1例。其中1例为门诊病例，其余3例均以腹胀伴不同程度腹痛或纳差为主诉就诊。

1.2方法

标本经10%中性缓冲福尔马林固定，石蜡包埋，常规制片。免疫组化染色采用链霉菌抗生物素蛋白⁃过氧化物酶连结法（streptavidin⁃perosi⁃dase，SP法），所用一抗有inhibin、CK19、CK7、CKL、EMA、HMB45、CgA、MelanA、Vimentin，均购于福州迈新生物技术开发有限公司，胞质或胞膜棕色的细胞为阳性染色，以瘤周正常组织为对照。

2　结果

2.1临床随访及影像学检查

所有患者均行手术治疗，肿物完全切除，1例伴发肝囊肿和肾囊肿。随访2～10个月1例为门诊患者术后失访，1例随访2月后失访，1例因胰漏去世，1例无复发及转移，仅表现为胶冻样便，按肠炎治疗效果理想。3例住院患者术前检测血清肿瘤指标均在正常范围。3例行电子计算机X射线断层扫描技术（com⁃puted tomography，CT）检查，1例行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查。CT扫描显示胰腺占位。MRI显示T1低信号及T2高信号。

2. 2病理检查

2.2.1大体检查

4例肿瘤均为单个边界清楚的结节，最大径3.5 cm～7.0 cm，平均4.5 cm。切面呈海绵状或蜂窝样，由众多小囊（直径0.2 cm～1.0 cm）组成，囊内含清亮液体。病灶中心均可见星芒状瘢痕。

2.2.2镜下检查

所有病例组织形态学相似，瘤体与周围胰腺组织分界尚清，可见纤维性假包膜；肿瘤组织由无数大小不等、形态多样的囊腔构成，呈海绵样排列，囊内含清亮液体，囊壁内衬单层扁平或立方上皮细胞，胞质透明，部分嗜酸性细胞核居中，圆形或卵圆形，大小一致，核仁不明显，缺乏核分裂，细胞无异型性。囊腔之间为宽窄不一的小梁状或片块状的玻璃样变的纤维间隔，少数伴陈旧性出血、黏液样变性，其间可见残存的胰岛、胰腺导管或腺泡（图1）。

2.3免疫组织化学

仅有1例患者行免疫组织化学染色，可见囊壁内衬上皮细胞inhibin、CK19、CK7、CKL和EMA均为阳性，HMB45、CgA、MelanA和Vimentin均为阴性。

3　讨论

结合临床病史、影像学检查、病理检查及免疫表型等综合分析，4例均为SMAP。

胰腺囊腺瘤分为浆液性和粘液性2大类。胰腺浆液性囊腺瘤现多分为3类，即浆液性微囊性腺瘤、浆液性寡囊性腺瘤及实性浆液性囊腺瘤，其中浆液性微囊性腺瘤较常见，浆液性寡囊性腺瘤次之，而实性浆液性囊腺瘤较少见［5］。

胰腺浆液性囊腺瘤多发生于中老年女性，通常单发［1］，本组病例与其吻合。SMAP是一种囊性上皮性肿瘤，由富于糖原的导管型上皮细胞组成，免疫组化标记提示肿瘤可能起源于泡心细胞或闰管系统［6］，组中免疫组化显示上皮细胞inhibin阳性，提示其发生是否与卵巢性索间质肿瘤相关，尚有待进一步研究。对于SMAP有无糖尿病史的说法文献报道不一，组中2例患者伴有糖尿病。Turcotte［7］对55例Von Hippel⁃Lindau患者进行分析，10例最终诊断为实性浆液性囊腺瘤，查阅组中3例住院患者病史及随访结果显示均无Von Hippel⁃Lindau病，Von Hip⁃pel⁃Lindau病与SMAP是否具有相关性，仍需更长时间的随访及进一步进行相关基因的检测证实。

多数学者认为血、尿淀粉酶、肝与肾功能、血糖及血清肿瘤指标CA19⁃9、CA125、CEA和AFP，均在正常范围内，也有文献报道弥漫性变胰腺浆液性囊腺瘤患者可有肝功能等血清生化异常［2］。组中1例患者术前合并肝囊肿、肾囊肿、肝硬化及脾功能亢进，血、尿淀粉酶均高于正常值，且于术后并发胰漏，血淀粉酶及引流液持续处于高水平，6月后于外院行二次手术，术后伤口不愈合，2月后去世。与文献报道的胰漏发生率较低一致［7］。B型超声和CT是术前诊断的主要检查手段［8］。组中3例住院患者CT示胰腺占位，考虑囊腺瘤仅1例，准确诊断率仅为33.3%。

SMAP可发生在胰腺任何部位，以胰体或胰尾部最常见（50%～70%），其次为胰头，多灶性、巨大病变或累及全胰腺者罕见［2，9］。大体多为单发、界清肿物，可有纤维性假包膜，常可见微囊围绕中央星状瘢痕排列［3，9］。镜下示多房囊腔，囊内衬覆产生浆液的立方上皮，核小而圆，居中且异型小。囊腔之间为梁状、片状、厚薄不等的纤维间隔，多伴玻璃样变、黏液变等。组中患者在瘤组织增生的纤维组织内可见残存的胰岛细胞巢、胰腺导管或腺泡。合并其他器官囊肿的病例，在组织病理学、免疫表型及组织化学上，与未合并其他病变的胰腺SMAP特点一致［4，10］。其中伴发肝囊肿或肾囊肿的SMAP有1例（33.3%）。

鉴别诊断在CT图像上，胰腺浆液性囊腺瘤参考值与假性囊肿、粘液性囊性肿瘤、胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（intraductal papillary mucinous neo⁃ plasm，IPMN）相比衰减较高；与胰岛素瘤参考值相比较低，然而，在浆液性囊腺瘤和胰腺癌的衰减有重叠［8］。作为确诊依据，上述病变在病理组织形态及免疫组化等方面存在差异，具体如下：（1）胰腺浆液性囊腺癌：组织学形态与良性SMAP几乎完全相同，二者很难鉴别；胰腺浆液性囊腺癌表现出细胞异型性、邻近组织侵犯及远处转移可资鉴别，因此需对患者进行长期随访。（2）浆液性寡囊性腺瘤：其切面见单个或数个相对较大的囊腔，直径1 cm～2 cm，SMAP由小囊组成，囊腔直径0.1 cm～0.5 cm。（3）假性囊肿：多有胰腺炎症等病史，囊壁无上皮细胞被覆，囊壁厚薄不均。（4）粘液性囊腺瘤：囊内衬覆柱状上皮细胞，囊腔内含粘液，淀粉酶消化后过碘酸雪夫（periodic acid⁃schiff，PAS）染色及阿尔辛蓝染色阳性。间质为致密的富于细胞的卵巢样间质。粘液性囊腺瘤恶性潜能非常高［11］。（5）转移性囊性肾透明细胞癌：其特征为明显、纤细的血管结构围绕腺泡状排列的透明细胞，细胞核小而深染且有异型，部分区域瘤细胞可形小管状或假乳头状结构，免疫组化标记vimentin、CD10阳性可资鉴别。综上所述，CT、MRI及超声可做为SMAP初步鉴别依据，而病理诊断则是其确诊依据，但因手术切除适应症为病灶大于4 cm，而直径较小和（或）影像学有蜂窝样特征者多采用随访等保守治疗，所以在鉴别时应注意综合分析。目前，有学者提出对囊液分析、二代测序、基于穿刺针的共聚焦激光显微内镜等方法进一步提高术前诊断率［2，12-13］。

美国放射科指南建议：对于无症状的患者，病变小于2 cm 1年随访一次，如果患者仍无症状，无需进一步的后续随访。若病灶介于2 cm与3 cm之间，则随访间隔取决于病变特征，粘液性病变半年随访一次，浆液性囊腺瘤非典型病变一年随访一次，其余病变2年随访一次。对于病变大于3 cm，应考虑手术［14］。最近发表的胰腺囊性治疗指南中建议切除可应用于以下患者：所有有症状的病人，囊肿大于4 cm，在壁结节存在的情况下，主胰管扩张大于6 mm，血清糖类抗原（CA19⁃9）升高，或肿瘤体积快速增长情况下［2，6］。另外有部分病人在影像学上呈类似实性结节图像，为降低漏诊率，临床医生倾向于手术［5，8］。组中4例肿瘤最大径3.5 cm～7.0 cm，均为手术适应症，仅有一例去世，其原因为胰漏等并发症或伴发疾病（糖尿病或脏器囊肿），有待进一步探讨。有手术适应症者应考虑是否可以选择腹腔镜或保脾手术，其优劣有待更多临床病例验证。

总之，SMAP是一种生长缓慢、预后好、恶变少的肿瘤，诊断需结合临床病史及影像、超声及病理等综合分析。但因术前对胰腺囊性肿瘤的恶性潜能难以判断，对SMAP的治疗存在较大的争议。目前对于症状较重或瘤体较大者治疗以手术治疗为主，而无症状且体积较小者则以保守治疗为主，同时应预防术后胰漏等并发症的发生，注意手术方式个体化选择并长期随访。

参考文献

［1］Compagno J，Oertel JE. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas with overt and latent malignancy（cystade⁃nocarcinoma and cystadenoma）. A clinicopathologic study of 41 cases［J］. Am J Clin Pathol，1978，69（6）：573-578.

［2］Al⁃Jiffry BO，Rayzah F，Khayat SH. A disseminat⁃ed variant of pancreatic serous cystadenomacausing ob⁃structivejaundice，avery rare entity：acasereport and re⁃view of the literature［J］. BMC Res Notes，2014，7：749.

［3］Bosman FT，Carneiro F，Hruban RH，et al. WHO clas⁃sification of tumours of the digestive system［M］. Ly⁃on：IARC Press，2010，296-299.

［4］Farrell JJ. Prevalence，diagnosis and management of pancreatic cystic neoplasms：current status and future directions［J］. Gut Live，2015，9（5）：571-589.

［5］Yasuda A，Sawai H，Ochi N，et al. Solid variant of se⁃rous cystadenoma of the pancreas［J］. Arch Med Sci，2011，7（2）：353-355.

［6］Brugge WR. Diagnosis and management of cystic le⁃sions of the pancreas［J］. J Gastrointest Oncol，2015，6 （4）：375-388.

［7］Turcotte S，Turkbey B，Barak S，et al. Von Hippel⁃Lindau disease⁃associated solid microcystic serous ade⁃nomas masquerading as pancreatic neuroendocrine tu⁃mors［J］. Surgery，2012，152（6）：1106-1117.

［8］Chu LC，Singhi AD，Hruban RH，et al. Characteriza⁃tion of pancreatic serous cystadenoma on dual⁃phase multidetector computed tomography［J］. J Comput As⁃sist Tomogr，2014，38（2）：258-263.

［9］Dikmen K，Bostanci H，Yildirim AC，et al. Giant se⁃rous microcystic pancreas adenoma［J］. Rare Tumors，2012，4（4）：e56.

［10］林生明，张声，陈余朋，等.胰腺浆液性微囊性腺瘤13例临床病理分析［J］.临床与实验病理学杂志，2013，29（7）：72-75.

［11］Goh BK. International guidelines for the management of pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasms ［J］. World J Gastroentero，2015，21（34）：9833-9837.

［12］Kadiyala V，Lee LS. Endosonography in the diagno⁃sis and management of pancreatic cysts［J］. World J Gastrointest Endosc，2015，7（3）：213-223.

［13］Napoleon B，Lemaistre AI，Pujol B，et al. In vivo characterization of pancreatic cystic lesions by needle⁃based confocal laser endomicroscopy（nCLE）：proposi⁃tion of a comprehensive nCLE classification confirmed by an external retrospective evaluation［J］. Surg En⁃dosc，2015.［Epub ahead of print］.

［14］Berland LL，Silverman SG，Gore RM，et al. Manag⁃ing incidental findings on abdominal CT：white paper of the ACR incidental findings committee［J］. J Am Coll Radiol，2010，7（10）：754-773.

综述

Observation of clinical diagnosis and treatment of serous microcystic adenoma of pancreas

YUAN Yufen1，ZHANG Xinlian2，ZHANG Jingfang1
（1. Department of Pathology，Anyang Tumor Hospital，Anyang，Henan，China，455000；2. Department of Dermatology and Venerology，Anyang County Hospitalof Traditional Chinese，Anyang，Henan，China，455000）

［ABSTRACT］Objective To study the clinicopathologic characteristics and diagnosis of serous microcystic adenoma of pancreas (SMAP), and to improve the rate of its diagnosis and treatment. Methods Immunohistochemical study was carried out, and the clinical and pathologic features were evaluated in 4 cases. Results Laboratory tests indicated that the values of tumor markers were all in normal range, and the blood glucose level was higher than normal in 2 patients. The form of a honeycomb was observed, and fibers divided the tumor into multiple small cysts lined by simple layer cells. The tumor cells were positive for EMA, CK7, CK19, CKL and inhibin, and negative for HMB45, CgA, MelanA and Vimentin. In the follow up from 2 to 10 months, 1 cases had no recurrence or metastasis, 1 case died of pancreatic leakage, and 2 case did not follow up. Conclusion SMAP is a rare tumor of the exocrine pancreas which has no special clinical manifestations. Histopathological and immunohistochemical features combined with clinical history, radiological imaging was helpful in making a serous microcystic adenoma diagnosis. Surgical removal is the most effective treatment of SMAP.

［KEY WORDS］Pancreas；Serous microcystic adenoma；Diagnosis；Treatment；Pathology

通讯作者：张静芳，E⁃mail：809222100@qq.com