经膝关节镜引导小切口手术治疗胫骨平台骨折疗效及对膝关节功能和生活质量的影响

赵建根，谢陶敢，马超

（浙江省诸暨市人民医院骨科，浙江诸暨311800）



经膝关节镜引导小切口手术治疗胫骨平台骨折疗效及对膝关节功能和生活质量的影响

赵建根，谢陶敢，马超

（浙江省诸暨市人民医院骨科，浙江诸暨311800）

摘要：目的探讨经膝关节镜引导小切口手术治疗胫骨平台骨折（FTP）疗效及对膝关节功能和生活质量的影响。方法回顾性分析83例FTP患者并分为对照组和观察组，分别给予传统切开内固定术治疗和经膝关节镜引导小切口手术内固定治疗。比较两组患者手术状况、并发症发生状况、膝关节功能恢复及生活质量。结果与对照组相比较，观察组患者手术时间明显延长，下床活动时间明显缩短，术中出血量与术后引流量均明显减少（均P＜0.05）。观察组术后并发症发生率明显低于对照组患者，4.3%vs 27.0%，P＜0.05。观察组患者膝关节功能恢复状况明显优于对照组，其优良率明显高于对照组患者，91.3%vs 70.3%，P＜0.05。治疗后，两组患者的生活质量项目评分均明显升高，观察组躯体功能、躯体角色、机体疼痛、总的健康和活力等项目评分均明显高于对照组（均P＜0.05）。结论经膝关节镜引导小切口手术治疗FTP创少小、疗效可靠，可以促进膝关节功能恢复和提高生活质量。

关键词：膝关节镜；小切口手术；胫骨平台骨折；膝关节功能恢复；生活质量

交通意外伤、撞击、坠落和砸压等外伤容易造成胫骨平台骨折（fracture of tibial plateau，FTP），是骨科最为常见的骨折疾病之一［1］。FTP属于一种关节内骨折，往往带有软组织、膝关节韧带或者半月板等损伤，有的甚至损伤血管神经，导致其膝关节畸形、疼痛或者行走障碍等［2］。患者若未得到及时而有效的治疗，则容易引起膝关节功能障碍，最终对患者的身心健康与生活质量造成严重影响［3］。目前，手术是FTP治疗的首选方案。传统手术主要是切开复位钢板内固定治疗，其创伤大、近期恢复慢。近年来，随着微创技术的发展，膝关节镜在FTP中的应用逐渐增多［4］。然而，到目前为止，关于经膝关节镜引导小切口手术与传统切开内固定术治疗FTP对膝关节功能的影响尚存在争议，尤其是对生活质量的影响更是未见文献报道。本院在骨科临床中应用膝关节镜引导小切口手术治疗FTP疗效和预后较好，生活质量较高，值得临床上进一步研究。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2010年6月-2015年6月本院收治的83例FTP患者。按照治疗方法不同分为对照组患者37例与观察组患者46例。其中，对照组男19例，女18例，年龄17～62岁，平均（38.3±12.4）岁，受伤至就诊时间2.0 h～6.0 d，平均受伤时间为（3.3±1.7）d，受伤原因包括坠落伤12例，交通意外伤16例，砸击伤6例，其他原因3例，术前X线片与CT检查确诊SCHATZKER骨折分型，Ⅰ型骨折9例，Ⅱ型骨折8例，Ⅲ型骨折10例，Ⅳ型骨折6例，Ⅴ型患者3例，Ⅵ型骨1例；观察组患者46例，男25例，女21例，年龄16～63岁，平均（37.9±14.7）岁，受伤至就诊时间1.5 h～6.0 d，平均受伤时间为（3.2±1.4）d，受伤原因包括坠落伤13例，交通意外伤19例，砸击伤8例，其他原因6例，术前X线片与CT检查确诊SCHATZKER骨折分型，Ⅰ型骨折11例，Ⅱ型骨折9例，Ⅲ型骨折14例，Ⅳ型骨折8例，Ⅴ型患者3例，Ⅵ型骨1例；两组患者在性别、年龄、病程、受伤原因及骨折类型等基本资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1对照组接受传统切开内固定手术腰麻成功后仰卧位，常规消毒铺巾，驱血后上止血带，根据X线片和CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）检查结果选择正中、前内侧或前外侧切口，长约8.0～15.0 cm，切开关节囊，沿骨膜下剥离，暴露骨折端，清理关节腔积血和断端血痂，骨折端复位，伴塌陷骨折则在骨折远处4.0 cm的胫骨近端开窗1.5 cm×1.5 cm，经此通道向上顶托复位，植入同种异体骨。若骨折块不稳定用克氏针作临时固定，C臂透视骨折位置佳，选择合适解剖钢板放置平台外侧或内侧，钻孔逐一固定，拔克氏针，再次透视确认骨折位置好，钢板螺钉合理，放引流管，逐层缝合，敷料包扎，放止血带，术毕。

1.2.2观察组接受经膝关节镜引导小切口内固定手术腰麻成功后仰卧位，常规消毒铺巾，驱血后上止血带，先在膝部做外侧或内侧小切口1.0 cm至关节腔，屈膝90°插入关节镜，冲洗关节腔积血，详细检查前后交叉韧带、半月板，确认有无损伤，在骨折处探明塌陷及劈裂移位情况，清理血痂。然后在膝部外侧或内侧做切口长5.0 cm，骨膜下剥离，在离平台关节面4.0 cm处开窗1.5 cm×1.5 cm，经此通道向上顶托复位并植入同种异体骨。劈裂骨折用复位钳和克氏针撬拨复位，在关节镜下确认复位满意后用克氏针经皮临时固定。选择合适长度解剖钢板，先插入远端，再置入近端，C臂透视钢板位置合适，骨折对位佳，逐一钻孔，拧入螺钉。再次在关节镜下查看关节面平整，拔克氏针，放引流管，逐层缝合，敷料包扎，放止血带，术毕。

1.2.3疗效判定与观察指标观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及下床活动时间等手术状况，术后观察并记录两组患者伤口感染、畸形愈合、创伤性关节炎及膝关节僵直等并发症发生状况。术前及术后3个月采用SF-36健康调查简表（the MOS 36-Item Short Form Health Survey，SF-36）［5］评价两组患者生活质量，评分越高，生活质量越好。

随访3个月，改良美国特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery knee score，HSS）［6］评定膝关节功能恢复状况，HSS评分总分100分，分值越高表示患者膝关节功能越好：HSS评分≥85分者为优；70分≤HSS评分≤84分者为良；60分≤HSS评分≤69分者为中；HSS评分小于60分为差。

1.3统计学方法

采用统计学软件SPSS 16.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验比较分析，等级资料采用非参数秩和Mann-Whitney U检验比较分析，计数资料采用Χ2检验或者Fisher确切概率法比较分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术状况比较

与对照组相比较，观察组患者手术时间明显延长，下床活动时间明显缩短，术中出血量与术后引流量均明显减少，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2两组患者并发症发生状况比较

对照组患者发生伤口感染4例，畸形愈合2例，创伤性关节炎3例，膝关节僵直1例，并发症总发生率为27.0%；观察组患者发生伤口感染1例，创伤性关节炎1例，并发症总发生率为4.3%。两组患者均未发生其他严重并发症，观察组并发症总发生率明显低于对照组患者，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3两组患者生活质量比较

治疗前，两组患者躯体功能、躯体角色、机体疼痛、总的健康、活力、社会功能、情绪角色和心理卫生等项目评分，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后，两组患者各生活质量项目评分均明显升高，观察组躯体功能、躯体角色、机体疼痛、总的健康和活力等项目评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

2.4两组患者膝关节功能恢复状况比较

对照组患者，膝关节功能评定优10例，良16例，中7例，差4例，膝关节功能恢复优良率为70.3%，观察组患者，膝关节功能评定优19例，良23例，中3例，差1例，膝关节功能恢复优良率为91.3%，观察组患者治疗膝关节功能恢复优良率明显高于对照组患者，经Mann-Whitney U检验，观察组膝关节功能恢复状况明显优于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表1　两组患者手术状况比较（±s）

表1　两组患者手术状况比较（±s）

组别　　手术时间/min　　术中出血量/ml　　术后引流量/ml　　下床活动时间/d对照组（n=37）　91.8±17.1　54.4±7.8　45.3±9.3　6.2±1.9观察组（n=46）　99.6±14.7　47.6±9.7　39.9±8.1　4.9±1.7 t值　2.23　3.43　2.83　3.29 P值　0.028　0.001　0.006　0.002

表2　两组患者并发症发生状况比较

表3　两组患者生活质量比较（分，±s）

注：1）对照组治疗前后相比，P＜0.05（P1值显示）；2）观察组治疗前后相比，P＜0.05（P2值显示）；3）观察组与对照组相比，P＜0.05（P3值显示）

组别　　躯体功能　　躯体角色　　机体疼痛　　总的健康　　活力　　社会功能　　情绪角色对照组（n=37）治疗前　43.1±8.6　 48.3±8.2　 40.9±9.3　 45.4±7.8　 45.4±7.4　 56.4±9.3　 53.5±9.1治疗后　61.3±7.41）　61.7±9.11）　58.7±9.61）　63.9±8.41）　72.4±9.31）　76.7±8.21）　72.8±8.91）观察组（n=46）治疗前　43.5±9.2　 49.1±8.6　 41.2±9.7　 45.7±7.6　 45.1±7.6　 56.6±9.8　 53.7±9.9治疗后　68.6±10.22）3）　69.3±9.42）3）　69.8±9.82）3）　72.3±8.22）3）　78.2±9.52）3）　77.2±9.72）　73.0±8.62）t1，P1值　9.76，0.000　 6.65，0.000　 8.10，0.000　 9.82，0.000　 13.82，0.000　 9.96，0.000　 9.22，0.000 t2，P2值t3，P3值12.40，0.000 3.65，0.001 10.75，0.000 3.70，0.000 14.07，0.000 5.18，0.000心理卫生65.1±9.3 73.7±8.21）16.14，0.000 4.59，0.000 18.35，0.000 2.79，0.007 10.13，0.000 0.25，0.823 10.09，0.000 0.10，0.918 65.3±9.6 74.1±9.82）4.22，0.000 4.35，0.000 0.199，0.843

表4　两组患者膝关节功能恢复状况比较

3　讨论

FTP一般由于形式多样的外伤而导致，主要表现为骨折部位的疼痛和肿胀活动障碍，在骨科临床中较为常见。FTP对于膝关节的稳定性和功能都会产生影响，通常还会伴发韧带、半月板及软骨等损伤。研究报道，FTP患者若未得到及时而有效的治疗，则容易导致不可逆的膝关节功能障碍，给患者的身心健康与生活质量带来严重不良影响［7］。目前，FTP的主要治疗手段包括复位、修复关节面光滑平整并解剖对位对线，及时对各种伴发损伤进行修复等，其中有移位的FTP保守治疗疗效并不理想，手术已经成为FTP的首选方案［8］。然而，不同的手术方法疗效差别较大，患者术后恢复状况也不尽相同［9］。因此，通过探索与比较，寻找创伤小、疗效好并且患者恢复快的FTP手术是临床关注的热点问题之一。

传统开放的切开内固定手术治疗FTP，在关节内视野较为模糊而导致手术操作难度较大，关节面也是难以解剖对位，对于FTP合并性损伤修复困难度加大［10］。此外，传统切开内固定手术往往对患者创伤较大，不利于其术后愈合，使该手术方式在临床上的应用产生一定局限性［11］。近年来，为减少对骨折周围软组织及血管的损伤，采用骨折近端小切口加关节镜下关节面整复插入钢板的方法治疗FTP在临床上得到推广，该术式不但创伤小，还能促进患者术后恢复［12］。除了术式的微创化，膝关节镜的应用也使手术创伤进一步缩小，尤其是膝关节镜辅助下可以清楚地了解骨折状况并在直视环境下进行手术操作，从而有效复位、固定并处理骨折部位以及合并的半月板、韧带及软骨组织损伤，疗效好并且并发症少，逐渐成为一种新的趋势［13］。

本研究中，分别采用传统切开内固定术与经膝关节镜引导小切口手术治疗对照组与观察组，后者术中出血量与术后引流量均明显少于前者，与相关文献报道一致［14］。这主要是因为关节镜下操作，可以降低手术对骨折周围血管及其他软组织的损伤。关于手术时间，部分报道认为关节镜辅助手术与常规手术无明显差异［15］，与文献报道不同，本研究中发现关节镜辅助小切口手术治疗FTP手术时间明显延长。尽管关节镜下术者对骨折情况与解剖结构更为清楚，利于手术复位与半月板、韧带组织损伤处理，但相关的操作却明显延长了手术时间，当然，对相关操作的熟练程度也可影响手术时间。术后下床活动时间在一定程度上反映了患者恢复状况，本研究中观察组患者术后下床活动时间明显短于对照组，表明关节镜引导小切口手术创伤小，利于患者术后恢复，与相关文献报道一致［16］。此外，观察组患者切口软组织感染发生率与并发症总发生率均明显低于对照组，这主要是因为关节镜下，术者视野较为清晰，可在一定程度上避免对骨折部位其他正常组织的损伤，从而降低术后并发症的发生［17］。当然，本研究中病例数仍然较少，需要下一步进行深入研究。

通过对两组患者膝关节功能恢复状况的比较，发现观察组患者膝关节功能恢复明显优于对照组，膝关节镜引导小切口手术疗效明显提高。这主要是因为关节镜下的手术操作准确性提高、可进行较好的解剖学复位并彻底清除损伤组织，从而使疗效大大提高。除了疗效之外，生活质量的评价在当今医学中逐渐受到重视［18］。然而，到目前为止尚未见关于手术治疗FTP患者生活质量的文献报道。SF-36量表在评价患者生活质量过程中具有较好的评价效能，本研究中，经膝关节镜引导小切口手术观察组患者的躯体功能、躯体角色、机体疼痛、总的健康和活力等项目评分均明显升高，表明其生活质量较高。这主要是因为膝关节镜手术创伤小，切口小，对软组织的损伤少，与患者恢复较快和膝关节功能恢复较好密切相关。

综上所述，关节镜引导小切口手术治疗FTP手术创伤小、疗效好、患者恢复快，并发症发生率低，可以在一定程度上促进患者膝关节功能恢复和提高生活质量，临床上值得进一步研究与推广应用。

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（吴静编辑）

Efficacy and impact on knee joint function recovery and life quality of small incision surgery guided by knee arthroscopy for patients with fracture of tibial plateau

Jian-gen Zhao，Tao-gan Xie，Chao Ma
（Department of Orthopedics，Zhuji People's Hospital，Zhuji，Zhejiang 311800，China）

Abstract：Objective To analyze the efficacy and impact on knee joint function recovery and life quality of small incision surgery guided by knee arthroscopy for patients with fracture of tibial plateau（FTP）. Methods We collected and retrospectively analyzed 83 FTP cases and divided them into the control group receiving traditional surgical internal fixation and the observation group receiving small incision surgery guided by knee arthroscopy. Surgery status，complications，knee joint function recovery and life quality of 2 groups were observed and compared. Results Compared to the control group，the surgery time extended，activity time decreased，the bleeding volume and the drainage decreased，P＜0.05. The complication rate of was significantly lower than that of the control group（4.3%vs 27.0%），P＜0.05. The excellent and good rate of the function of knee joint in the observation group was 90.3%，which was significantly higher than that in the control group（70.3%），P＜0.05. knee joint function recovery of the observation group was significantly superior to the control group，P＜0.05. The life quality of the observation group was significantly higher than that of the control group，P＜0.05. Conclusion Treatments of small incision surgery guided by knee arthroscopy is less traumatic，effective for improving the knee joint function recovery and life quality，and decreasing the incidences of complications in treating FTP.

Keywords：knee arthroscopy；small incision surgery；fracture of tibial plateau；knee joint function recovery；life quality

中图分类号：R683.42

文献标识码：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.019

文章编号：1007-1989（2016）04-0081-05

收稿日期：2016-01-26