73例早期胃癌内镜特点分析

刘素丽，王鼎鑫，王佳，赵春青，张建生

（河北省人民医院内镜科，河北石家庄050051）



73例早期胃癌内镜特点分析

刘素丽，王鼎鑫，王佳，赵春青，张建生

（河北省人民医院内镜科，河北石家庄050051）

摘要：目的探讨早期胃癌（EGC）内镜特点及诊断方法的实用性。方法对73例EGC进行回顾性分析，对白光胃镜下黏膜异常表现，行色素胃镜及放大胃镜检查，根据腺管开口、微血管形态靶向活检送病理，病理明确癌变者行内镜下黏膜剥离术（ESD）或手术切除，术后病理作为最终诊断；记录整个检查过程中的所有表现及结果，综合分析。结果73例发现病灶86处，其中9例有2处病变，2例有3处病变，白光胃镜下以0-Ⅱc型居多，占43.84%；腺管开口Ⅲ型23处、Ⅳ型44处，Ⅴ型19处；微血管形态规则型51处（59.30%）、不规则型29处（33.72%）、未发现微血管结构6处（6.98%）。普通白光胃镜与病理诊断完全符合率为60.46%（52/86）、基本符合率为72.09%（62/86），放大内镜与病理诊断完全符合率为93.02%（80/86）、基本符合率96.51%（83/86），两者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论EGC内镜下具有特异性表现，根据这些表现可以加强对EGC识别能力，提高EGC诊治水平。

关键词：早期胃癌；色素内镜；放大内镜；腺管开口；微血管形态

胃癌居我国恶性肿瘤发病率和死亡率的首位，早期胃癌（early gastric cancer，EGC）5年生存率可以达到95%～97%，内镜检查是目前公认的用于筛选EGC最常用、最有效的诊断方法，如何发现、提高EGC的诊断率，降低胃癌的发病率和死亡率已成为内镜医师工作的重要部分之一。笔者就2012年1月至今诊断的73例EGC做一回顾性分析，以探讨EGC内镜下诊断方法准确性和诊断思路的有效性，提高胃癌的内镜下识别能力和诊断正确性。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

病例选自2012年1月至今在本院行胃镜检查确诊的73例EGC患者，男48例，女25例，年龄35～80岁，平均（56.56±12.90）岁。其主要症状为腹痛、腹部不适、烧心、反酸和恶心等及查体。

1.2器械

使用Olympus GIF-H260、GIF-H 260 Z胃镜，南京微创MTN-BF-23/18-A-C活检取样钳及靛胭脂黏膜染色剂。

1.3操作方法

禁食水8 h，胃镜检查前15 min服用二甲基硅油散剂，检查前5 min常规服用盐酸丁卡因内镜润滑剂，检查前自右侧卧位翻转一圈至左侧卧位。按照消化内镜诊断金标准与操作手册［1］，常规胃镜检查。对镜下异常表现如黏膜色泽改变、隆起、糜烂、黏膜粗糙、僵硬和血管形态改变等，喷洒蒸馏水冲洗病变表面及周围黏膜后，首先从形态、大小、边界、质地及周边区域组织颜色差异等详细检查后，再用0.4%靛胭脂染色或窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）模式下观察其着色，辨认病变边界，初步观察黏膜腺管开口及血管形态，然后放大模式下仔细辨别病灶胃小凹腺管开口形态、黏膜表面毛细血管网络情况，对其分型，详细记录，然后靶向活检送病理组织学检查。病理诊断明确后行内镜下黏膜切除（endoscopic submucosal dissection，ESD）或手术切除，切除的大标本再送病理做最终诊断。

1.4诊断标准

EGC的定义及分型按照中华医学会消化内镜学分会制定的中国EGC筛查及诊治共识意见（2014，长沙）［2］，根据TANAKA等［3］胃黏膜结构分为5型：Ⅰ型（形态大小一致的圆形）、Ⅱ型（裂隙状）、Ⅲ型（绒毛状）、Ⅳ型（大小排列不规则）、Ⅴ型（结构破坏），其中胃小凹为Ⅳ型、Ⅴ型为EGC。参照NAKAYOSHI等［4］分类方法，将胃黏膜微血管变化分为4型：Ⅰ型（未见黏膜微血管）、Ⅱ型（海星状）、Ⅲ型（细网状或螺旋状）、Ⅳ型（不规则或粗大新生血管），Ⅲ、Ⅳ诊断为EGC。病理检查作为临床诊断的金标准。

1.5检查指标

回顾性分析4年间经笔者诊断的73例EGC患者，通过普通白光内镜、染色内镜及色素放大内镜下的表现、操作的方法、技巧，分析并汇总。

1.6统计学方法

所有数据应用SPSS 13.0进行统计学分析，资料行Χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1普通胃镜下表现

73例患者发现病灶86处，其中9例有2处病变，2例有3处病变。白光胃镜下黏膜呈隆起或糜烂、色泽改变（发红、颜色呈灰白色）、黏膜粗糙不平和脆性增加并自发性出血等，其中以0-Ⅱc型表现居多，占43.84%（32/73）；另有内镜下呈现息肉样表现，其中1例多发大小约0.2～0.4 cm息肉样隆起，表面血管扩张呈鲜红色（图1）。病变位于贲门及贲门下30.14%（22/73）、胃底2.73%（2/73）、胃体17.81%（13/73）、胃窦36.99%（27/73）和胃角12.33% （9/73）。病变大小约0.2～2.0 cm。

图1　EGC呈息肉样外观

2.2染色放大内镜下情况

73例86处病灶在窄带成像放大内镜（narrow band imaging system with magnifying endoscopy，NBI-ME）模式下腺管开口呈排列紊乱的脑回状、大小不一的网格状或粗大绒毛样及微细形态消失（图2），其中Ⅲ型23处、Ⅳ型44处，Ⅴ型19处。所有患者放大内镜下微血管形态呈异常表现（图3和图4），其中规则型（呈一致闭环或开环状、直径相近、分布均匀）51处（59.30%）、不规则型（弯曲、树枝状及其他各异形状、直径粗细不一、分布不均、排列紊乱）29处（33.72%）、未发现微血管结构（结构模糊看不清）6处（6.98%）。

2.3内镜与病理诊断符合率

86处病变普通白光内镜下活检病理组织学检查，重度不典型增生癌变39处，高分化腺癌9处，低分化腺癌2处，浸润性胃癌1处，神经内分泌肿瘤Ⅰ级1处，可疑癌变需再次活检病理检查10处，黏膜慢性炎症24处。普通白光胃镜与病理诊断完全符合率为60.46%（52/86）、基本符合率为72.09% （62/86）。34处病变色素放大内镜检查行靶向活检，病理显示：重度不典型增生癌变21处、高分化腺癌7处、重度慢性炎症可疑癌变3处、中重度慢性炎症3例。放大内镜与病理诊断完全符合率为93.02% （80/86），基本符合率为96.51%（83/86），与普通胃镜病理符合率相比差异有统计学意义（P＜0.05）。3处可疑癌变患者随后行内镜下ESD切除，整体标本送病理，2处为高分化腺癌，1处为重度非典型增生。

2.4随访情况

3例慢性炎症患者3和6个月复查放大内镜并再行病理组织学检查。1例3个月后病理显示重度非典型增生，1例6个月后病理显示重度不典型增生癌变，随后行内镜下ESD术。另1例失访，3年后再次就诊时吞咽困难，内镜发现晚期贲门癌。

图2　EGC腺管开口改变

图3　EGC微血管形态异常的白光镜下表现

图4　EGC微血管形态异常的NBI-ME下表现

3　讨论

我国EGC的检出率为5.00%～10.00%，而韩国为50.00%，日本高达70.00%［2］。胃癌诊治水平的关键是如何提高EGC的检出率。胃镜是发现和诊断EGC及癌前病变最有效的检查方法，但EGC在普通胃镜中缺乏特异性表现，容易造成漏诊。

肠型胃癌的演变规律为正常胃黏膜一非萎缩性胃炎一萎缩性胃炎一肠上皮化生一异型增生一胃癌，从EGC发展到进展期又需3或4年时间，所以一些EGC在内镜下的形态呈良性特征，有报道［5］将此称为形似良性病变的EGC，包括胃炎型、息肉型和溃疡型等。有研究认为胃炎型EGC内镜主要表现为褪色、充血性改变和（或）黏膜不平整，类似慢性胃炎的黏膜水肿、红斑、质脆，有黏液渗出，伴点片状糜烂、黏膜粗糙不平等表现，在本研究分析的73例患者中发现86处病灶，普通胃镜下黏膜呈现上述表现，其中以0-Ⅱc型表现居多，占43.84%，可见黏膜色泽改变是EGC的特征性表现，受胃黏液细胞、癌组织类型、毛细血管分布密度、血流量、纤维组织含量及癌灶浸润深度等因素影响。本研究所总结的病例中还有黏膜皱襞异常（突然中断、僵硬、融合和粗大等）、充气后或触碰后出现渗血，同样是EGC特异性表现。另外0-Ⅰ型或0-Ⅱa型EGC镜下形似增生或腺瘤性息肉，本研究所分析的1例胃镜下多发息肉样隆起，手术证实为胃内多灶性神经内分泌肿瘤，险些造成误诊。其次呈良性溃疡表现的EGC，溃疡愈合不是判断良恶性病变标准，日本报道溃疡型EGC的假性愈合率高达70.00%［6］，因而需要长期随访。

染色内镜进一步强调凹凸、色调的变化，可以明确病变的大小、形状、边缘和范围。靛胭脂为不吸收染色剂，沉积在黏膜皱襞沟纹和胃小凹之间，呈现青蓝色，使黏膜凹凸不平、颗粒感及异常发红更突出，与正常粉红色胃黏膜对比鲜明。NBI将传统宽光谱的红、绿、蓝三色滤色镜换成短波长的窄光谱光源，使内镜下黏膜表层血管显示更加清晰。在发现黏膜异常时应用NBI或靛胭脂染色可帮助内镜医师对病变做出初步判断，并选择活检部位。放大内镜使用了可变焦的镜头，使胃黏膜放大几十倍，便于内镜医师观察消化道黏膜的微细结构，与染色内镜相结合，可观察胃黏膜表面结构、胃小凹排列和黏膜血管网的形态等，从而判断良恶性，界定靶向活检的位置及切除的范围。

近年研究认为，黏膜发生恶性转化的过程中，黏膜表面形态包括血管的形态均会发生变化［7］。早期癌变时肿瘤细胞和新生血管形成使微血管密度改变，对依据微血管形态变化诊断早癌是十分重要的［8］。NAKAYOSHI等［4］应用放大内镜结合NBI分析165例凹陷型EGC的微血管形态，结果显示66.10%的分化型胃癌的微血管形态比较规则接近正常，而85.70%的未分化型胃癌大部分为不规则螺旋状的微血管形态。本研究中的73例患者86处病变放大胃镜下胃小凹呈Ⅲ型23处、Ⅳ型44处，Ⅴ型19处；微血管形态呈异常表现，其中规则型占59.30%、不规则型占33.72%、未发现微血管结构占6.98%。分化型癌细胞在腺管内形成，间质内微血管增生，其密度高于正常黏膜微血管，血管直径大小不等或不规则微血管增生；未分化型癌细胞在黏膜肌层内形成，破坏微血管和正常黏膜结构，表面微血管明显减少或呈皱绸样血管［9］。EGC镜下表现和病理组织学的对比研究显示，网格型病变多为高分化腺癌，椭圆型病变多为中分化腺癌，而不规则型病变多为未分化腺癌［10］，与本研究的观察结果相似。

病理检查结果是检验本研究内镜诊断的标准，73例86处病变白光胃镜与病理组织学检查诊断完全符合率为60.46%（52/86）、基本符合率为72.09% （62/86），放大内镜与病理诊断完全符合率为93.02%（80/86）、基本符合率96.51%（83/86），两者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。由此，在普通胃镜检查有异常表现时，利用所有资源进行NBI或靛胭脂染色，放大内镜下观察发现EGC，若无放大内镜，在色素内镜低倍放大下也可大致判别腺管开口及黏膜表面血管纹理情况。另外随访是非常重要的环节，本研究中3例初次病理提示慢性炎症，其中1例3个月后病理显示重度非典型增生，1例6个月后病理显示重度不典型增生癌变，随后行内镜下ESD切除术。可见定期随访，建立电子病例档案，每次就诊仔细对比内镜下前后表现，可减少漏诊或误诊，在本研究中就有1例3年后确诊为晚期贲门癌，失去手术时机。

胃癌的发生常呈多原发倾向［11］。73例患者中9例有2处病变，2例有3处病变，由此在发现一处病变后不能掉以轻心。胃大部切除术10年之后胃癌的发生率也呈明显上升［12］，表明对术后患者，胃镜检查要注意发现EGC，尤其吻合口周围。另外超声内镜（endosonography，EUS）的出现，理论上对EGC诊断很有帮助，笔者之前的研究中发现［13］，EGC的EUS表现为黏膜或黏膜下层增厚、中断或缺损，呈不规则低回声，但难区分是肿瘤还是炎症或纤维化，仍需依靠胃镜检查，活检病理诊断。

综上所述，EGC内镜下具有特异性的表现，但不留心很容易遗漏，希望本研究对临床工作有所帮助，提高我国EGC诊治水平。

参考文献：

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（吴静编辑）

Characteristic of early gastric cancer under endoscopy（73 cases）

Su-li Liu，Ding-xin Wang，Jia Wang，Chun-qing Zhao，Jian-sheng Zhang
（Department of Endoscopy，Hebei Provincial People's Hospital，Shijiazhuang，Hebei 050051，China）

Abstract：Objective To investigate the utility of endoscopic characteristic and diagnostic method in early gastric cancer（EGC）. Methods The chromoendoscopy and magnifying endoscopy were retrospectively analyzed in 73 patients of EGC，endoscopic biopsy of the abnormal expression mucosa was done according to the surface pattern and microvascular pattern，the cancer was resected by ESD or surgical，the pathological diagnosis of the postoperative as the final diagnosis. To record and analyzed the results of the whole process. Results 86 lesions in 73 patients were examined with white light endoscopy，which included 9 patients with 2 lesions and 2 patient with 3 lesions，the type of 0-IIcwas 43.84%.The pit patterns of 23 lesions were typeⅢ，44 lesions were typeⅣand 19 lesions were type Ⅴ. The microvascular pattern of 51 lesions were regular（59.30%），29 lesions were irregular（33.72%）and microvessel structure of 6 lesions wasn't found（6.98%）. The coincidence rate in white light endoscopy and pathological diagnosis was 60.46%（52/86），basic coincidence rate was 72.09%（62/86）. The complete coincidence rate in magnifying endoscopy and pathological diagnosis was 93.02%（80/86）and the basic rate was 96.51%（83/86），there were significant differences between in the diagnostic accuracy between the two groups methods，P＜0.05. Conclusion The medical imaging characteristics of EGC by endoscopy may be found，we can to improve the recognition ability and the level of diagnosis of EGC.

Keywords：early gastric cancer（EGC）；chromoendoscopy；magnifying endoscopy（ME）；opening of gland duct；microvascular pattern

中图分类号：R735.2

文献标识码：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.012

文章编号：1007-1989（2016）04-0049-05

收稿日期：2015-12-22