经皮椎间孔镜与开放椎板间开窗术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析*

丁伟国，徐卫星，卢笛，宋红浦，许新伟

（浙江省立同德医院骨伤科，浙江杭州310012）



经皮椎间孔镜与开放椎板间开窗术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析*

丁伟国，徐卫星，卢笛，宋红浦，许新伟

（浙江省立同德医院骨伤科，浙江杭州310012）

摘要：目的评价经皮椎间孔镜椎间盘切除术（PTED）与传统开放椎板间开窗术两种手术方式治疗经保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者的近期临床疗效。方法回顾分析两种单节段手术患者30例，其中16例患者行PTED术，14例行椎板间开窗术，记录两组术前、术后资料，包括性别、年龄、病程、手术节段、手术时间、出血量和卧床时间等，于术前、术后1周、术后1个月和术后大于6个月的随访行疼痛视觉模拟评分（VAS）及Oswestry功能障碍指数评定（ODI），并按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评分标准评价两组手术临床疗效，所得以上结果进行统计学分析。结果两组患者均随访，平均随访时间28.4个月，对两种手术疗效进行比较，比较两组的出血量、卧床时间和手术时间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后1个月、末次随访VAS及ODI评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；末次随访PTED组优良率为87.50%，传统开窗组优良率为71.42%，两组疗效优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论PTED是传统手术的微创化，其结合传统术式与经皮穿刺技术的优势能直接到达突出椎间盘位置，摘除病变髓核，直接解除椎管内压迫，在减少手术创伤的同时，达到与传统术式相似的疗效，可作为治疗腰椎间盘突出症的有效可靠术式。

关键词：腰椎间盘突出症；椎间孔镜；髓核摘除术；微创

腰椎间盘突出症是骨科较为常见的疾病之一，其治疗方法很多。传统的手术方式通常采用后路开放性手术。随着技术的进步和手术器械的更新，微创脊柱外科得到了迅速的发展，微创治疗腰椎间盘突出症在临床也逐渐被开展起来［1-2］。经皮椎间孔镜椎间盘切除术（percutaneous transfouraminal endoscope discectomy，PTED）是一种可用于经保守治疗无效的腰椎间盘突出症的新型微创治疗方法，该方法目前已在临床开展，笔者通过PTED与开放椎板间开窗术治疗经保守治疗无效的单节段腰椎间盘突出症患者，观察其近期临床疗效。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究所选病例均来自2011年6月-2012年11月于浙江省立同德医院骨科住院手术患者。回顾性分析两组符合诊断、纳入、排除等标准，且随访资料完整患者，共30例。其中，男18例，女12例；年龄29～65岁，平均（43.5±10.5）岁。所有患者均经过至少3个月的保守治疗无效，病程6～30个月，平均（15.5±2.6）个月。其中L4-5椎间盘突出22例，L5S1椎间盘突出8例。其中PTED组16例，传统开窗组14例。

1.2纳入标准与排除标准

1.2.1纳入标准①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在L4、L5或L5、S1棘间侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，踇伸肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失；④X线片可排除其他骨性病变，CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像学检查可明确诊断及突出部位，突出间盘节段、方向、程度等与临床症状和体征表现相符合；⑤经过严格正规保守治疗3个月无效的各种类型腰椎间盘突出、椎间盘破裂脱出。

1.2.2排除标准①未按规定进行保守治疗，或资料不全等影响临床疗效或手术安全性判断者；②游离型椎间盘突出，或中央型椎间盘突出伴有严重钙化；③非椎间盘病变引起的腰腿痛表现，如严重的脊柱退变、腰椎椎管狭窄、腰椎椎间孔狭窄者、椎弓狭部裂、脊柱不稳或滑脱和马尾综合征等；④病损节段既往已行开放或微创手术，术后局部解剖结构紊乱，硬膜囊、神经根粘连严重者；⑤严重的骨软化症、骨质疏松症、代谢性骨疾病和长期类固醇药物使用等不适合进行手术的患者；⑥椎间盘突出合并有心脑肝肾和造血系统等原发疾病、遗传病，及严重外伤、感染性疾病、精神病和皮肤病等疾病而不能进行手术的患者。

1.2.3分组方法将符合纳入标准的患者分为PTED组和传统开放椎板间开窗术组，两组之间的一般资料比较见表1。

表1　两组患者一般资料的比较

1.3方法

1.3.1PTED组采用局部麻醉，使用Joimax椎间孔镜（德国Joimax公司生产）进行手术操作。手术过程如下：患者取俯卧位，腹部需垫空，架起腰桥以扩大病变椎间隙，术前30 min静脉注射帕瑞昔布40 mg镇痛。于C形臂X线透视下确定病变椎间隙的体表投影，并作标记。取责任椎间盘水平线上2.0～3.0 cm、脊柱后正中线旁开10.0～12.0 cm为进针点。常规消毒、铺无菌巾。在进针点向病变椎间孔的纤维环外缘处，注射1%利多卡因行皮下至肌层穿刺途径逐层浸润麻醉。将穿刺定位针与躯干矢状面成10～20°角，从切口经侧后方肌群缓慢刺入病变间隙的纤维环处，于X线透视下见18号穿刺针正位在同侧椎间隙上关节突外侧缘处，侧位在椎间隙后1/4靠近下位椎体上缘处。经22号穿刺针向椎间盘中心注射由碘海醇注射液（欧乃派克）与亚甲蓝混合注射液1.0～2.0 ml（体积比为9∶1）组成的造影剂，进行疼痛复制试验及椎间盘造影，再次诱发患者腰腿痛及患肢放射性疼痛，以验证诊断。以尖刀切开皮肤约8.0 mm，经穿刺针置入导丝，沿导丝由细至粗逐级插入套管，遇到骨性组织则以环钻扩孔，直至工作套管插入纤维环2.0～3.0 mm处。插入椎间孔镜，0.9%氯化钠溶液连续冲洗。观察椎间盘髓核和纤维环，退变的髓核组织被先前注入的亚甲蓝优先染成蓝色，而未受损的组织无染色。摘除髓核后探查行走神经根及出口神经根，彻底并直接地切除神经根周围蓝染突出的组织。反复冲洗残存的髓核组织，射频止血，封闭成形纤维环后拔除外套管，无菌包扎小切口［3］。

1.3.2传统开窗组采用腰硬联合麻醉，手术过程如下：①患者麻醉后取俯卧位，腹部需垫空，架起腰桥以扩大病变椎间隙，常规消毒、铺无菌巾；②以病变腰椎棘突间为中心作脊柱正中或微偏向患侧纵行切口，切口由上一腰椎棘突到下一腰椎棘突。逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，剥离显露椎间盘突出侧椎板至关节突关节水平。C臂透视证实病变间隙；③椎板咬骨钳去除上位椎板的部分下缘进行开窗，如果显露欠充分可继续咬除下位椎板上缘以扩大显露面积，最终暴露出神经根、硬膜囊，分离牵开神经根，显露突出的椎间盘，摘除突出的椎间盘髓核，最后探査硬膜囊和神经根的松解程度及神经根周围是否有残留髓核及椎间盘组织；④大量生理盐水冲洗切口，彻底止血，清点器械、纱巾无误，放置引流管，切口常规缝合、包敷。

1.4术后处理

手术当天给予邦亭2 ku静滴止血（注：脊柱手术术后担心椎管内血肿，一般脊柱手术术后常规使用一次止血药物），甘油果糖消肿，术后第2天给予甘油果糖消肿脱水以及舒血宁注射液等活血化瘀治疗。抗生素抗感染治疗24和72 h内使用非甾体抗炎药缓解疼痛。PTED组患者术后72 h可佩戴腰围下床活动，2周内以卧床休息为主，4～8周内避免躯体扭转、负重和剧烈运动。开窗组患者术后48 h拔除引流，2周内坚持卧床休息，2周后可在腰围保护下离床，两组手术患者均在医师指导下行直腿抬高训练和腰背肌功能锻炼，佩带腰围时间均为6周。

1.5疗效评估

所有患者均获随访。分别于术前、术后1周及术后1个月和术后大于6个月对患者进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障碍（Oswestry dability index，ODI）指数评定。

1.6统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用Χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

30例患者均获得随访，平均随访时间28.4个月，两组患者在手术前的VAS评分及ODI指数评定差异均无统计学意义（P＞0.05），在手术后1周PTED组的VAS评分优于传统开窗组（P＜0.05）。分析传统开窗组手术创伤大，故术后1周腰背部疼痛仍然存在，而在手术后1个月及末次随访两组患者的VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05），但PTED组分值均小于传统开窗组，见表2。两组患者术后1个月、末次随访两组患者的ODI指数评定上差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。两组患者在术中出血量、手术时间和卧床时间上差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。末次随访PTED组优良率为87.50%，传统开窗组优良率为71.42%，两组疗效优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。手术过程见附图。

表2　两组患者手术前后的VAS评分（分，±s）

表2　两组患者手术前后的VAS评分（分，±s）

组别　　治疗前　　治疗1周后　　治疗1个月后　　末次随访PTED组（n=16）　6.13±1.20　1.44±1.31　0.38±0.30　0.63±0.62传统开窗组（n=14）　5.93±1.07　2.51±1.34　0.57±0.51　1.07±1.06 t值　0.47　-2.18　-1.06　-1.42 P值　0.644　0.037　0.298　0.167

表3　两组患者手术前后的ODI指数评定（分，±s）

表3　两组患者手术前后的ODI指数评定（分，±s）

组别　　治疗前　　治疗1个月后　末次随访PTED组（n=16）　72.50±6.39　 28.75±5.31　 21.38±4.18传统开窗组（n=14）　72.43±6.43　 31.71±4.63　 25.43±3.55 t值　-0.03　-1.62　-1.52 P值　0.975　0.117　0.129

表4　两组患者术后一般情况比较（±s）

表4　两组患者术后一般情况比较（±s）

组别　　术中出血量/ml手术时间/min卧床时间/d PTED组（n=16）　32.56±7.27　 85.75±13.30　 6.19±1.28传统开窗组（n=14）　108.57±19.94 55.01±6.85　 13.86±1.03 t值　-14.32　7.78　-17.95 P值　0.000　0.000　0.000

表5　两组患者末次随访疗效比较

附图　L5S1突出患者椎间孔镜下髓核摘除手术过程

3　讨论

临床研究表明，由于腰椎间盘退变引发的椎间盘膨出与突出是目前临床上引起腰腿痛症状的主要原因。目前认为，椎管内的机械性压迫及炎症化学性刺激是导致腰腿痛的两大主要原因［4］。椎板间开窗术虽然可以较好地解决椎管内突出间盘的机械性压迫，但由于手术的暴露与术中肌肉的牵拉，同时术中操作产生的出血，随之而来的局部创伤反应会加重炎性物质的聚集，术后瘢痕粘连，使患者残留腰痛，术后康复时间延长。同时由于手术对椎体旁肌肉和韧带组织的损伤较大，并要切除部分关节突关节及椎板骨质，有可能导致脊柱稳定性破坏等风险［5］。随着脊柱外科微创技术的发展，PTED逐步在临床开展起来［6］，由于其具有创伤性小、恢复速度快、疗效佳和并发症少等优点逐渐受脊柱外科医生的亲睐。笔者认为，PTED的作用是围绕椎间盘内和椎管内减压以及炎性物质的清除这两方面来进行。目前临床上最常用的两种经皮椎间孔镜技术为YEUNG等［7］提出的YESS经皮椎间孔镜技术（Yeung endoscopic spine system）和HOOGLAND等［8］提出的TESSYS经皮椎间孔镜技术（transforminal endoscopic spine system）。YESS技术为椎间盘内操作，起到间接减压的作用，而TESSYS技术为椎间盘外操作，起到直接减压的作用。本组病例均采用TESSYS技术进行操作，其工作通道直接到达突出椎间盘位置，摘除突出髓核，起到直接切除椎管内突出部位的作用，其作用靶点明确，真正的达到了神经根的直接减压。患者术后疼痛明显缓解，功能得到较好恢复，归纳为以下几个方面：①通过腰椎正侧位片、腰椎CT、腰椎MRI检查及其仔细的体格检查明确责任椎间盘，术前通过椎间盘造影确定破裂的纤维环位置，退变髄核经过亚甲蓝染色后表现为蓝色，能够让术者在内窥镜下十分清晰地辨别出来，方便术者发现与切除，直接解除突出间盘对神经根的压迫；②通过射频针的使用可以使受损的纤维环皱缩成形、修复，可做到减少术中出血，减少术后椎管内瘢痕及神经根粘连发生，通过射频的处理可以使椎间盘去神经化，缓解疼痛；③术中始终维持生理盐水的灌注冲洗，能够清理掉病变椎间盘周围的各种炎性介质，同时可以阻止热处理形成的任何副产物聚积，缓解术后疼痛，并可降低术后感染发生率。PTED无需咬除或仅咬除极少量的脊柱骨质，对椎旁肌肉、软组织造成破坏较小，减压时也只打开小面积黄韧带，极大地保留了脊柱后柱的完整性，避免因手术导致椎体稳定性下降及远期脊柱不稳、继发残存腰腿痛等并发症发生率明显降低，同时也不会对二次后路手术造成影响。而传统椎板开窗减压髓核摘除术，需切除部分椎板及黄韧带，破坏了一部分脊柱后柱稳定性，其剥除椎旁肌肉所遗留的出血和粘连等创伤并发症可导致患者长期腰痛。有研究表明PTED治疗椎间盘突出术后血清炎性细胞因子明显小于开放手术组，说明PTED对机体的创伤反应更小，损伤更轻［9］，同时传统椎板开窗减压术术后患者卧床时间长于PTED治疗组。PTED治疗组患者术后1个月及末次随访VAS评分均低于传统开窗组，笔者认为可能是PTED治疗对腰椎后方结构破坏较少，术后残留症状少。

PTED治疗腰椎间盘突出症对手术熟练度有很高要求，不能随意损伤椎管内的组织。不仅对手术医生有一定的经验要求，而且术者要有熟练的腰椎侧后路穿刺技术，更要有良好的镜下操作和手眼配合技术。通过文献及自己手术总结有以下经验：①手术部位的准确穿刺是确保手术疗效的前提，穿刺前通过影像学检查明确穿刺部位及椎间盘突出方向，术中C臂引导下需穿刺致突出靶点才能确保手术疗效；②在建立工作通道时尽量选择软扩，如关节突增生、内聚，椎间孔狭窄，需切除一些关节突，且磨钻的使用也由小到大，逐渐扩大椎间孔；③关于术中出血问题：镜下视野清晰，才能准确操作。术中出血多时需增加冲洗压力，术中可控制性降压，使用射频针充分止血［10］。目前本研究PTED治疗组手术时间长于传统开窗组，相信今后随着手术熟练程度的增加，PTED治疗组手术时间将会明显减少。对于腰5骶1椎间盘突出症伴高髂嵴患者的微创手术，椎板间入路经皮内镜术是较好的选择［11］。

综上所述，随着手术微创理念的深入，PTED将会在临床上广泛使用。PTED具有手术创伤小，术中出血少，对腰椎后方结构破坏小，术中能直接到达突出椎间盘位置，摘除病变髓核，直接解除神经根周围的压迫，术后恢复快等优势，同时，能够达到与传统术式相似的疗效，可作为今后治疗腰椎间盘突出症的一种较理想的手术方式。

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（曾文军编辑）

Efficacy of two surgical treatment of lumbar disc herniation：percutaneous transfouraminal endoscope discectomy（PTED）and fenestration discectomy*

Wei-guo Ding，Wei-xing Xu，Di Lu，Hong-pu Song，Xin-wei Xu
（Department of Orthopaedics，Tongde Hospital，Hangzhou，Zhejiang 310012，China）

Abstract：Objective To evaluate the short-term efficacy of two surgical treatment of lumbar disc herniation：percutaneous transfouraminal endoscope discectomy（PTED）and fenestration discectomy，which were no effect by conservative treatment. Methods Rospectively analyzed 30 cases with two surgical treatment，16 cases in PTED group，the other 14 cases in fenestration discectomy. Record the data of two groups，including gender，age，disease duration，segmental lesions，operation time，amount of bleeding，ambulation time，et al. Two groups of patients were assessed with VAS and ODI for four times，before surgery，1 week after surgery，1 month after surgery，more than 6 months after surgery. The surgery efficacy of two groups can be judge with the low back pain surgery scoring criteria which is formulated by Chinese Academy of Orthopaedic spine group. The above results all be statistically analyzed. Results All patients were followed up，the average follow-up time was 28.4 months. These differences were statistically significant in the operation time，amount of bleeding，ambulation time between two groups（P＜0.05）. The score of VAS and ODI after surgery was no differences between the two groups，and had no statistically significant（P＞book=44,ebook=490.05）. The Excellent rate of PTED group is 87.50%，with 71.42%to fenestration group，but it was no statistically significant（P＞0.05）. Conclusion Combined with the advantages of traditional surgical and percutaneous techniques，PTED achieves the minimally invasive of traditional surgery，which can directly reach the herniated disc position，remove the diseased nucleus pulposus. And directly release the compression of Spinal canal. PTED could not only reduce surgical trauma，and receive the similar results as the traditional operation，which should be used as an effective treatment of lumbar disc herniation.

Keywords：lumbar disc herniation；transforaminal endoscope；discectomy；minimally invasive

中图分类号：R681.53

文献标识码：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.011

文章编号：1007-1989（2016）04-0043-06

收稿日期：2015-07-23

*基金项目：浙江省医药卫生科技计划项目（No：2016KYA056）