腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术中残留卵巢不同处理方法对卵巢功能的影响

徐　波

(重庆市南川区人民医院妇儿分院，重庆 408400)



腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术中残留卵巢不同处理方法对卵巢功能的影响

徐波

(重庆市南川区人民医院妇儿分院，重庆 408400)

[摘要]目的探讨腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术中对残留卵巢创面的不同处理方式对患者术后卵巢功能的影响。方法将卵巢良性肿瘤患者88例随机平均分为2组，对照组在腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术中选择双极电凝的创面处理方式，观察组选择缝合方式，测定2组手术前后雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)以及窦卵泡数(AFC)。结果术后3个月对照组E2、AFC均相比手术前明显提高(P均<0.05)，FSH、LH均相比手术前明显降低(P均<0.05)，而观察组术后各项指标无明显改变(P均>0.05)。结论腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术中选择创面缝合的方式处理残留卵巢，能够有效保护残留卵巢的功能，比双极电凝更有效也更安全。

[关键词]腹腔镜卵巢肿瘤剥除术；残留卵巢处理；卵巢功能；创面缝合；双极电凝

卵巢肿瘤是妇科肿瘤中较为常见的一种，而发病率也呈现逐年上升的趋势，其中良性肿瘤所占的比例为20%～30%，在年轻女性特别是未生育的女性中发病率较高[1]。卵巢是女性代谢以及生殖系统中十分重要的器官，能够有效调节体内的代谢以及神经系统的内分泌状况，卵巢肿瘤会伤害正常的卵巢组织，还可以导致卵巢功能减弱甚至退化。以往的治疗方法大多选择开腹手术，而随着妇科腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜卵巢良性肿瘤剔除术已经逐渐取代开腹手术，成为育龄妇女卵巢良性肿瘤的主要手术方式[2]。而在腹腔镜手术中，选择哪种创面处理方式能够保持对卵巢功能的最少影响，还没有得到统一的结论[3]。本文通过腹腔镜卵巢良性肿瘤剔除术中不同卵巢创面处理方式的研究，探究能够最大程度保留卵巢功能的止血方式。

1临床资料

1.1一般资料选取2013年3月—2014年12月我院收治的卵巢肿瘤患者88例，均为单侧卵巢良性肿瘤，入院后行B型超声以血清癌坯抗原、甲胎蛋白等肿瘤学指标等检查确诊，排除卵巢恶性肿瘤，患者既往月经均为规则，手术前6个月内没有使用性激素史，不存在卵巢手术史，排除其他严重合并症的患者，排除存在腹腔镜手术禁忌证的患者，患者及家属均签署知情同意书。以随机数字表法将患者随机分为2组：观察组44例，年龄21～47(26.8±4.9)岁，卵巢肿瘤直径4.6～8.5(5.9±1.2)cm。对照组44例，年龄22～46(26.7±4.5)岁，卵巢肿瘤直径4.3～8.8(5.7±1.1)cm。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组均在入院后完成相关的辅助检查，排除腹腔镜手术禁忌证，择期手术方式选择腹腔镜卵巢肿瘤剥除术。患者麻醉方式均选择气管插管静脉全身麻醉，在麻醉成功之后体位选择为膀胱截石位，行常规消毒铺巾，在脐轮下缘穿刺并建立气腹，气腹介质选择为二氧化碳，气腹压力设定为12.0～15.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在穿刺套管内穿入10 mm直径的穿刺套管。在腹腔镜下探查并确定卵巢肿瘤的具体位置以及性状大小。在距离卵巢门较远的位置，选择血管较少、囊壁较薄的区域，以剪刀剪开一个切口，以组织钳将肿瘤钝性剥除，将瘤体完整剥除。如果患者肿瘤体积较大，则在套管中置入吸引器，插进瘤体中，将部分囊肿内液体吸出后再完成肿瘤剥除。将患者卵巢肿瘤剥除组织行快速冰冻切片，并送病理检验确定病理类型。观察组患者对卵巢剥除的创面处理中选择缝合止血方法，在腹腔镜下以8字线缝合创面止血。对照组患者选择双极电凝止血方式，电凝功率设定为30～40 W，在出血部位以点状方式电凝，单独点电凝时间持续0.5～1.0 s，避免在卵巢门的位置进行电凝操作，同时避免同一位置的反复电凝操作。

1.3观察指标所有患者均在手术前、术后3个月的月经周期第3天清晨抽取空腹外周静脉血，选择化学发光法测定促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)，同时以经阴道彩色多普勒超声检查的方式检测卵泡数量(AFC)。

2结果

2.12组手术前后性激素水平比较2组术前血清FSH、E2、LH水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，术后3个月对照组FSH、LH水平相比手术前均明显提高(P均<0.05)，E2相比手术前明显降低(P<0.05)，观察组改变不显著(P均>0.05)。见表1。

表1　2组手术前后性激素水平比较

2.22组手术前后窦卵泡数比较2组术前窦卵泡数比较差异无统计学意义(P>0.05)，对照组术后窦卵泡数相比术前明显减少(P<0.05)，观察组无明显变化(P>0.05)。见表2。

表2　2组手术前后窦卵泡数比较±s，个)

3讨论

卵巢是女性机体生理功能调节的重要器官，而在育龄期的女性卵巢功能周期会发生改变，容易导致卵巢疾病的发生。而卵巢良性肿瘤是卵巢疾病中较为常见的一种，肿瘤的生长大多较为缓慢，在疾病早期不存在明显的症状，在肿瘤逐渐增大之后可能出现腹部卵巢位置包块，同时出现下腹坠涨、下腹不适、大便不畅、尿频尿急、静脉曲张、胸闷气短、腿部肿胀等由于肿瘤的压迫或牵拉所引发的临床症状。而在肿瘤发生感染、破裂以及蒂扭转，可能会导致急性腹痛症状的发生。如果没有及时处理，良性肿瘤持续生长则存在恶性病变的可能，所以在发现卵巢肿瘤之后不论肿瘤的大小均应该及早手术治疗，同时在手术过程中行冰冻切片检查，确定手术范围，而无法明确诊断盆腔肿块以及保守治疗效果不佳的患者，需要尽早进行开腹或腹腔镜探查[4]。卵巢肿瘤的传统治疗方案是开腹切除手术，而开腹手术所带来的创伤较大，术源性创伤也较多，在开腹与关腹操作中出血量较大、体内组织暴露时间较长，而术中对残留卵巢的处理方式不合理，也可能导致患者发生术后盆腔粘连、卵巢储备功能受损甚至导致卵巢早衰，会对患者的身心健康造成较为严重的影响[5]。在妇科腹腔镜技术出现之后，腹腔镜卵巢手术的微创、术后恢复较快等优点得到了广泛的认可，而在腹腔镜下具有更为清晰的术野，能够更清楚地观察盆腔中较小的病灶，这些优势使得腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术已经逐渐成为育龄期妇女卵巢肿瘤的最佳手术方式[6]。而卵巢是对女性生殖系统有重要作用的内分泌器官，卵巢的储备功能与女性生育能力有直接的关系。所以在腹腔镜卵巢肿瘤剥除术中选择何种残留卵巢的处理方式，能够有效减少手术对卵巢带来的损伤以及对卵巢功能的不良影响，是提高患者术后生存质量、保证卵巢肿瘤患者身体与心理健康的重要课题。而在术中残留卵巢创面的处理方式选择上并没有统一的结论，创面止血方式的选择一般有电凝止血与缝合止血2种。

很多临床研究证实腹腔镜下缝合止血方式能够较好地保存残留卵巢的皮质卵泡，能够保护卵巢的功能，减少手术导致的卵巢早衰[7-8]。而腹腔镜下缝合卵巢创面相比子宫以及阴道创面的缝合难度更高。由于卵巢所在的位置与子宫以及阴道有所区别，解剖位置相对游离，位置难以固定，在卵巢内侧的固有韧带与外侧的骨盆漏斗韧带的作用下在子宫与盆腔壁之间悬挂固定，所以在手术缝合的操作中需要尽量将卵巢组织固定，完成兜底缝合的操作，同时还需要避免对存在丰富血管的卵巢门部位的损伤，才可能取得良好的止血效果[9]。而除难度较大的缺点之外，腹腔镜下缝合的方式操作较为复杂，术中需要打结、缝合等操作会延长手术时间，增加术中的出血量。同时相对复杂的操作对医师的技术熟练度要求也较高，而经过临床研究的统计发现，腹腔镜下缝合止血方式的操作时间以及术中出血量存在明显的差异[10]。所以，在临床治疗过程中大多数医师均确定缝合止血是腹腔镜卵巢肿瘤剥除术中卵巢保护的最佳处理方法。高频电凝根据电流输出方式的不同可以分为单极电凝与双极电凝2种，有临床研究证明单极电凝方式的深入程度较大，能够达到皮下组织的5～10 mm，可能对卵巢的卵泡造成伤害，导致卵巢功能的下降，严重者还可能引发术源性去势，而电凝热量的扩散还可能引发热源性损伤，导致周围脏器(包括膀胱、输尿管、肠道等)的损伤[11]。所以直接电凝的方式处理腹腔镜下残留卵巢创面的安全性较低。而双极电凝方式中的电流只经过在电凝钳夹之间的组织部分，能够较为安全地处理直径为2～3 mm的血管，但双极电凝的方式也存在没有智能反馈传感的功能，无法确定组织凝固的具体程度，在持续能量输出的过程中也可能导致目标组织的局部结痂焦化甚至碳化，也可能发生组织凝固程度不均匀的现象。而如果电凝程度不够完全，则有可能创面止血的效果无法实现，同时多次盲目电凝的方式会加重对卵巢组织的损伤。大多数临床研究证明，双极电凝具有相比单极电凝更高的可靠性与安全性， 而点状电凝的方式也能够避免双极电凝过程中钳夹组织的过度伤害，进一步减少对卵巢功能的损伤。本研究选择双极电凝作为对照研究的卵巢残余部分止血方式，与腹腔镜下创面缝合方式进行对照研究，探讨2种主流止血方式对患者卵巢储备功能的影响。

卵巢的储备功能是指妇女卵巢组织中卵泡的数量与质量，能够直接反映女性的生育能力。如果卵母细胞的质量不断下降，而卵巢将逐渐减少卵子的产生；如果卵巢储备能力持续下降，表明卵巢功能会逐渐衰弱。所以，判定女性卵巢是否受到损伤并逐渐衰竭，需要对卵巢的储备功能进行密切观察。大多数临床研究证明，E2、LH、FSH等指标能够作为卵巢储备功能评价的有效指标[12]。女性卵巢功能逐渐下降，则LH与FSH会逐渐上升，而E2会保持下降的趋势。患者卵巢受损以及功能性下降之后，主要的临床特征为月经逐渐减少，通常情况下患者月经减少到卵巢功能衰竭会持续6个月～6年的时间。而雌二醇是女性卵巢成熟滤泡分泌的雌性激素，能够有效调节女性的生殖系统，确保并促进第二性征的健康状态。而黄体生成素与促卵泡激素则能够协同作用，促进女性排卵，在形成黄体之后刺激孕激素的分泌，对排卵进行有效预测。本研究中，通过对腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术中残留卵巢创面缝合以及双极电凝2种方式的卵巢功能分析，寻找更加有效合理的卵巢创面止血方式。结果发现，腹腔镜下双极电凝止血处理后3个月，患者E2会明显降低，而FSH与LH会明显升高，而腹腔镜下缝合止血后患者FSH、LH、E2无明显改变，表明缝合止血方式能够有效保持卵巢相关的性激素水平，减少卵巢的损伤以及功能性影响。在窦卵泡数的统计中，缝合止血患者术后3个月AFC数量也存在一定下降，但电凝止血患者的AFC下降较为明显，也证明缝合止血方式能够更好地保留患者残留卵巢的功能，避免对卵巢的过度损害。

综上所述，在腹腔镜卵巢良性肿瘤剔除术中选择缝合止血方式处理残留卵巢，能够尽可能保留卵巢的功能，减少手术对卵巢的影响，是卵巢良性肿瘤腹腔镜手术中创面处理的首选方式。

[参考文献]

[1]古丽加娜,昆多孜. 腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术对卵巢功能的影响[J]. 中国医药,2011,6(7):841-842

[2]陈梦香,王春兰. 腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥出术对卵巢储备功能的影响研究[J]. 中国妇幼保健,2010,25(10):1421-1423

[3]黎明鸾,金松,欧曼颖,等. 腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术中电凝、缝合止血患者术后卵巢功能比较[J]. 山东医药,2010,50(6):46-47

[4]陈新艳,水旭娟,陈育梅，等. 多角度评价腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术术后卵巢功能的变化[J]. 温州医学院学报,2013,43(4):237-240

[5]刘丽学,杨晓葵. 腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术不同止血方法对患者卵巢功能恢复的影响[J]. 西部医学,2014,26(5):553-555

[6]张静,李凤文. 4种止血方式在腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术后对卵巢功能的影响分析[J]. 河北医科大学学报,2014,14(6):645-649

[7]尹龙燕,任丽华,崔嗣庚，等. 腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术中不同止血法的术后卵巢功能比较[J]. 中国现代医生,2014,52(34):11-13

[8]凌琳. 腹腔镜卵巢肿瘤剥除术中不同的电凝止血方法对近期卵巢功能的影响[D]. 合肥：安徽医科大学,2014

[9]李昌英，王颖欣，王景成，等. 临床手术病理因素与上皮性卵巢癌预后因素分析[J]. 现代中西医结合杂志,2014,23(15):1639-1640

[10] 钟艺华,王小丽. 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术不同止血方式对残留卵巢功能的影响[J]. 四川医学,2014,35(2):211-213

[11] 吴新容,杨泽妹. 腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术对卵巢功能近期的影响[J]. 中国老年学杂志,2012,32(23):5288-5289

[12] 吴淑卿,王丽蔓,杨梅珊，等. 腹腔镜卵巢瘤剥除术中三种止血方式对卵巢功能的影响[J]. 中国实用医药,2014,22(29):44-46

[收稿日期]2015-06-23

[中图分类号]R711.75

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)11-1205-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.021