UAE治疗症状性肌壁间子宫肌瘤的临床观察

黄哲

【摘要】 目的：探討症状性肌壁间子宫肌瘤经子宫动脉栓塞术治疗的临床效果及安全性。方法：选取本院2013年8月-2015年10月收治的症状性肌壁间子宫肌瘤患者45例，均经皮穿刺右侧股动脉，插入导管后使用博来霉素碘化油乳剂进行双侧子宫动脉栓塞。收集患者术前和术后第3、6个月的FSH、LH、E2、血红蛋白水平与肌瘤体积等数据，进行对比分析。结果：45例患者均成功行双侧子宫动脉栓塞术。31例患者术后有短暂低热，23例患者出现不同程度恶心、呕吐等消化道症状，19例患者出现下腹坠胀、腰骶酸痛症状，对症治疗后均缓解。术后第3个月，患者FSH较术前升高，LH与E2均较术前降低，而血红蛋白和肌瘤体积均较术前有所改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后第6个月，患者FSH、LH与E2恢复至术前水平，血红蛋白和肌瘤体积较术后第3个月持续改善（P<0.05）。结论：症状性肌壁间子宫肌瘤经子宫动脉栓塞术治疗后，虽在短期内会影响卵巢功能，但能够显著缩小肌瘤体积，改善贫血，且无严重并发症，疗效值得临床肯定。

【关键词】 肌壁间子宫肌瘤； 子宫动脉栓塞术； 卵巢功能； 安全性

Clinical Observation of UAE in Treatment of Symptomatic Uterine Fibroids/HUANG Zhe.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：009-013

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of uterine artery embolization（UAE） in the treatment of symptomatic uterine fibroids.Method：45 cases of symptomatic uterine fibroids in our hospital from August 2013 to October 2015 were selected，percutaneous puncture right femoral artery，used bleomycin iodized oil emulsion for bilateral uterine artery embolization after inserted the catheter.The data of FSH，LH，E2，hemoglobin level and myoma volume were collected before and after 3，6 months of operation，and the data were compared and analyzed.Result：45 patients underwent bilateral uterine artery embolization successfully.31 patients had transient low fever，23 cases with varying degrees of nausea，vomiting and other gastrointestinal symptoms，19 cases with abdominal distension，waist and sacral pain symptoms，all symptoms were relieved after specific treatment.At third months after operation，the patients FSH was higher than that before operation，and LH and E2 were decreased，and hemoglobin and myoma volume were improved，the differences were statistically significant（P<0.05）.At the sixth months after surgery，patients with FSH，LH and E2 recovered to preoperative levels，whereas hemoglobin and myoma volume continued to improve after the third months （P<0.05）.Conclusion：Symptomatic uterine fibroids uterine artery use embolization treatment，although will affect ovarian function in the short term，but it can significantly reduce the size of the myoma，relieve anemia，and no serious complications，curative effect is worthy of clinical affirmation.

【Key words】 Leiomyoma of the muscle； Uterine artery embolization； Ovarian function； Safety

First-authors address：Chaozhou Peoples Hospital，Chaozhou 521000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.003

子宫肌瘤作为育龄期女性最常见的良性肿瘤之一，以经期延长、月经过多和贫血为主要临床表现[1]。与传统子宫切除术、肌瘤剔除术或内分泌治疗相比，子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）创伤小、恢复快、效果确切、并发症少，但国内学者对于其对卵巢功能影响尚无定论[2]。本研究选取本院2013年8月-2015年10月收治的症状性肌壁间子宫肌瘤患者45例，探讨症状性肌壁间子宫肌瘤经子宫动脉栓塞术治疗的临床疗效及安全性和对卵巢功能的影响，效果令人满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年8月-2015年10月收治的症状性肌壁间子宫肌瘤患者45例，年龄22～46岁，平均（35.8±9.5）岁。纳入标准：（1）经妇科检查，符合症状性肌壁间子宫肌瘤诊断者；（2）经B超、CT、MRI等影像学检查确诊者；（3）心电图、肝肾功能、胸片检查无异常者；（4）签署知情同意书者。排除标准：（1）自愿行UAE治疗的绝经前肌壁间子宫肌瘤者；（2）子宫腺肌瘤、子宫肉瘤和子宫肌瘤恶变者；（3）肌瘤数目>3个。45例患者均有贫血和月经过多的临床症状，此外6例患者出现压迫症状，诸如尿频等。行妇科检查示，子宫大小为6～12孕周，平均（8.2±2.7）孕周；35例为单发性肌瘤，10例为多发性肌瘤；肌瘤直径

4.2～8.6 cm，平均（5.4±2.2）cm；血红蛋白51.8～103.5 g/L，平均（76.4±29.4）g/L。

1.2 治疗方法 所有患者均行静脉碘过敏试验，并在局部麻醉后，取右侧股动脉行Seldinger法穿刺，置入F5动脉鞘。将F4或F5 Cobra导管沿导丝引导依次送入两侧动脉鞘，使用碘海醇进行动脉造影，显示双侧子宫动脉，确认其开口与走行。将导管或F3微导管在泥鳅导丝引导下避开子宫动脉输尿管支与膀胱支，注入造影剂，观察子宫肌瘤的血供和子宫动脉分支情况。在透视下先注入抗生素以防感染，随后注入博来霉素+碘化油乳剂进行栓塞，最后注入混有造影剂的明胶海绵颗粒（直径1～3 mm）或者聚乙烯醇PVA 510～710 μm栓塞子宫动脉。操作过程中应小心谨慎，观察栓塞剂反流情况。术后加压包扎穿刺点，右下肢制动8 h，患者卧床24 h，并给予抗感染、镇痛等对症治疗。同时密切观察右下肢的皮温、色泽和足背动脉搏动情况。

1.3 观察指标 对所有患者进行至少6个月的随访，术前和术后第3、6个月肌瘤体积使用彩色多普勒超声测定，FSH、LH、E2、血红蛋白水平则在月经第3天取静脉血测定。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术造影与栓塞情况 本研究45例患者均成功行双侧子宫动脉栓塞术。动脉造影结果显示，患者子宫动脉法迂曲、增粗、螺旋状改变，子宫肌瘤周围可见网篮状、抱球状血管网，且有染色排空延迟现象。经UAE治疗后实质染色消失。

2.2 术后并发症情况 31例患者术后有短暂低热，腋下温度37.5～38.3 ℃，经物理降温与抗感染对症治疗后，于2～5 d内恢复正常体温。有23例患者出现不同程度恶心、呕吐等消化道症状，对症治疗后于3 d内缓解。另有19例患者出现下腹坠胀、腰骶酸痛症状，大部分可自行缓解，仅有1例自觉疼痛难忍，给予药物镇痛，7 d内疼痛缓解。

2.3 治疗效果 所有患者均随访至少6个月。至随访第6个月，本研究患者均无潮热、多汗、闭经等症状。术后第3个月，患者FSH较术前升高，LH与E2均较术前降低，血红蛋白和肌瘤体积均较术前有所改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后第6个月，患者FSH、LH与E2水平与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），恢复至术前水平，而血红蛋白和肌瘤体积较术后第3个月持续改善，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

UAE最初作为子宫肌瘤外科手术的辅助手段，以减少患者术中出血为目的，于1991年第一次被使用[3-5]。由于其能够有效缩小子宫肌瘤体积而被逐渐推广。1995年，Ravina等首次报道使用UAE完全替代外科手术治疗子宫肌瘤的研究[6]，认为UAE不仅能减小手术创伤，保留患者子宫，而且能够有效减轻临床症状，减少术后并发症。其在临床上主要用于症状性子宫肌瘤，如经量过多、经期延长以及继发贫血，子宫不规则出血、痛经、周围脏器压迫继发尿频、便秘等，非手术治疗失败而又拒绝手术或者不适宜手术治疗的患者，且绝对禁忌证相对较少，如妊娠、泌尿生殖道感染、子宫恶性肿瘤、机体严重的免疫抑制、造影剂过敏等。严重的血管病变不利于术中微导管的插入，会增加手术的难度。相对禁忌证包括：近期促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）使用史、较大的黏膜下子宫肌瘤、外在性子宫内膜异位症、既往髂内动脉结扎史及妊娠需求等。

近年来，UAE因能保留女性生育功能更加受到青睐，在子宫肌瘤的治疗中甚至取代了部分外科手术[7-9]。其具体机制是通过阻断子宫肌瘤血供，达到使肌瘤变性、坏死的目的，最终使瘤体缩小甚至消失[10]。在操作过程中，血管造影可以清晰显示患者子宫动脉的不同变异情况和子宫肌瘤供血网，使用微导管选择性将肌瘤供血动脉进行栓塞，同时确保子宫完整性因侧支循环的建立而不受影响，不仅使子宫生理功能得以保留，而且避免了患者心理上的创伤[11]。文献[12]研究显示 ，子宫肌瘤患者经UAE治疗第3、6、12个月后，月经过多症状能分别减少47%、57%和61%，顯著优于传统子宫切除术或肌瘤切除术。而在本研究中，术后第6个月，患者血红蛋白明显升高，贫血症状改善，肌瘤体积缩小，可能与UAE术后黏膜下子宫肌瘤坏死、脱落有关[13]。

对于栓塞剂的选择，国外常用的栓塞剂有聚乙烯醇（PVA）、丙烯酸明胶微球（TAMG）以及近年来新上市的Embo-Sphere（三丙烯胶原包被微球）。三者在改善患者症状、术后并发症等方面差异均无统计学意义（P>0.05），只是倾向于认为TAMG的疗效较好。国内常用的栓塞剂有TAMG、PVA、明胶海绵、碘化油+平阳霉素、海藻酸钠微球、真丝线段、碘油+无水乙醇等。文献[14]对129例患者随访半年发现，PVA组和平阳霉素碘油乳剂+明胶海绵颗粒组肌瘤体积减小程度均较明胶海绵组明显（P<0.05），但此两组术后下腹坠痛出现率明显高于明胶海绵组和真丝线段组（P<0.05），四组的其他副反应及并发症比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

文献[12]研究显示，子宫肌瘤患者32%～40%存在子宫卵巢血管支吻合现象，3.9%的子宫肌瘤直接由卵巢动脉供血，而本研究中16例患者子宫卵巢血管支吻合，与其结果相符。因此，对于UAE治疗子宫肌瘤是否影响卵巢功能，一直是相关领域的研究热点，但仍无定论[15]。部分子宫肌瘤患者经UAE治疗后发生闭经，有学者认为给卵巢供血的子宫动脉卵巢支会受到UAE影响[16]。本研究中患者在术后3个月出现FSH上升、E2下降现象，提示UAE在短期内能通过影响卵巢血供而影响卵巢功能。但至术后6个月，两者水平恢复正常，与术前比较差异均无统计学意义（P>0.05），推测与卵巢血供侧支循环的建立有关。

UAE的主要副作用包括：（1）疼痛：事实上几乎所有患者术后均出现疼痛。目前认为是栓塞术后肌瘤及子宫组织缺血所致。疼痛主要以对症处理为主，可酌情选择口服、肌注或静脉使用非留体类抗炎药、吗啡等止痛药。一般来说，术后使用自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）即可缓解疼痛问题。硬膜外麻醉虽然有效，但是会带来继发头痛及住院费用增加的问题。（2）栓塞后综合征 ：是最常见的术后副反应。多数患者于术后24 h内出现盆腔痛、恶心、呕吐、发热、乏力、肌痛、白细胞增多等，一般在一周内可以逐渐缓解[17]。（3）阴道排出物 ：少部分患者术后两周内会出现持续阴道血性物质排出，极少数可能会持续数月[18]。（4）黏膜下肌瘤从阴道排出 ：UAE术后黏膜下肌瘤可能发生肌瘤坏死、缩小，坏死组织从阴道排出，发生率为3%～5%，多发生于术后3个月左右。一个临床研究分析发现，体积小于66 mL的黏膜下肌瘤易于发生此类情况[19]。文献[20]研究显示，41例单发直径3.0～9.5 cm黏膜下肌瘤患者术后共19例阴道排出肌瘤（自然排出6例，钳夹协助13例）。肌瘤坏死后出现宫腔感染是需要引起重视的问题，通常由于坏死肌瘤未完全排出所致。UAE术前应排除或对感染进行治疗，术中、术后可预防性使用抗生素。一旦有感染发生，应尽量钳出坏死肌瘤，应用抗生素治疗，必要时宫腔内冲洗和引流[21]。此外，UAE术后妊娠的安全性目前也还没有定论，所以到目前为止，有生育要求的患者作为UAE的相对禁忌证人群[22]。文献[23]报告，术后妊娠的不良结局率增加，如流产、早产、胎盘问题和胎位不正等。但其中一些是可以解释的，比如高龄孕妇行UAE术的患者不孕率本身就较普通人群高等。关于UAE术后子宫内膜的改变，文献[24]研究显示，对术后3～9个月的共127例患者行宫腔镜检查，仅有40.2%的患者内膜外观正常，最常见的内膜改变有坏死占40.9%、腔内肌瘤突出占35.4%、局部点状变黄占22.1%、宫腔粘连占10.2%以及肌壁间肌瘤坏死后与宫腔相通占6.3%。组织病理学检查发现子宫内膜呈正常的生长周期（卵泡期、分泌期及增殖期）变化者占83.5%。这可能提示了术后宫腔形态、环境的改变可能会影响妊娠的结局。

而关于UAE对患者术后卵巢功能的影响，临床表现上与年龄呈正相关。年龄大于45岁者术后卵巢功能异常发生率可达8%，而低于该年龄者发生率仅1%～2%[25]。该并发症的发生考虑与栓塞剂沿血流进人卵巢动脉使卵巢部分坏死有关。所以为预防术后卵巢功能出现明显改变，在术前对患者的选择上可尽量避免年龄较大患者，建议这部分患者采用其他治疗方式[26]。对24例40岁以下的患者在UAE术后第3个月经周期的早卵泡期査血卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）及抗苗勒氏管激素（ami-Mullerian homone，AMH），未发现卵巢早衰征象。美国放射介人协会（the Society of Interventional Radiology，SIR）对3000例手术患者进行随访[27]，最终有1278例坚持随访3年，其中365例患者在术后3年时呈绝经状态（其中78.9%的患者年龄>45岁）。这365例患者中，334例在术后半年内还有月经来潮。目前尚缺少设计良好的试验对比肌瘤剔除术或者子宫切除术与UAE术后患者卵巢功能紊乱的情况[28]。文献[29]报道对177例患者的随访（UAE 88例，子宫切除术89例），术后24个月AMH水平在子宫切除组和UAE组均降低，后者更明显。文献[30]釆用随机对照试验，对121例（UAE 58例，子宫肌瘤剔除术63例）患者随访2年，UAE组的妊娠率低于手术组。文献[8]对1200例患者中有生育要求的108例进行随访8.5年，术后共56例妊娠，33例（58.9%）成功分娩，17例自然流产，3例自动放弃妊娠，2例死胎，1例异位妊娠。文献[31]研究报道，对1996-2010年40岁以下有生育要求的44例患者进行随访，发现其中22例共有28次妊娠：3次自然流产，3次早产，21次足月产，1例正在妊娠中。

综上所述，症状性肌壁间子宫肌瘤经子宫动脉栓塞术治疗后，虽在短期内会影响卵巢功能，但能够显著缩小肌瘤体积，改善贫血，且无严重并发症，近期疗效值得临床肯定，但远期疗效和安全性仍需进一步研究。

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（收稿日期：2016-12-29） （本文编辑：张爽）