腹腔镜卵巢移位对盆腔肿瘤放疗患者卵巢功能的保护作用

朱虹　高军　潘清莲

[摘要] 目的 探讨盆腔恶性肿瘤放疗前行腹腔镜卵巢移位术对患者卵巢功能的保护作用及意义。 方法 回顾性分析32例盆腔恶性肿瘤患者（中晚期宫颈鳞癌20例，直肠癌6例，阴道癌4例，外阴癌2例），放疗前行腹腔镜卵巢移位，分别于术前、放疗后6个月、12个月测定血清FSH、LH、E2水平，观察围绝经期症状出现情况。 结果 32例患者中，30例患者放疗后无明显的围绝经期症状，1例出现卵巢功能减退，1例卵巢功能衰竭；放疗后6个月、12个月的血清FSH、LH、E2水平与术前水平相比，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 年轻的盆腔恶性肿瘤患者放疗前行腹腔镜卵巢移位术，创伤小，并发症可控，可使卵巢功能得到一定的保护。

[关键词] 腹腔镜卵巢移位术；盆腔恶性肿瘤；放射治疗；卵巢功能

[中图分类号] R711.74；R730.55 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）08-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the protective effect on ovarian function and its significance of laparoscopic ovarian transposition in patients with pelvic malignancies radiotherapy. Methods A retrospective analysis of 32 cases with pelvic malignancies who underwent ovarian transposition before pelvic radiotherapy， （20 cases of advanced cervical squamous cancer， 6 cases of rectal cancer， 4 cases of vaginal cancer， 2 case of vulval cancer）， the levels of serum FSH， LH， E2 were detected in preoperative， 6 months and 12 months after radiotherapy， and investigate the menopausal symptoms. Results Thirty cases had no significant perimenopausal symptoms after radiotherapy in 32 cases， one case with declined ovarian function and one case with ovarian dysfunction. The levels of serum FSH， LH， E2 had no statistical difference between preoperative and 6 months， 12 months after radiotherapy （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic ovarian transposition before pelvic radiotherapy in young pelvic malignancies patients， have the advantage of small trauma， complications controllable， and ovarian function can be reserved in a certain extent.

[Key words] Laparoscopic ovarian transposition； Pelvic malignancies； Radiotherapy； Ovarian function

自1958年McCall等[1]首次报道卵巢移位术（ovarian transposition， OT）以来，该技术作为一种保留卵巢功能的有效手段，在早期宫颈癌术后可能接受放疗的患者中作用肯定，并得到广泛应用。随着恶性肿瘤的年轻化、晚期恶性肿瘤患者生存期的延长、人们对生活质量要求的提高以及现代微创技术的飞速发展，越来越多的晚期盆腔恶性肿瘤患者，在接受盆腔放疗前青睐于提前行腹腔镜下卵巢移位术（laparoscopic ovarian transposition， LOT）以保留卵巢功能。本文回顾性分析了32例不同类型的盆腔恶性肿瘤放疗前行LOT患者放疗后的卵巢功能状况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选择2010年7月～2013年7月在我院妇科及肿瘤科住院的32例盆腔恶性肿瘤患者，共32例，其中中晚期宫颈鳞癌20例（ⅡB期8例，ⅢA期4例，ⅢB期8例），外阴鳞癌术后腹股沟淋巴结转移2例，阴道癌4例（均为ⅡB期），局部晚期直肠癌6例；年龄23～40岁，平均33.5岁。

纳入标准[2]：①年龄<40岁，患者及家属要求保留卵巢并愿意承担相应风险；②术前影像学检查双侧卵巢均无病变，术中活检病理提示无肿瘤转移；③无卵巢癌家族史；④治疗前月经周期正常，无明显围绝经期症状；⑤无严重内科合并症，患者各项生命指征平稳，无手术禁忌证，能耐受腹腔镜手术；⑥能按计划完成放化疗；⑦依从性好，能按时随访。排除标准：不符合上述标准中的任一条的病例均排除。

1.2 治疗方法

1.2.1 LOT手术步骤 ①腹腔内充CO2气体，三孔法进腹腔；②楔形切除保留侧卵巢的小部分组织送术中冰冻病理检查，卵巢无肿瘤转移者行移位术。切断一侧卵巢固有韧带和输卵管系膜，沿卵巢血管走向游离卵巢动静脉12～14 cm，向结肠旁沟方向继续剪开后腹膜至髂前上嵴上4 cm水平，再将游离侧卵巢向外上方旋转固定于此处腹壁上，尽可能提高移位卵巢位置，查卵巢血管无扭转和成角，间断缝合腹膜，使卵巢裸露于腹腔内，卵巢固有韧带处银夹标记。同法处理对侧；③取出器械，缝合切口。

1.2.2 放化疗方法 所有患者均接受盆腔放疗，不同类型的肿瘤采用相应的放疗方案。宫颈癌：采用前后对穿盆腔外照射，盆腔野上界为腰4、5之间，剂量为6MV X线，45～50 Gy（1.8～2.0 Gy/次，分25次完成），30.6 Gy或40 Gy后中央挡铅，采用高剂量率后装治疗，5～7次，每次6～7 Gy；腔内照射当天停体外照射；所有患者均接受了4～6个周期的同步化疗[顺铂（30～40）mg/（m2·kg）]。外阴癌：1例外阴癌Ⅰ期行外阴单纯切除术后复发患者，双侧腹股沟浅深淋巴结转移，除给予常规双侧腹股沟放射野，6MV X线 40 Gy/4W，9 mev电子线20 Gy/2W，再行盆腔四野照射，40 Gy/4W。阴道癌：1例肿瘤位于阴道上1/3，盆腔外照射野同宫颈癌，剂量为6MV X线 45 Gy（1.8 Gy/次，分25次完成），30.6 Gy后中央挡铅，除盆腔外照射野外，增设腔内高剂量率后装治疗，总剂量为（30～40）Gy/（5～6）W。直肠癌：先给予FOLFOX6方案化疗。在化疗2周后，开始三维适形放疗，2.0～2.2 Gy/次，1次/d，总量为55～56 Gy。

1.2.3 卵巢内分泌功能检测方法 32例患者均于术前月经来潮第3～5天抽血，用免疫化学发光法测血清促卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，了解卵巢功能。手术后记录患者有无围绝经症状，如月经紊乱、潮热、阴道干燥、性生活困难等；放疗后第6、12个月抽血检测FSH、LH、E2水平了解卵巢功能，比较手术前及放疗后激素水平的变化；同时用彩超测定卵巢位置、大小、形态、血供情况及盆腔情况。卵巢功能正常是指患者无围绝经期症状、FSH 低于10 U/L；卵巢功能下降是指出现围绝经症状、FSH 值高于10 U/L者；卵巢功能丧失是指出现围绝经症状、FSH 高于40 U/L者[3]。

1.3 统计学处理

采用SSPS 17.0软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示；多组间比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），进一步两两比较采用LSD-t法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

32例患者腹腔镜下卵巢移位术均获得成功，无术中并发症出现，放疗定位时X线下确定将卵巢移位在髂棘上4～6 cm 处。手术后随访时间为13～49个月，中位随访时间为26个月。随访期内有4例患者出现不同程度的月经失调，表现为月经周期不规则及经期延长，但于放疗后6个月左右均恢复正常周期。彩超检查16例患者的卵巢形态与血供均正常，无卵巢囊肿出现。放疗后三组FSH、LH、E2值比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。其中30例患者放疗后无明显的围绝经期症状，1例晚期宫颈癌患者卵巢功能明显减退，1例局部晚期直肠癌患者出现卵巢功能衰竭。

3 讨论

随着放化疗技术的完善，越来越多晚期恶性肿瘤患者可获得更长的生存期。在盆腔恶性肿瘤中，有很多患者诊断时处于绝经期前，且有相当一部分为年轻的性活跃期患者。此部分患者除要求生命的存续外，对性生活满意度等生活质量的要求也较高。卵巢位于盆腔深部，盆腔放疗野内，而放疗引起的卵巢功能不可逆性衰竭可严重影响患者的生活质量，造成骨质疏松、心血管疾病发生率提高、性生活困难等，因此保留卵巢的内分泌功能显得尤为重要。

国内外的肿瘤及内分泌学者在盆腔恶性肿瘤治疗过程中，在保留患者卵巢功能方面进行了大量的研究及尝试。McCall等[1]在1958年就首次报道了在宫颈癌根治术同时行卵巢移位可保留部分患者卵巢功能。此后随着微创技术的发展，腹腔镜逐步应用于恶性肿瘤的治疗，腹腔镜下卵巢移位术随之应运而生。有学者在腹腔镜下将宫颈癌患者的卵巢移位于脐上3～4 cm（即所谓的高位卵巢移位术），术中、术后均未发现明显的并发症[4]。腹腔镜手术已被证实安全、有效，且伤口愈合快，术后即可开始放疗。因此，对于年轻的晚期宫颈癌患者，因失去手术机会而行根治性放化疗者，在放疗前可行腹腔镜将卵巢移位，待切口愈合后即行盆腔放疗，既能达到治疗肿瘤的目的，又有利于提高患者后续的生活质量[2，4]。

卵巢移位的原理在于避开盆腔照射野、降低卵巢的放射剂量从而达到保留卵巢功能的目的。卵巢移位的病例大多数为位于盆腔的恶性肿瘤，而对非盆腔来源的恶性肿瘤如需行盆腔放疗者也可施行卵巢移位术，本文观察的病例中就包含了4种不同种类型的盆腔恶性肿瘤。卵巢功能的保留取决于以下因素：患者的年龄；卵巢受放射性照射剂量；术后化疗的影响[4，5]。单次剂量8 Gy或分次剂量总量15 Gy可造成卵巢功能永久性丧失，1.5 Gy被认为不影响卵巢功能，介于1.5～8 Gy之间造成卵巢功能衰竭的风险则取决于患者的年龄[6]。

以往的研究中，卵巢移位对卵巢功能的保留率报道不一，大量的临床报道显示，早期宫颈癌根治术中卵巢移位加术后放疗后卵巢功能保留率约17%～86%[3 ，7-9]，而对于晚期宫颈癌患者，赵倩等[10]报道30例中晚期宫颈癌患者放疗后12个月研究组16例出现卵巢功能减退，提示卵巢移位后行放疗卵巢功能仍不同程度的受到损伤。本研究中大部分病例为中晚期宫颈癌患者，接受了足量盆腔外照射+腔内照射+同步顺铂化疗，患者放疗后6、12个月测定FSH、LH、E2水平较术前比无显著性差异，提示放疗前行卵巢移位术可使卵巢远离放射部位，使卵巢功能得到保护。但放疗后FSH、LH测定值仍高于术前，E2值稍低于术前水平，提示放疗对移位的卵巢功能还是有一定损伤，可能原因为移位卵巢位于照射上界边缘，实际放疗过程中受散射剂量的影响，且同步放化疗在一定程度上加重了对卵巢功能的损害作用。本研究中，1例38岁ⅢB期宫颈癌患者在放疗后12个月出现月经稀发、量少，测FSH 28.03 IU/L、E2 65.09 pmol/L，提示为卵巢早衰，证实了上述观点。

对于其他类型的盆腔恶性肿瘤国内报道极少，国外报道病例数量有限，Barahmeh等[11]报道了14例成人和儿童盆腔恶性肿瘤的卵巢功能保留情况（其中成人晚期宫颈癌4例，直肠癌4例，髓母细胞瘤3例，室管膜瘤、滑膜肉瘤及横纹肌肉瘤各1例，儿童髓母细胞瘤4例），中位随访42个月，除1例局部晚期直肠癌因盆腔外照射剂量较大、同步5-FU周疗及仅行一侧卵巢移位出现卵巢功能衰竭外，13例成人及4例儿童随访FSH及E2水平均正常。Mahmoud M等[12]报道15例盆腔肿瘤患者（7例直肠癌、3例膀胱癌、5例宫颈癌），放疗后部分患者出现月经失调，至随访13个月，均恢复正常月经周期，FSH和LH、E2水平均在正常值范围。Al-Asari S等[13]将3例直肠癌患者放疗前腹腔镜卵巢移位，认为在避免放疗引起的卵巢损伤中，卵巢移位是有效和安全可行的，但需选择合适的病例。但以上研究因报道例数较少，均无法获得循证医学证据证明其安全性。本研究中1例31岁的局部晚期直肠癌患者（T3N1M0），原拟行新辅助放化疗后再行根治性手术，在放疗前接受腹腔镜卵巢移位（术中因卵巢与病灶粘连，卵巢渗血给予可吸收线缝合止血，仍行双侧卵巢移位至两侧结肠旁沟），后因根治术前评估新辅助放化疗疗效不佳，改继续行盆腔外照射总量55 Gy（2.2 Gy/次，共25次），同时接受FOLFOX6方案化疗，放疗期间即出现闭经，且一直未恢复，放疗后6个月查FSH升高，E2降低，放疗后12个月时查FSH 40.35 IU/L，E2 39.05 pmol/L，为绝经期值范围，考虑与盆腔外照射及卵巢受损有关。

对于晚期盆腔恶性肿瘤行腹腔镜卵巢移位术而言，另一诟病还在于该技术的一些特异性并发症（肿瘤卵巢转移、输卵管梗死、卵巢囊肿、卵巢炎症、慢性盆腔痛、卵巢残留综合征等）。有报道称，移位卵巢发生卵巢囊肿等其他良性疾病的发生率约为0～24%[14]，而发生肿瘤转移则极为少见[15]。本研究中各型肿瘤术后均未观察到上述并发症。因此，我们认为，对于年轻患者，保留卵巢并行移位手术是安全可行的。

由于本研究对象为晚期盆腔恶性患者，随访时间不长，病例数量有限，且为病例回顾性研究，缺乏横向比较，未进行相关的围绝经期评分，仅采用单纯性激素测定，无法判定对患者卵巢功能的长期影响，存在一定的局限性。但本研究也让我们乐观地看到腹腔镜卵巢移位术手术创伤小，并发症可控，不影响后续放疗时间，可有效地避免根治性放疗对卵巢功能的破坏，在一定程度上提高了患者的生活质量。

[参考文献]

[1] McCall ML，Keaty EC，Thompson JD. Conservation of ovarian tissue in the treatment of the carcinoma of the cervix with radical surgery[J]. Am J Obstet Gynecol，1958，75（3）：590-600.

[2] Farber LA，Ames JW，Rush S，et al. Laparoscopic ovarian transposition to preserve ovarian function before pelvic radiation and chemotherapy in a young patient with rectal cancer[J]. Med Gen Med，2005，7（1）：66.

[3] 林仲秋. 妇产科学[M]. 北京：高等教育出版社，2003：197-198.

[4] Huang KG，Lee CL，Tsai CS，et al. A new approach for laparoscopic ovarian transposition before pelvic irradiation[J].Gynecol Oncol，2007，105（1）：234-237.

[5] Morice P，Castaigne D，Haie-Meder C，et al. Laparoscopic ovarian transposition for pelvic malignancies：Indications and functional outcomes[J]. Fertil Steril，1998，70（5）：956-960.

[6] Wallace WH，Shalet SM，Hendry JH，et al. Ovarian failure following abdominal irradiation in childhood：The radiosensitivity of the human oocyte[J]. Br J Radiol，1989，62（743）： 995-998.

[7] Pahisa J，Martínez-Román S，Martínez-Zamora MA，et al. Laparoscopic ovarian transposition in patients with early cervical cancer[J]. Int J Gynecol Cancer，2008，18（3）：584-589.

[8] Al-Badawi IA，Al-Aker M，AlSubhi J，et al. Laparoscopic ovarian transposition before pelvic irradiation：A sauditertiary center experience[J]. Int J Gynecol Cancer，2010，20（6）：1082-1086.

[9] 王建六，张晓红，梁旭东，等. 子宫颈癌患者卵巢腹腔内移位术后卵巢功能的评价[J]. 中华妇产科杂志，2006，41（4）：229.

[10] 赵倩，边爱平，刘荣欣. 宫颈鳞癌患者放疗前行腹腔镜卵巢移位术30例临床效果分析[J]. 实用妇产科杂志，2012，28（2）：118-119.

[11] Barahmeh S，Al Masri M，Badran O，et al. Ovarian transposition before pelvic irradiation：Indications and functional outcome[J]. J Obstet Gynaecol Res，2013，39（11）：1533-1537.

[12] Mahmoud M，Abd H Elfol E. Fertility preservation after surgical transposition of the ovaries for pelvic tumors[J]. Chinese-German J Clin Oncol，2013，12（2）：83-85.

[13] Al-Asari S，Abduljabbar A. Laparoscopic ovarian transposition before pelvic radiation in rectal cancer patient：Safety and feasibility[J]. Annals of Surgical Innovation and Research， 2012，6（1）：9.

[14] Dursun P，Ayhan A，Yanik FB，et al. Ovarian transposition for the preservation of ovarian function in young patients with cervical carcinoma[J]. Eur J Gynaecol Oncol，2009，30（1）：13.

[15] Gubbala1 K，Laios A，Gallos I. Outcomes of ovarian transposition in gynaecological cancers：A systematic review and meta-analysis[J]. Journal of Ovarian Research，2014， 7（1）：69.

（收稿日期：2015-01-07）